Speciální stavy a řešení

Složitá redukce většího omenta. Větší omentum je nejčastějším obsahem kýlních vaků. Obecně se může chirurg pokusit rukou stlačit oblast třísla, aby zredukoval omentum zpět do dutiny břišní, pokud nejsou přítomny adheze nebo pokud jsou mezi kýlním vakem a omentem přítomny pouze mírné adheze. Pokud jsou mezi kýlním vakem a omentem těžké adheze nebo těžká inkarcerovaná kýla, je třeba ke zmenšení omenta použít disekční svorky. Při zákrocích IPOM a TAPP lze redukci dokončit pomocí běžných trokarů a disekční svorky, zatímco při zákroku TEP je nutný další 5mm trokar přes paraumbilikální řez na laterálním okraji přímého břišního svalu na postižené straně. Během redukce lze omentum zmenšit jeho rozřezáním na několik částí za současného tlačení rukou na zevní břišní stěnu. Pokud je zřejmá striktura kýlního prstence, lze horní okraj kýlního vaku nebo kýlního prstence naříznout v délce 1-2 cm pomocí diatermického háku nebo nůžek, přičemž je třeba dbát na ochranu vnitřních epigastrických cév. Tento postup je ve většině případů účinný (obrázek 30). Pokud intraabdominální redukce selže, lze provést malý pomocný řez v oblasti třísla a provést otevřenou redukci nebo odstranit inkarcerované omentum, poté lze kýlní vak vypreparovat a podvázat. Po uzavření řezu ve vrstvách lze pokračovat v postupu TEP nebo TAPP nebo lze operaci převést na přímou otevřenou operaci tříselné kýly.

Komplexní přímá tříselná kýla. Při laparoskopickém řešení je disekce přímého kýlního vaku obecně snazší než disekce nepřímého tříselného kýlního vaku. Totéž platí pro disekci vnitřního prstence a peritoneálních záhybů. Komplexní přímé kýly, jako je mnohočetná jednostranná přímá kýla nebo prodloužený přímý kýlní vak, který zasahuje do šourku (obrázek 31), však nelze oddělit konvenčními přístupy kvůli silným srůstům kolem vaku. Tyto struktury však lze podvázat a přetnout v prstenci kýly, stejně jako při řešení nepřímých kýl, což zákrok výrazně usnadňuje.

Kryptorchismus a komplikovaná nepřímá tříselná kýla. Kryptorchismus dospělých komplikovaný nepřímou tříselnou kýlou představuje přibližně 25,6 % pacientů s kryptorchismem. Laparoskopickou korekci tříselné kýly a laparoskopickou orchiektomii pro nesestouplé varle lze kombinovat a dokončit tak léčbu v rámci jednoho zákroku. Typ laparoskopické operace tříselné kýly, který by měl být použit, závisí na typu kryptorchismu, na tom, zda je jako operační postup zvolena korekce nebo odstranění nesestouplého varlete, a na přítomnosti neporušeného peritonea v tříselné oblasti. U pacientů s retencí kryptorchického varlete v intrainguinálním kanálu vyžaduje použití přístupu TEP zkušenější ruku než použití přístupu TAPP nebo IPOM. U pacientů s intraabdominální retencí kryptorchidního varlete lze přístup TEP použít k dokončení opravy kýly po laparoskopické orchiektomii pro nesestouplé varle, pokud je plánováno jeho odstranění. Přístup IPOM je optimální volbou u pacientů, kteří budou podstoupit orchidopexi. Trokař by měl být umístěn do laterálního okraje přímého břišního svalu v úrovni pupku (Obrázek 32).

Krvácení v operačním poli. Během laparoskopické operace tříselné kýly u dospělých existuje několik běžných zdrojů krvácení. (I) periferní cévy poraněného pubického ramusu: ztráta venózní krve je závažnější než ztráta arteriální krve; chirurg by měl být opatrný a v případě potřeby provést diatermickou koagulaci nebo bipolární koagulaci; (II) poraněný retropubický venózní plexus: retropubický venózní plexus odtéká směrem k perineu do dorzálního penilního venózního plexu, ve kterém jsou cévy silnější, větší a seskupené se značným průtokem krve. Při disekci prostoru mezi pubickou symfýzou a močovým měchýřem je třeba dbát na to, aby nedošlo k příliš hlubokému oddělení; krvácení je třeba okamžitě zvládnout kompresí gázy. K odstranění krve se používá odsávání a ke kontrole krvácení lze použít bipolární diatermii. V případě potřeby lze k zastavení krvácení použít šití; (III) poraněné dolní epigastrické cévy a jejich větve: tyto cévy by měly být buď odstřiženy, nebo podvázány. Zejména pokud jsou dolní epigastrické cévy poraněny při disekci přímého břišního svalu kolem trokaru, lze pozorovat výrazně pulzující krvácení z větve dolní epigastrické tepny. V případě potřeby lze ke kontrole krvácení použít bipolární diatermii nebo titanové klipy; (IV) poraněné drobné cévy v příčné fascii břišní při disekci Bogrosova prostoru: v tomto případě lze krvácení snadno kontrolovat; (V) natržené drobné cévy kolem spermatického provazce při disekci nepřímého kýlního vaku: (VI) roztržené cévy Corona Mortis: krvácení z těchto cév je obtížně kontrolovatelné vzhledem ke zranitelné stěně cévy a jejímu průběhu (přes stehenní prstenec). Lze přiložit malou gázu s tlakem na 3-5 minut; jakmile se krvácení zpomalí, lze k hemostáze použít bipolární diatermii, jakmile se odsáváním obnaží krvácející cévy.

Trhlina peritonea. Roztržení peritonea během zákroku TEP je poměrně časté. Drobné natržení nevyžaduje léčbu. Pokud se CO2 dostane do dutiny břišní z extraperitoneálního prostoru a ovlivní operační pole, lze použít Veressovu jehlu k uvolnění CO2 přes pupečníkovou incizi, aby byl zachován dostatečný extraperitoneální prostor pro operaci. Větší trhliny (>1 cm) způsobí nejen obtíže při disekci, ale také vyvolávají pooperační srůsty. Proto lze větší trhliny uchopit pomocí disekční svorky a poté je podvázat, klipovat nebo sešít (včetně kontinuálního šití) za účelem uzavření.

Náhodná disekce dolní epigastrické tepny. Dolní epigastrické cévy mohou být náhodně uvolněny z břišní stěny během disekce prostoru za stydkou kostí a tříslem. Tyto cévy pak visí uprostřed operačního pole a ovlivňují průběh operace. Za tímto účelem je třeba dbát na identifikaci dolních žaludečních cév a zabránit jejich náhodnému oddělení. Pokud však k oddělení dojde, je nápravou přitažení a fixace cév k břišní stěně pomocí stehu (přes břišní stěnu) nebo pitevní svorky, aby byl zajištěn hladký průběh zákroku.

Neočekávaný obsah vaku. Přestože by předoperační fyzikální vyšetření mělo ukazovat na úplnou redukci obsahu kýly, může být u některých pacientů v tříselném kanálu stále přítomno ektopické adhezivní omentum, apendix, vejcovody a vaječníky (obr. 33). Úplnou redukci obsahu lze určit pouze při laparoskopickém zákroku.

Recidiva hernie po beznapěťovém řešení tříselné kýly (Obrázek 34). Vzhledem k hustým adhezím mezi tkání pacienta a síťkou není nutné polypropylenovou síťku rozřezávat nebo odstraňovat. Dříve implantovanou síťku lze považovat za součást tělesné tkáně. Pokud je indikováno odstranění dříve zavedené polypropylenové síťky, lze použít diatermický hák a nůžky. Přístupy TEP, TAPP a IPOM lze zvolit pro další laparoskopickou operaci podle stupně adhezí v extraperitoneálním prostoru břicha způsobených předchozí operací. Přístup TAPP se doporučuje jako postup první linie.

Zavedení drenážní trubice. Umístění drenážní rourky se u přístupů IPOM a TAPP nevyžaduje. Naopak po přístupu TEP je umístění drenážní trubice výhodné, protože extraperitoneální prostor je relativně malý a nahromadění krve nebo tekutiny může vést k infekci a migraci síťky, zejména u pacientů s výrazným krvácením během operace. Obecně je pooperační krvácení v operačním poli spojeno se závažnými adhezemi kolem vaku nebo větším vakem. U pacientů s kompletní obří inguino-skrotální kýlou je nutné nejen umístit extraperitoneální drenážní trubici, ale také zařadit izolovanou trubici pro drenáž reziduálního vaku. Doba indikace drenážní trubice závisí na denním objemu drenáže. Trubičku lze odstranit, když je drenáž čirá a její objem je menší než 5 ml/den, což může trvat 24 až 48 hodin a příležitostně až 72 hodin.

U pacientů s obrovskou inguino-skrotální kýlou se doporučuje použití trusu. U pacientů s obrovskou tříselnou kýlou (velikost kýlního vaku >15 cm) je defekt vnitřního prstence relativně velký (průměr >4 cm). Léčba břišní incizionální kýly by měla být považována za referenční. U těchto pacientů může dojít k recidivě kýly, pokud u nich dojde k náhlému zvýšení nitrobřišního tlaku během zotavování po operaci v anestezii. Kmeny by měly být převázány na konci operace před probuzením. Pás lze odstranit 14-21 dní po operaci, kdy síťka pevně srostla s okolní tkání. Tento postup může pomoci zachovat účinnost operace kýly.

Hematom nebo serom. Pooperační hematom nebo serom se často vyskytuje v oblasti třísel nebo distálního reziduálního vaku v šourku. Velké případy mohou být chybně diagnostikovány jako recidivující kýla a pro diferenciální diagnostiku může být užitečné ultrazvukové vyšetření. Pooperační hematom je běžně spojen s krvácením v operačním poli nebo neúplnou drenáží, zatímco serom je spojen se stimulací okolní tkáně umělou síťkou k tvorbě většího množství exsudátu. Obecně lze říci, že objemy hematomů a seromů nejsou obvykle nadměrné, proto není nutný žádný zvláštní management. Většina seromů se spontánně vstřebá do měsíce a zmizí do 3 měsíců od operace; pokud je hematom nebo serom relativně velký, lze tekutinu odsát pod ultrazvukovou kontrolou týden po operaci. Hematomy mohou zmizet po 1 nebo 2 aspiracích, zatímco seromy mohou vyžadovat více aspirací. U několika pacientů s nepřímou tříselnou kýlou se může v distálním reziduálním kýlním vaku objevit pooperační opožděná hydrokéla. Everze tunica vaginalis jako lék na hydrokélu může být nutná, pokud je 3měsíční konzervativní léčba, jako je fyzikální terapie a aspirace, neúčinná (Obrázek 35).

Negativní explorace. Někdy se při laparoskopické exploraci nepodaří najít defekt vnitřního prstence, přestože v klinické praxi byla před operací diagnostikována tříselná kýla. Tento neúspěch by neměl okamžitě ukončit operaci; je třeba vzít v úvahu lipomy spermatického provazce nebo femorální hernie, které se před operací obtížně potvrzují. Při stlačení oblasti třísla rukou na zevní břišní stěnu lze zjistit, že lipom spermatického provazce vystupuje do dutiny břišní přes tříselný kanál (obrázek 36). Lipomy spermatického provazce mohou často vést k defektům tříselného kanálu a jsou také příčinou nepřímé tříselné kýly. Excize lipomu spermatického provazce a plastika tříselné kýly musí být provedena spontánně. Břišní defekt u femorální kýly je obvykle malý. Proto by mělo být provedeno pečlivé vyšetření k vyloučení femorální kýly.

Řízení posuvné kýly. Zadní stěnou posuvného nepřímého tříselného kýlního vaku je obvykle ileocekální část (obr. 37), i když v několika případech to může být močový měchýř. Přístup IPOM nebo TAPP lze použít k obnažení tříselné oblasti a k opravě myopektinálního ústí po redukci obsahu kýly stlačením zevní břišní stěny. Fixace síťky je v tomto případě velmi důležitá, protože posuvná kýla se běžně prezentuje jako obrovská skrotální kýla s větším vnitřním prstencem. Po operaci se doporučuje ihned a po dobu 2 až 3 týdnů nosit krovky, aby se zajistilo úplné splynutí síťky s okolní tkání.

Konverze k otevřené operaci. Pokud se při laparoskopické operaci tříselné kýly vyskytnou nepřekonatelné obtíže, měla by být okamžitě provedena konverze na otevřenou operaci. Konverze na otevřenou operaci je při provádění TEP přístupu velmi častá. Například konverze z TEP na TAPP by byla nutná v případě, že rozsáhlé trhliny peritonea při TEP zákroku nelze opravit. Po dokončení zákroku TAPP lze rupturu peritonea uzavřít přes dutinu břišní. Dalším příkladem je přeměna zákroku TAPP na zákrok IPOM (s použitím antiadhezivní síťky), pokud je obtížné rozříznout peritoneum při zákroku TAPP a polypropylenová síťka nemůže postiženou oblast zcela zakrýt. Těžká břišní adheze je indikací ke konverzi na otevřenou operaci. Vzhledem k tomu, že během laparoskopického zákroku dochází často k roztržení příčné fascie břišní, měla by být roztržená příčná fascie břišní nejprve opravena během otevřené operace a teprve poté může být umístěna síťka. Vhodnějším postupem je Lichtensteinův postup.

Pooperační bolest dolní břišní stěny. Před operací je velmi důležité zjistit, zda je přítomna bolest v oblasti třísel a jaký je její stupeň. Zvláště důležité je zjistit, zda je bolest v tříslech sekundární v důsledku tříselné kýly, stehenní kýly nebo obturátorové kýly, a vyloučit léze bederní páteře, pánve, kyčle a urogenitálního systému, které mohou způsobovat bolest v oblasti třísel. Obecně jsou u všech pacientů bezprostředně po operaci přítomny různé stupně bolesti (které se zhoršují při pohybu) v oblasti třísel v důsledku disekce tkáně a fixace síťky. Výskyt bolesti je vyšší u zákroků TAPP a IPOM. Bolest je ve většině případů snesitelná; pokud je však bolest silná bez ohledu na polohu a pohyby pacienta a vyvolává pocity pálení, elektrizování a brnění v regionální kůži, je třeba uvažovat o poškození nervů a je indikováno elektrofyziologické vyšetření. Častější jsou poranění laterálního femorálního kožního nervu a genitální větve genitofemorálního nervu. Bylo hlášeno také několik případů s poraněním femorálního nervu, ilioinguinálního nervu a iliohypogastrického nervu. U pacientů s drobnými poraněními nervů lze použít konzervativní léčbu, která v krátkodobém horizontu přináší zjevnou úlevu. Pokud přetrvává silná bolest nebo je doprovázena výraznou dysfunkcí kožního čití a motoriky dolních končetin, je nutná okamžitá chirurgická explorace za účelem odstranění hrotů a stehů nebo excize postiženého laterálního femorálního kožního nervu, ilioinguinálního nervu a iliohypogastrického nervu. Pokud pooperační bolest v oblasti třísel začne a postupně se zhoršuje několik týdnů nebo měsíců po operaci, je třeba zvážit stimulaci nervů v oblasti třísel v důsledku síťky nebo kontraktury jizvy; lze použít nesteroidní protizánětlivá analgetika, neurotrofické látky a lokální nervové blokády. Dále by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření nebo vyšetření počítačovou tomografií v oblasti třísel k vyloučení vzácných stavů, jako je hematom, migrace síťky, chybějící kýla a recidiva kýly. Pokud je výše popsaná konzervativní léčba neúčinná a bolest trvá déle než šest měsíců, lze po vyloučení psychologických faktorů, které mohou způsobovat bolest, provést chirurgickou exploraci k odstranění síťky a háčků nebo k resekci postižených nervů.

.