V této zprávě jsme použili deskriptivní přístup a zaměřili se na míru remise a její stabilitu u série osob s depresí po dobu 3 let.
Kumulativní míra remise
Z tohoto pohledu vypadají výsledky poměrně slibně: 67 % pacientů ze vzorku LOCF a většina pacientů ze vzorku OC (88 %) se v určitém časovém okamžiku během tří let zotavila (kumulativní míra remise). Tyto kumulativní míry jsou v rozsahu srovnatelném s jinými naturalistickými dlouhodobými sledováními. Holma zjistil 88,5 % po pěti letech, O’Leary 88 % po třech letech a Ramana 80 % po dvou letech . Také přelomová Kellerova studie o naturalistickém pětiletém průběhu 431 osob s velkou depresí zjistila kumulativní míru zotavení (definovanou jako 8 po sobě jdoucích týdnů bez příznaků nebo s minimálními příznaky) 70 % po 1 roce, 81 % do 2 let, 87 % do 4 let a 88 % do 5 let .
Absolutní míra odpovědi a remise
Na rozdíl od kumulativní míry bývá absolutní míra remise v určité době sledování podstatně nižší. Pokud jde o míru remise po jednom, dvou a třech letech, analýza LOCF odhalila v této studii 55 %, 56 % a 58 % remitentů. S ohledem na sledované případy po jednom, dvou a třech letech splňovalo kritéria remise (OC) téměř 62 % kompletářů po jednom, (59 %) po dvou a (69 %) po třech letech.
Naturalistický vzorek Vantaa zahrnoval 163 ambulantních pacientů (vzorek OC) a uplatňoval kritéria DSM-IV nepřetržitě po dobu dvou měsíců . Po pěti letech bylo v této sledovací studii 50 % sledovaných případů v plné remisi.
Míra remise MADRS u sledovaných případů (MADRS < 9) naturalistické studie SLICE na populaci primární péče (n = 1031) po 1 (70,7 %) a 2 letech (75,3 %) byla vyšší než v této zprávě . Je však třeba vzít v úvahu, že vzorek pacientů v primární ambulantní péči obvykle zahrnuje méně závažné a méně refrakterní pacienty ve srovnání s populací pacientů v lůžkové péči terciární sféry, jako je tomu v předkládané zprávě .
Studie PROSPECT uvádí míru remise HAMD-17 u sledovaných případů intervenční skupiny, která dostávala intervence založené na algoritmu, ve výši 40 .1 % po jednom roce a 49,7 % po dvou letech, ačkoli průměrná výchozí závažnost HAMD (18,1 vs. 24), byla pouze v mírném rozmezí .
Takže celkově jsou míry v této zprávě v podobném rozmezí jako u jiných naturalistických údajů s tendencí k hornímu rozmezí, a to navzdory její terciární referenční infrastruktuře. Důležitým omezením v této souvislosti je vysoká míra vyřazení 82 %, která vede k selekci pacientů s příznivými výsledky (viz také omezení).
Ačkoli pacienti “z reálného světa” a pacienti zahrnutí do randomizovaných kontrolovaných studií nejsou snadno srovnatelní , pohled do dlouhodobých údajů nedávné randomizované kontrolované studie, by přesto mohl být informativní. Například ve studii Co-Med byla míra remise po 7 měsících nižší s 48 % (LOCF). Zde však bylo sledované období kratší a kritérium remise přísnější (pacienti museli být ve stavu remise při 2 po sobě jdoucích návštěvách) . Dalším příkladem je studie PREVENT, zde byla míra remise v této dvojitě zaslepené randomizované kontrolované dlouhodobé studii srovnávající fluoxetin s venlafaxinem (N = 268) vyšší v prvním roce (67-68 %) a (71-77 %) ve druhém roce (OC) .
Stabilita remise a průběh nemoci
Stabilita remise pro analýzu LOCF a OC je znázorněna ve vývojových diagramech (viz obr. 2 a 3). Vzhledem k vysoké míře výpadků se v tomto ohledu jeví jako nejspolehlivější analýza OC (viz omezení).
Velmi kolísavý průběh velké depresivní poruchy se projevuje tím, že 52 % pacientů (OC) vykazuje v průběhu tří let kolísání od remise k neremisi a naopak. Tento výsledek je v souladu s dříve publikovanými odpovídajícími mírami relapsů, které byly retrospektivně hodnoceny při každém dalším sledování. Ze 458 pacientů u 155 (33,6 %) došlo během tříletého období sledování alespoň k jednomu závažnému relapsu. Nejvyšší míra byla zjištěna v prvním měsíci a v prvním roce (25,3 %) po propuštění z ústavní léčby a klesla na 16,1 % dva roky poté .
Drobnější obraz lze získat, pokud se podíváme pouze na míru přechodu z remise do neremise. Tyto míry se pohybují mezi 11 % a 25 %, přičemž 45 % ztratí remisi v určitém okamžiku během tří let. Pouze 36 % všech pacientů (a 55 % pacientů s původní remisí) zůstalo v remisi po celou dobu (OC). Nedávná naturalistická studie PREDICT-NL sledovala 174 ambulantních pacientů primární péče s velkou depresivní poruchou (z 1338 návštěvníků) po dobu tří let. V souladu s našimi výsledky autoři zjistili 40 % s kolísavým průběhem a 43 % setrvávajících v remisi hned od počátku. Benigní míru lze opět dobře vysvětlit mírnějšími a méně komplikovanými případy v populaci ambulantních pacientů primární péče. Nicméně stále 17 % pacientů ve studii PREDICT-NL mělo chronický průběh a zůstalo v epizodě po celé 3 roky . V předkládané zprávě zůstalo 12 % všech propuštěných pacientů v neremisi od propuštění až po dobu 3 let, a mělo tedy chronický průběh (OC, tabulka 3). Tato míra chronicity je rovněž v souladu s dřívějšími zprávami. Keller uvádí, že 12 % pacientů ze studie CDS nedosáhlo zotavení po 5 letech . Podobně Jules Angst ve svém 21letém sledování 406 původně hospitalizovaných pacientů uvedl, že u 13 % všech pacientů se vyvinul chronický průběh . Spijker zjistil ve studii NEMESIS o něco vyšší podíl 20 % pacientů s MDD, kteří se po dvou letech plně neuzdravili .
Léčba
Po třech letech užívalo 70,4 % kompletního vzorku alespoň jedno antidepresivum. Nedávný systematický přehled zahrnující 14 velkých observačních naturalistických/epidemiologických průzkumů uvádí míru adherence v rozmezí 30-97 % (medián 67 %) . Srovnatelně vysoká míra psychoterapie, stejně jako vysoká míra pacientů, kteří byli ve specifické péči o duševní zdraví (84 % v prvním roce, 81 % ve druhém roce a 78 % ve třetím roce), spolu s vyšší šancí, že adherentní pacienti zůstanou ve vzorku kompletářů, mohly vést k vysoké míře adherence ve vzorku kompletářů. Kromě toho je třeba mít na paměti, že německý systém zdravotní péče poskytuje zdravotní pojištění všem členům komunity, což umožňuje svobodnou volbu lékaře. Proto lze povzbudivou míru adherence částečně přičíst specializované péči o duševní zdraví, kterou německá pojistná politika podporuje.
Omezení
Nejdůležitější omezení se týká vysoké míry dropoutu. Míra úbytku v dlouhodobých studiích s podobným časovým rozpětím se pohybuje od 18 % , do 72 % . V projektu Texaský algoritmus byla podobná míra úbytku po jednom roce 47 % . Zdá se tedy, že tříletá míra úbytku v této studii, která činí přibližně 82 % pacientů vstupujících do sledování, se pohybuje ve vysokém rozmezí.
Jedním z důvodů vysoké míry úbytku v dané studii mohl být mimo jiné způsob, jakým museli být účastníci během sledování kontaktováni v souladu s protokolem studie. Účastníci mohli být kontaktováni pouze prostřednictvím dopisů, nikoliv telefonicky nebo e-mailem. V průběhu tří let tak bylo provedeno dvacet vln rozesílání. Kromě toho se při každoročních návštěvách nepočítalo s telefonickými rozhovory, ale místo toho musely být provedeny osobní rozhovory. Ačkoli tyto rozhovory mohly na jedné straně vést k vyšší kvalitě údajů, na druhé straně mohly vést k vyššímu úbytku osob. Pro budoucí studie je jednoznačně vhodnější kontakt prostřednictvím e-mailu a zejména telefonických hovorů, které, jak se ukázalo, zvyšují dobu udržení ve studiích .
Analýza odpadnutí ukázala, že pacienti, kteří zůstali ve sledování až tři roky, vykazovali proměnné, které jsou spojeny s lepšími dlouhodobými výsledky (ženské pohlaví, méně komorbidní poruchy osobnosti, častěji žili s partnerem, méně často byli propuštěni proti doporučení lékaře, delší doba hospitalizace, nižší základní Hamiltonovo skóre, (tabulka 1)).
Tyto proměnné jsou do značné míry v souladu s proměnnými spojenými s nižším úbytkem ve studii STAR*D a v projektu Texaský algoritmus . Pacienti ze vzorku vyřazených pacientů vykazovali významně nižší míru remise v prvním a druhém kroku studie STAR*D . Výsledky vzorku OC v předkládané zprávě jsou tedy pokud možno optimistické a zdá se pravděpodobné, že jsme nadhodnotili pozitivní výsledky.
Tento vzorek tříletých dlouhodobých údajů původně hospitalizovaných, naturalisticky léčených a rozsáhle přehodnocených pacientů s velkou depresí je nicméně stále jedním z největších evropských sledování.
Protože byla široká kritéria pro zařazení a jen málo kritérií pro vyloučení, byli do naší studie zařazeni pacienti, kteří by byli ve většině randomizovaných kontrolovaných studií vyloučeni. To je omezení a zároveň silná stránka. Výsledky této studie by mohly být lépe zobecnitelné pro běžnou klinickou praxi a vykazovat vysokou vnější validitu pro dospělé hospitalizované pacienty s velkou depresivní poruchou. Na druhou stranu je interní validita snížena vzhledem k absenci jakékoli kontrolní skupiny. Závěry týkající se účinků léčby jsou proto velmi omezené. Navíc tyto výsledky nemusí být snadno zobecnitelné na ambulantní populaci nebo starší pacienty .
Také jsme se striktně zaměřili na remisi v určitých časových bodech bez použití jakýchkoli prahových hodnot trvání. Několik autorů navrhlo, že pacient by měl zůstat v remisi alespoň 8 po sobě jdoucích týdnů, aby mohl být považován za uzdraveného . Navíc vzhledem k tomu, že nebyl realizován rozhovor o průběhu, nemůžeme vyloučit, že pacient, který je v remisi při všech třech návštěvách, mohl mezi návštěvami zažít epizody nebo větší aktivitu nemoci. Naše míry remise jsou tedy, pokud vůbec, optimistické. Moderní měřítka výsledků, jako jsou techniky ekologického momentálního hodnocení (EMA), by mohla poskytnout slibné nástroje, které by mohly doplnit taková tradiční měřítka výsledků.
Takže v souhrnu jsou výsledky tříletého vzorku kompletářů, i když pozitivně zkreslené, spíše zklamáním, neboť 12 % vykazuje chronický průběh, 52 % velmi kolísavý průběh a pouze 36 % procent stabilní remisi, a vyzývají k budoucím strategiím zlepšujícím dlouhodobé výsledky.
Komentář k chybějícím údajům v dlouhodobých studiích – Last observation carried forward (LOCF) a pozorované případy (OC)
Validní analýzy longitudinálních údajů jsou složité a obtížné, zejména pokud údaje chybí z důvodů, které souvisejí s výsledkem. K řešení tohoto problému jsme použili dvě tradiční metody: 1) metodu LOCF, která imputuje data přenesením posledního pozorování dopředu, a 2) analýzu kompletních nebo pozorovaných případů, kdy jsme zahrnuli pouze ty pacienty, kteří měli pozorování při každé návštěvě a v konečném bodě. Často se tvrdí, že zkreslení metody LOCF vede ke “konzervativnímu” (podhodnocenému) odhadu účinků léčby. Na druhé straně se předpokládá, že kompletní analýza nebo analýza pozorovaných případů vede k nadhodnocení účinků léčby. Proto může kombinovaný přístup pomoci získat realistickou představu o míře výsledků.
V této studii LOCF skutečně odhadovala absolutní míru remise v předem definovaných časových bodech konzervativněji, ale nadhodnocovala stabilitu v dlouhodobém průběhu kvůli vysokému podílu pacientů ztracených při sledování. Například stabilních remitentů bylo v analýze LOCF více než u metody OC (43 %, LOCF vs 36 % OC). Naproti tomu analýza pozorovaných případů ukázala méně konzervativní absolutní výsledky (např. přinesla vyšší míru remisí po 1, 2 a 3 letech), ale umožňuje realističtější pohled na vývoj v dlouhodobém průběhu.
V posledních letech se moderní metody imputace, jako jsou smíšené modely pro opakovaná měření, stávají stále běžnějšími a často se doporučují jako vhodnější metoda. Na druhou stranu se zdůrazňuje, že nejsou lékem na všechny problémy spojené s chybějícími údaji .
.