Den korrekte placering af spidsen af MacIntosh-bladet eller MAC-bladet er afgørende for en vellykket intubation. Når nybegyndere lærer at intubere, foretrækker de ofte MAC-bladet, fordi:
- den buede form gør det lettere at føre det ind under de øverste tænder,
- det brede område gør det lettere at balancere hovedet på bladet under løftet,
- det er lettere at kontrollere tungen med sideflangen.
Hvis du imidlertid ikke har spidsen af bladet placeret korrekt i vallecula, vil du ikke løfte epiglottis, og du vil have et dårligt udsyn til strubehovedet. Hvorfor er dette?
En hurtig gennemgang af anatomien er på sin plads. Vallecula er den slimhindebeklædte fordybning mellem bagsiden af tungen og epiglottis. Det hyoepiglottiske ligament løber under den vallekulære slimhinde og forbinder hyoidbenet med bagsiden af epiglottis.
Det hyoepiglottiske ligament forbinder hyoidknoglen med bagsiden af epiglottis
Lateralt røntgenbillede, der tydeligt viser hyoidbenet, epiglottis og valleculaen, der forbinder dem
Det buede MAC-blad er designet til at passe til tungens kurve og til at lægge et punkttryk på det hyoepiglottiske ligament. Ved tryk i valleculaen på dette ligament trækkes epiglottis opad. Den buede klinge kan derefter trække tungen og det bløde væv under tungen fremad, hvorved glottis kommer til syne.
Den spidsen af den buede klinge trykker på vallecula, så man kan løfte epiglottis ved at trække i folderne ved dens basis. Glottis er åbenbaret med epiglottis hængende over sig.
I denne video, der er lagt ud på YouTube af AIMEairway.ca, kan du se, at hvis du løfter for tidligt, når bladet ikke er placeret langt nok i valleculaen til at gribe ind i ligamentet, så løfter presset fra bladets spids ikke epiglottisen. Hvis man bevæger sig lidt længere frem og placerer spidsen i vallecula, løfter man epiglottis.
Hvis man bevæger bladspidsen for langt ind i vallecula, vil den trykke på bunden af vallecula og tvinge epiglottis nedad, så man ikke kan se glottis. Forskellen mellem at løfte for tidligt eller for sent (ved at placere klingespidsen henholdsvis for lavt og for dybt) kan kun være en mm eller to.
- Størrelsen af MAC-bladet betyder noget
- Bladet er for kort
- Blade for lang
- Andre vinklen på MAC-bladet for at optimere udsynet
- Insættelse: Beskyt altid læberne og tænderne
- Sådan ved du, at du er i vallecula
- May The Force Be With You
- Christine E Whitten MD
- Author of Anyone Can Intubate- a Step By Step GuideogPediatric Airway Management- a Step By Step Guide
- LINKS TO PRIOR DISCUSSIONS WITH MORE DETAILS OF HOW TO INTUBATE:
Størrelsen af MAC-bladet betyder noget
MAC-blade fås i forskellige størrelser, der passer til din patient. Du skal dog vælge den korrekte størrelse for at anvende det korrekte punkttryk på det hyoepiglottiske ligament. Klingen i den korrekte størrelse skal være lang nok til at nå ind i vallecula. Du kan estimere den korrekte størrelse ved at holde bladet ved siden af patientens underkæbe og måle det mod valleculaens projicerede placering.
Laryngoskopblade findes i forskellige størrelser, og du bør vælge den optimale størrelse, hvis du kan.
Bladet er for kort
Hvis bladet er så kort, at det ikke når vallecula, vil løft af bladet ikke løfte epiglottis (se videoen ovenfor). Faktisk kan det folde det nedad over glottis.
Blade for lang
På den anden side kan du bruge en længere MAC-blade. Nøglen til succes med et længere blad er at undgå at føre bladet for dybt ind og dække larynx. Du skal beherske dig og kun føre ind til en dybde, der er tilstrækkelig til at placere klingespidsen i vallecula. Du vil vide, om du har placeret klingen for dybt, fordi larynx vil være skjult under klingen.
Hvis du fører klingen for dybt ind, vil du skjule larynx nedenunder, som til venstre. Denne handling spænder også spiserøret og kan få det til at efterligne den glottiske åbning, hvis du ikke er forsigtig.
Når du bruger et længere blad på en lille patient, vil du opdage, at du vil have en rimelig mængde af bladet uden for munden. I dette tilfælde skal du være særlig forsigtig med at undgå læber og tænder.
Andre vinklen på MAC-bladet for at optimere udsynet
Som du kan forestille dig ud fra ovenstående anatomiske forhold, vil en meget lille ændring i vinklen ved håndtaget ændre spidens vinkel, placering og punkttryk markant. Enhver vinkling af bladet skal gøres omhyggeligt for at undgå at beskadige tænderne.
Insættelse: Beskyt altid læberne og tænderne
Indsættelse af bladet skal altid være forsigtig og velovervejet Med munden så vidt åben som muligt skal bladet indføres lidt til højre for tungen. Du må ikke ramme tænderne, når du fører det ind. Hvis det er nødvendigt, kan du vippe toppen af håndtaget lidt for at føre bladet ind i munden og derefter dreje bladet tilbage og skovle det rundt om højre side af tungen, mens du gør det.
Undgå at fange læberne mellem bladet og tænderne. Jeg bruger min højre pegefinger til at feje læberne ud af vejen for bladet, mens jeg fører det ind. Det kan være nødvendigt at vinkle et buet blad en smule for at passere tænderne og derefter bringe bladet tilbage til en mere neutral position, når det er kommet ind i munden.
Sådan ved du, at du er i vallecula
Med erfaring vil du udvikle gode instinkter for, hvor dybt du skal føre bladet ind. Kig altid efter spidsen af epiglottis, når du fører bladet ind. Når du ser den, fortsætter du med at føre bladet frem – normalt tæt på dets maksimale dybde, hvis det har den rigtige størrelse. Før samtidig tungen til venstre, mens du bevæger dig fremad. Når du ser den fulde epiglottis, kan du nu begynde at overføre vægten af patientens hoved til bladet, mens du løfter. Igen skal du holde øje med læberne. Lad bladet være i retning af venstre side af munden med tungen skubbet af vejen. Fortsæt med at bevæge dig fremad, indtil
Da du løfter, skal trykket fra spidsen løfte epiglottis. Hvis det ikke gør det, skal du forsigtigt skubbe spidsen lidt dybere ind i vallecula for at gribe ind i ligamentet og prøve igen.
Listen over indlæg nedenfor fører til andre artikler om intubationsteknik.
May The Force Be With You
Christine E Whitten MD
Author of Anyone Can Intubate- a Step By Step Guide
og
Pediatric Airway Management- a Step By Step Guide
LINKS TO PRIOR DISCUSSIONS WITH MORE DETAILS OF HOW TO INTUBATE:
- NÅR DET ER SVÆRT AT LÆRE INTUBATION
- INTUBATION: TRIN FOR TRIN
- POSITIONERING AF HOVEDET TIL INTUBATION
- INTUBATION MED EN BUET KLINGE
- ANVENDELSE AF LIGE LARYNGOSKOPI-KLINGER
- UNDGÅ VANSKELIG INTUBATION AF DEN LETTE LUFTVEJ
- TIPS TIL UNDERVISNING I INTUBATION
- LÆRING AF INTUBATION: HOVEDETS POSITION PÅVIRKER LARYNGEAL VISNING