San Francisco Health Care Security Ordinance er landets eneste lokale lov, der har til formål at fremme universel sundhedspleje. Den giver adgang til sundhedsydelser for de uforsikrede og kræver samtidig, at arbejdsgiverne bidrager økonomisk til de ansattes udgifter til sundhedsydelser. Tilmeldingen til Healthy San Francisco, et program for de uforsikrede, som er en del af forordningen, faldt betydeligt, efter at Affordable Care Act udvidede andre former for dækning. Healthy San Francisco er fortsat en vigtig kilde til pleje for mennesker uden papirer. Mange andre amter i Californien har programmer, der i det mindste i et vist omfang yder ikke-nødbehandling til udokumenterede indbyggere, hvilket viser, hvor alsidig denne fremgangsmåde kan være for lokale myndigheder. Arbejdsgiverbidrag fra San Francisco finansierer også medicinske refusionskonti, der hjælper forsikrede med at betale deres sundhedsudgifter, bl.a. gennem et program, der blev tilføjet i 2016 for at gøre Marketplace-forsikringer mere overkommelige. Byens erfaringer viser, at programmer, der skal hjælpe folk med at betale for privat dækning, bør være enkle og omfatte en stærk opsøgende indsats og uddannelse, og at det er nemmest på delstatsniveau at tage fat på spørgsmålet om overkommelige priser på Marketplace-dækning.