Za téměř 33 let od spoluzaložení organizace Partners In Health se Dr. Paul Farmer vypracoval ze studenta medicíny, který pracoval na venkovské klinice na Haiti, na uznávaného lékaře infekčních chorob, profesora medicíny a vedoucího jedné z nejvlivnějších humanitárních organizací na světě. Během celého tohoto růstu jak pro něj, tak pro PIH platí, že se nikdy nepřestal setkávat s pacienty: tráví čas u jejich lůžek, radí jim s léčbou a dělá vše pro to, aby se opět uzdravili.
Při návštěvách nemocnic podporovaných PIH v 11 zemích světa Farmer provádí vizity, aby pomohl pečovat o nejnemocnější pacienty a vedl místní lékaře a studenty medicíny. Níže ho můžete doprovodit na vizitu ve vládní nemocnici Koidu ve východním okrese Kono v Sieře Leone a podívat se a poslechnout si, jak on a tým PIH poskytují bezprecedentní, život zachraňující zdravotní péči.
Poslechněte si:
Znovuzrozená nemocnice
Vládní nemocnice Koidu (KGH) podporovaná organizací PIH je hlavním zařízením v Kono, které poskytuje sekundární zdravotní péči – od císařských řezů a dalších nezbytných operací až po léčbu složitých onemocnění a stavů, jako je tuberkulóza (TBC) a srdeční selhání. Když tým PIH přijel na vrcholu epidemie eboly, na podzim roku 2014, byla nemocnice uzavřena kvůli ebole a několik ošetřovatelů právě na tuto nemoc zemřelo.
Od té doby, co PIH začala zlepšovat klinickou péči v nemocnici a zvyšovat kontakt s komunitou, navštěvuje zařízení více lidí než kdykoli předtím, což je vzhledem k extrémní chudobě a historické nedůvěře 500 000 obyvatel Kono k systému zdravotní péče významný úspěch. V loňském roce nemocnice přijala téměř 3 000 hospitalizovaných pacientů a poskytla více než 4 700 ambulantních návštěv.
Farmera vedla nemocnicí ke konzultacím nejtěžších případů personálu Dr. Marta Patiño Rodríguez, lékařská vedoucí KGH a její kolegyně z oboru infekčních chorob.
Život zachraňující třídění
Její první zastávkou bylo nově otevřené pohotovostní oddělení KGH pro dospělé, kam přišla 67letá Isatu* v dechové tísni a brzy upadla do bezvědomí. Pohotovostní tým jí podal kyslík, připojil ji na monitor srdečního tepu a zjistil její anamnézu: žije s městnavým srdečním selháním a došla jí dvoutýdenní zásoba léků, které dostala v nemocnici před třemi týdny.
Po boku Rodrígueze a dr. Chiyembekezo Kachimangou, vedoucím oddělení péče o neinfekční nemoci KGH a veteránem PIH z Malawi, Farmer zaúkoloval čtyři mladé lékaře a dvě zdravotní sestry na oddělení fyzickým vyšetřením Isatu a poblahopřál personálu k péči, kterou již poskytli. “Tohle je první pacient, kterého jsem viděl s novým třídicím systémem, a právě jí zachránili život,” podivil se.
Rychlé vyšetření odhalilo Isatuiny otoky nohou a zvětšenou slezinu, pravděpodobně následek opakovaných záchvatů malárie. Co je však důležitější, odhalilo trhliny přetrvávající v sierraleonském systému zdravotní péče – v tomto případě nedostatečnou pozornost věnovanou komunitní péči a doplňování jejích léků.
“To není vaše vina,” řekl doktor Farmer týmu o pacientčině stavu. “Je to strukturální problém.” Nejpotřebnější bylo silnější sledování doma, aby si Isatu mohla snáze doplňovat léky, navzdory překážkám, jako je chudoba, vzdálenost a nedostatek dopravy do zařízení.
Záhadný případ TBC
Následující návštěva byla u 22letého Fodaye* na mužském lůžkovém oddělení. Farmer si dělal poznámky, zatímco Rodríguez shrnoval případ: na základě fyzikálního vyšetření a ultrazvuku vykazoval Foday ztrátu chuti k jídlu, zánět v okolí plic a v kolenou a bolesti a nadýmání břicha. Lékaři ho testovali na tuberkulózu pomocí přístroje GeneXpert – nejmodernějšího možného diagnostického nástroje pro takový případ -, ale vyšetření sputa z plic bylo negativní.
Farmér měl přesto podezření na tuberkulózu, i když vyjmenoval řadu infekcí, zhoubných nádorů a zánětlivých onemocnění, které by také mohly být příčinou Fodayových příznaků. Vyzval personál, aby zkontroloval Fodayův počet bílých krvinek a provedl několik dalších laboratorních testů, než mu nasadí nějakou intenzivní léčbu.
“Kde jsou naše rwandské ultrazvukové superhvězdy?” zeptal se s úsměvem. Jeden z jeho bývalých rwandských studentů přistoupil s potřebným vybavením. “Tenhle chlapík je nejlepší,” řekl o doktoru Nyimanzim Valensovi.
“Hlavním problémem u pacientů, jako je tento, je zpoždění léčby tuberkulózy, ale nejsem si jistý, že má tuberkulózu,” dodal k ostatním, kteří s ním obcházeli. “Získáme jeho sociální anamnézu, projdeme jeho laboratorní testy a dáme to všechno dohromady.”
Farmer zamířil do laboratoře, kde on, Rodríguez, vedoucí laboratoře Musa Bangura a tým laborantů KGH zkoumají vzorky krve, moči, stolice, sputa a pleurální tekutiny od Fodaye.
audio element.Většina vzorků byla vyšetřena normálně, ale pohrudniční tekutina nikoli. Při pohledu do mikroskopu každý lékař viděl, že tekutina obklopující Fodayovy plíce má zvýšený počet bílých krvinek, což signalizuje infekci. Fodayův rentgenový snímek hrudníku nemoc v plicích neprokázal. Shodli se však na diagnóze mimoplicní tuberkulózy neboli tuberkulózy nacházející se mimo plíce, kterou je obtížné diagnostikovat i pomocí přístroje GeneXpert. Tým mohl Fodayovi nasadit léky na TBC.
“Chybějící atypické projevy TBC představují v této nemocnici a v této zemi velkou krizi,” poznamenal Farmer. “Přehnaná léčba této nemoci nebude za chvíli vaším problémem.”
Jídlo jako lék
Naproti tomu se k Farmerovi na mužské lůžkové oddělení vrátil další případ TBC. Padesátiletý Moussa* byl v kritickém stavu: žil s AIDS, TBC a chronickou úplavicí, nedávno měl horečku, průjem a ztrácel chuť k jídlu a trpěl nejtěžším syndromem chřadnutí v celé nemocnici. Přestože Rodríguez před několika týdny nasadil Moussovi antiretrovirovou terapii a léky proti TBC, jeho zdravotní stav se nezačal zlepšovat – což bylo znepokojivé znamení.
“Měli bychom mít nějakou odezvu,” řekl Farmer. To, že léčba nezabírá, by mohlo naznačovat několik možností: že pacient trpí další “oportunní infekcí”, že léky skutečně nebere nebo že má nějaké jiné závažné zdravotní potíže, například zhoubné onemocnění.
Obrátil se k týmu současných i budoucích lékařů KGH a Farmer jim připomněl: “Moussa je v pořádku: “Běžné věci jsou běžné. Jako klinický lékař se podíváte na rentgenové snímky a laboratorní údaje, podíváte se do karty a zeptáte se: “Co by mu mohlo být tak ohromujícího?”
Dalším krokem skupiny by bylo znovu prozkoumat Mousovy rentgenové snímky. Mezitím však Farmer zdůraznil, že je důležité co nejrychleji povzbudit jeho chuť k jídlu.
“Jaké jídlo byste si teď nejraději dal?” zeptal se Moussy, než se obrátil zpět k týmu lékařů a sester na oddělení. “Dal bych si rýži, fazole nebo polévku,” odpověděl Moussa tiše.
“Kdykoli před vámi pacient chřadne a je na terapii, je v nebezpečné situaci,” upozornil ho Farmer. Za normálních okolností by lékaři zavedli vyživovací sondu, ale Moussa byl stále schopen jíst sám. Vzhledem k tomu, řekl Farmer, “děláme všechno kromě porušování sierraleonských zákonů”, aby se Moussa cítil lépe.
Farmer požádal personál, aby s pacientem promluvil v jazyce krio, lingua franca, a zjistil, jaké je jeho oblíbené jídlo, a pak mu ho šel co nejrychleji najít, aby mu začal obnovovat chuť k jídlu.
Na rentgenovém oddělení tým vytáhl Mousův rentgenový snímek, který podle Farmera představoval “klasický miliární film” a ukazoval roztroušené opacity v každé plíci. “Je to stále příliš klasická prezentace tuberkulózy, než abychom měnili léčbu,” řekl. Bylo možné, že léky jen potřebovaly více času, aby začaly účinkovat.
Běžné věci jsou běžné. A v tomto případě bránilo Mussovu stavu ve zlepšení hladovění – odvěká překážka zdraví. Jídlo by se ukázalo stejně důležité jako všechny léky. Farmář doporučil upřednostnit krmení, kontroly léků a další antibiotikum. Pokud by se Moussa po třech týdnech nezačal cítit lépe, mohl by tým zvážit novou diagnózu nebo léčbu.
audio element.Farmer řekl, že Moussa mu připomíná pacienty, které vídal v Malawi, Rwandě a na Haiti, tedy v zemích, kde PIH poskytuje podporu dvakrát déle než v Sieře Leone, kde začala spolupracovat s vládou v roce 2014 v boji proti epidemii eboly. “V těchto zemích se už tolik nesetkáváme,” řekl, “díky antiretrovirotikům, potravinové podpoře a komunitním zdravotníkům.”
Poučení z Haiti
Farmerovou poslední zastávkou toho dne bylo ženské lůžkové oddělení, kam byla 47letá Marie* přijata před třemi dny poté, co pocítila náhlý nástup bolesti, slabosti a následně ochrnutí nohou. Lékař poklepal Marii na kolena; nereagovala. Byla schopna stisknout jeho ruku, ale řekla, že necitlivost stoupá.
audio element.“Každý, kdo ještě před pár dny mohl chodit a teď nemůže, je dost děsivý,” řekl Farmer. Zároveň mu to ale připadalo povědomé. Před několika lety na Haiti během epidemie viru Zika viděl mnoho pacientů, u kterých došlo ke stejné ztrátě citlivosti a náhlému ochrnutí, charakteristickému pro Guillainův-Barrého syndrom.
Tým by musel vyloučit nádor a sledovat ochrnutí, aby se ujistil, že nedosáhne Mariiny bránice, což by jí znemožnilo samostatně dýchat a vyžadovalo dýchací přístroj – technologii, kterou nemocnice zatím neměla. Farmer si byl jistý, že se skutečně jedná o Guillain-Barré, z něhož se pacienti mohou uzdravit, ale hlavně se staral o to, aby Marie měla dobrou náladu.
“Strávil bych hodně času jejím uklidňováním,” řekl Farmer. “Vím, že bych byla vyděšená. To, co musíme udělat, je dát jí pocit jistoty, že to zvládne.”
“Musíme jí dát pocit jistoty, že to zvládne.