DISCUSSION

Obturatoriske brok er en sjælden årsag til obstruktion af tyndtarmen og tegner sig for ca. 0,4 % af alle tilfælde (1). På trods af fremskridt i moderne medicin er dødeligheden af tyndtarmsobstruktioner sekundært til obturatorhernier fortsat høj på grund af vage præsentationssymptomer, hvilket gør diagnosen vanskelig ved første præsentation og kan forsinke behandlingen.

Obturatorhernier er en af flere typer af abdominalvægsbrok. Andre typer omfatter incisions-, navle-, spigel-, lumbale og epigastriske brok.

Det mest almindelige brok i bugvæggen er incisionsbrok, som opstår på steder, hvor der tidligere har været foretaget et abdominalt indsnit. Disse forekommer hos op til 14% af patienter med en historie af abdominalkirurgi (2).

I modsætning til incisionsbrok er navlebrok overvejende medfødte. Disse brok forekommer hyppigere hos sorte, og de fleste vil spontant forsvinde i en alder af 2 år. Patienter med store mængder ascites kan også udvikle navlebrok.

Spigelske brokpropper stikker ud gennem den spigelske fascie, som er placeret ved den laterale kant af rectus abdominis-musklerne.

Lumbale, eller dorsale, brokpropper stikker ud gennem den bageste bugvæg. Det mest almindelige sted for disse brok er den overlegne lumbale trekant (Grynfeltt’s), som er placeret umiddelbart under det 12. ribben. Den næsthyppigste placering for lumbale eller dorsale brok er i den inferior lumbale trekant (Petit’s) (3).

Epigastriske brok opstår ved en defekt i linea alba på et niveau mellem xiphoidprocessen og navlen. Disse brok er hyppigere hos mænd (2).

Obturatoriske brok forekommer overvejende i det syvende og ottende årti af livet og er 9 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd (4). Store, brede bækkenknogler og mere horisontalt orienterede obturatorkanaler, som er fremherskende hos kvinder, menes at prædisponere for udvikling af obturatorhernias (5). Den typiske patient med et obturatorisk brok er en tynd, ældre kvinde. Medvirkende faktorer er tidligere graviditet, kronisk sygdom, underernæring og enhver tilstand, der giver peritoneal svækkelse.

Obturatorhernier stikker ud gennem obturatorforamina, som er placeret i den anterolaterale bækkenvæg bilateralt umiddelbart neden for acetabula ((55). De obturatoriske foramina er dækket af de obturatoriske membraner, undtagen anterosuperioralt, hvor de obturatoriske kanaler er placeret. Den obturatoriske nerve og de tilhørende blodkar er placeret i denne kanal og er omgivet af fedtvæv. Kraftigt vægttab, aldring og underernæring bidrager til et tab af det omgivende fedtvæv, hvilket skaber et rum omkring obturatornerven og -karrene og disponerer for udvikling af et obturatorbrok (4).

Det mest almindelige symptom på obturatorhernie er tyndtarmsobstruktion ((66), som giver varierende kliniske symptomer. Ofte er det første symptom milde, intermitterende mavesmerter, som er sekundære til intermitterende, ufuldstændig tyndtarmsobstruktion. Relaterede fysiske fund er sjældne, da det inkarcererede brok er placeret posteriort til pectineus- og adductor longus-musklerne (5). Howship-Romberg-tegnet, som tyder på et obturatorisk brok, består af smerter langs lårets mediale side, der strækker sig til knæet, forårsaget af irritation af obturatornerven. Dette tegn er dog kun til stede i ca. 50 % af tilfældene af obturatorhernia (4).

På grund af sådanne uspecifikke tegn og symptomer spiller CT en vigtig rolle ved diagnosticering af obturatorhernie ved at påvise inkarcereret tyndtarm bagved pectineus-musklen (Figurer (Figur55 og og og66). I en nylig undersøgelse gav CT en præcis præoperativ diagnose hos 11 ud af 14 patienter med obturatorhernie (6). CT er ikke-invasiv og hurtigt udført og kan føre til hurtig diagnose og behandling. Tidlig behandling, som normalt består af laparotomi og reparation af brokdefekten, er vigtig for at forhindre inkarceration, strangulering og perforation, som er forbundet med høj dødelighed.