Besondere Bedingungen und Management

Schwierige Reposition des großen Omentums. Das Omentum major ist der häufigste Inhalt von Bruchsäcken. Im Allgemeinen kann der Chirurg versuchen, mit der Hand auf die Leistengegend zu drücken, um das Omentum in die Bauchhöhle zurückzuschneiden, wenn keine oder nur leichte Verwachsungen zwischen Bruchsack und Omentum bestehen. Bei starken Verwachsungen zwischen Bruchsack und Omentum oder bei einer schweren inkarzerierten Hernie wird eine Präparierklemme benötigt, um die Reposition des Omentums zu unterstützen. Beim IPOM- und TAPP-Verfahren kann die Reposition mit Routinetrokaren und einer Präparierklemme durchgeführt werden, während beim TEP-Verfahren ein zusätzlicher 5-mm-Trokar über eine para-umbilikale Inzision am seitlichen Rand des Rectus abdominis auf der betroffenen Seite erforderlich ist. Bei der Reposition kann das Omentum durch Zerschneiden in mehrere Stücke mit gleichzeitigem Druck der Hand auf die äußere Bauchwand reduziert werden. Wenn die Hernienringstriktur offensichtlich ist, kann der obere Rand des Bruchsacks oder der Hernienring mit einem Diathermiehaken oder einer Schere auf 1-2 cm Länge eingeschnitten werden, wobei darauf zu achten ist, dass die inneren epigastrischen Gefäße geschützt werden. Dieses Verfahren ist in den meisten Fällen wirksam (Abbildung 30). Gelingt die intraabdominale Reposition nicht, kann ein kleiner Hilfsschnitt in der Leistengegend vorgenommen werden, um eine offene Reposition durchzuführen oder das eingeklemmte Omentum zu entfernen, wonach der Bruchsack präpariert und abgebunden werden kann. Das TEP- oder TAPP-Verfahren kann fortgesetzt werden, nachdem der Einschnitt schichtweise verschlossen wurde, oder die Operation kann in eine direkte offene Hernienreparatur umgewandelt werden.

Komplexe direkte Leistenhernie. Bei der laparoskopischen Reparatur ist die Dissektion eines direkten Bruchsacks im Allgemeinen einfacher als die eines indirekten Leistenbruchsacks. Das Gleiche gilt für die Dissektion des inneren Rings und der Peritonealfalten. Komplexe direkte Hernien, wie z. B. eine mehrfache einseitige direkte Hernie oder ein verlängerter direkter Bruchsack, der in den Hodensack hineinragt (Abbildung 31), können jedoch aufgrund der starken Verwachsungen um den Bruchsack herum nicht mit herkömmlichen Methoden getrennt werden. Diese Strukturen können jedoch, wie bei der Behandlung indirekter Hernien, am Hernienring ligiert und durchtrennt werden, was den Eingriff erheblich erleichtert.

Kryptorchismus und komplizierte indirekte Leistenhernie. Der erwachsene Kryptorchismus mit komplizierter indirekter Leistenhernie macht etwa 25,6 % der Patienten mit Kryptorchismus aus. Die laparoskopische Leistenhernienreparatur und die laparoskopische Orchiektomie bei einem Hodenhochstand können kombiniert werden, um die Behandlungen in einem einzigen Eingriff durchzuführen. Die Art der laparoskopischen Leistenhernienreparatur hängt von der Art des Kryptorchismus ab, davon, ob die Korrektur oder die Entfernung des Hodenhochstands als chirurgischer Weg gewählt wird, und vom Vorhandensein eines intakten Bauchfells in der Leistengegend. Bei Patienten mit Kryptorchismus im Leistenkanal erfordert der TEP-Zugang eine erfahrenere Hand als der TAPP- oder IPOM-Zugang. Bei Patienten mit intraabdominaler kryptorchider Hodenretention kann der TEP-Zugang verwendet werden, um die Hernienreparatur nach der laparoskopischen Orchiektomie des Hodens zu vervollständigen, wenn die Entfernung des Hodens geplant ist. Der IPOM-Zugang ist die optimale Wahl bei Patienten, die sich einer Orchidopexie unterziehen müssen. Der Trokar sollte am seitlichen Rand des Rectus abdominis in Höhe des Nabels platziert werden (Abbildung 32).

Blutungen im Operationsgebiet. Bei der laparoskopischen Leistenhernienreparatur bei Erwachsenen gibt es mehrere häufige Blutungsquellen. (I) Periphere Gefäße des verletzten Schambeins: der venöse Blutverlust ist stärker als der arterielle Blutverlust; der Chirurg sollte darauf achten, gegebenenfalls eine diathermische oder bipolare Koagulation durchzuführen; (II) verletzter retropubischer Venenplexus: der retropubische Venenplexus entwässert in Richtung Perineum in den dorsalen penilen Venenplexus, in dem die Gefäße dicker, größer und gebündelt sind und einen erheblichen Blutfluss aufweisen. Bei der Dissektion des Raums zwischen Schambeinfuge und Blase muss darauf geachtet werden, nicht zu tief zu trennen; Blutungen sollten sofort mit einer Mullkompression behandelt werden. Das Blut wird abgesaugt, und zur Blutstillung kann bipolare Diathermie eingesetzt werden. Falls erforderlich, kann die Blutung durch Nähen gestoppt werden; (III) verletzte inferiore epigastrische Gefäße und ihre Äste: Diese Gefäße sollten entweder abgeschnitten oder ligiert werden. Insbesondere wenn die unteren epigastrischen Gefäße bei der Dissektion des Rectus abdominis um den Trokar herum verletzt werden, kann eine deutlich pulsierende Blutung aus einem Ast der Arteria epigastrica inferior beobachtet werden. Zur Blutstillung können gegebenenfalls bipolare Diathermie oder Titanclips verwendet werden; (IV) verletzte kleine Gefäße in der abdominalen transversalen Faszie bei der Dissektion des Bogros-Raums: die Blutung ist in diesem Fall leicht zu kontrollieren; (V) gerissene kleine Gefäße um den Samenstrang bei der Dissektion eines indirekten Bruchsacks: (VI) gerissene Corona-Mortis-Gefäße: Die Blutung aus diesen Gefäßen ist aufgrund der verletzlichen Gefäßwand und ihres Verlaufs (durch den Oberschenkelring) schwer zu kontrollieren. Eine kleine Gaze kann mit Druck für 3-5 Minuten aufgelegt werden; sobald die Blutung nachlässt, kann eine bipolare Diathermie zur Blutstillung eingesetzt werden, sobald die Blutungen durch Absaugen freigelegt werden.

Riss des Peritoneums. Ein Riss des Bauchfells während eines TEP-Verfahrens ist recht häufig. Ein kleiner Riss erfordert keine Behandlung. Wenn CO2 aus dem Extraperitonealraum in die Bauchhöhle eindringt und das Operationsfeld beeinträchtigt, kann eine Veress-Nadel verwendet werden, um CO2 durch den Nabelschnitt freizusetzen, um einen ausreichenden Extraperitonealraum für die Operation zu erhalten. Größere Risse (>1 cm) verursachen nicht nur Schwierigkeiten bei der Dissektion, sondern führen auch zu postoperativen Verwachsungen. Daher können größere Risse mit einer Dissektionsklemme gefasst und dann ligiert, geklippt oder genäht werden (einschließlich kontinuierlicher Nähte), um sie zu schließen.

Zufällige Dissektion der Arteria epigastrica inferior. Die inferioren epigastrischen Gefäße können bei der Dissektion des Raumes hinter dem Schambein und der Leiste versehentlich von der Bauchdecke gelöst werden. Diese Gefäße hängen dann in der Mitte des Operationsfeldes und beeinträchtigen die Operation. Daher sollte darauf geachtet werden, die inferioren Magengefäße zu identifizieren und eine versehentliche Durchtrennung zu vermeiden. Kommt es dennoch zu einer Durchtrennung, besteht die Abhilfe darin, die Gefäße zu ziehen und mit einer Naht (durch die Bauchdecke) oder einer Präparierklemme an der Bauchdecke zu fixieren, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten.

Unerwarteter Beutelinhalt. Auch wenn die präoperative körperliche Untersuchung auf eine vollständige Reduktion des Bruchinhalts hinweisen sollte, können bei einigen Patienten noch ektopes Klebe-Omentum, der Blinddarm, die Eileiter und die Eierstöcke im Leistenkanal vorhanden sein (Abbildung 33). Eine vollständige Reduktion des Inhalts kann nur während eines laparoskopischen Eingriffs festgestellt werden.

Hernienrezidiv nach spannungsfreier Leistenhernienreparatur (Abbildung 34). Aufgrund der dichten Adhäsionen zwischen dem Gewebe des Patienten und dem Netz ist es nicht notwendig, das Polypropylennetz zu zerschneiden oder zu entfernen. Zuvor implantiertes Netz kann als Teil des Körpergewebes betrachtet werden. Wenn die Entfernung eines zuvor platzierten Polypropylen-Netzes angezeigt ist, können ein Diathermie-Haken und eine Schere verwendet werden. Für die zusätzliche laparoskopische chirurgische Reparatur können der TEP-, der TAPP- und der IPOM-Zugang gewählt werden, je nach dem Grad der Verwachsungen im abdominalen Extraperitonealraum, die durch die vorherige Operation verursacht wurden. Der TAPP-Zugang wird als First-Line-Verfahren empfohlen.

Drainageschlauchplatzierung. Die Platzierung eines Drainageschlauches ist bei den IPOM- und TAPP-Verfahren nicht erforderlich. Im Gegensatz dazu ist es von Vorteil, nach dem TEP-Zugang einen Drainageschlauch zu platzieren, da der extraperitoneale Raum relativ klein ist und die Ansammlung von Blut oder Flüssigkeit zu Infektionen und Netzmigration führen kann, insbesondere bei Patienten mit starken Blutungen während der Operation. Im Allgemeinen sind postoperative Blutungen im Operationsgebiet mit starken Verwachsungen um den Sack oder einem größeren Sack verbunden. Bei Patienten mit kompletter inguino-skrotaler Riesenhernie ist es notwendig, nicht nur einen extraperitonealen Drainageschlauch zu legen, sondern auch einen isolierten Schlauch für die Drainage des Restsacks. Die Verweildauer des Drainageschlauches hängt von der täglichen Drainagemenge ab. Der Schlauch kann entfernt werden, wenn die Drainage klar ist und ihr Volumen weniger als 5 ml/Tag beträgt, was 24 bis 48 Stunden und gelegentlich bis zu 72 Stunden dauern kann.

Bei Patienten mit riesiger Inguino-Skrotal-Hernie wird eine Schlinge empfohlen. Bei Patienten mit großen Leistenbrüchen (Größe des Bruchsacks >15 cm) ist der Defekt des inneren Rings relativ groß (Durchmesser >4 cm). Die Behandlung der abdominalen Narbenhernie sollte als Referenz betrachtet werden. Bei diesen Patienten kann die Hernie rezidivieren, wenn der intraabdominale Druck während der postoperativen Narkoseerholung abrupt ansteigt. Die Binden sollten am Ende der Operation vor dem Aufwachen angezogen werden. Der Gürtel kann 14-21 Tage nach der Operation entfernt werden, wenn das Netz fest mit dem umgebenden Gewebe verwachsen ist. Diese Behandlung kann dazu beitragen, die Wirksamkeit der Hernienreparatur zu erhalten.

Hämatom oder Serom. Postoperative Hämatome oder Serome treten häufig in der Leistengegend oder im distalen Restsack im Skrotum auf. Große Fälle können als rezidivierende Hernie fehldiagnostiziert werden, und eine Ultraschalluntersuchung kann bei der Differentialdiagnose hilfreich sein. Postoperative Hämatome sind in der Regel mit Blutungen im Operationsgebiet oder unvollständiger Drainage verbunden, während Serome mit der Stimulation des umgebenden Gewebes durch das künstliche Netz zur Bildung von mehr Exsudat einhergehen. Im Allgemeinen sind die Volumina von Hämatomen und Seromen nicht übermäßig groß, so dass keine besondere Behandlung erforderlich ist. Die meisten Serome können innerhalb eines Monats spontan resorbiert werden und verschwinden innerhalb von 3 Monaten nach der Operation; die Flüssigkeit kann eine Woche nach der Operation unter Ultraschallkontrolle abgesaugt werden, wenn das Hämatom oder Serom relativ groß ist. Hämatome können nach 1 oder 2 Aspirationen verschwinden, während bei Seromen mehrere Aspirationen erforderlich sein können. Bei einigen wenigen Patienten mit indirekter Leistenhernie kann sich im distalen Bruchsack eine postoperative verzögerte Hydrozele bilden. Die Eversion der Tunica vaginalis als Heilmittel für eine Hydrozele kann erforderlich sein, wenn konservative Behandlungen wie Physiotherapie und Aspiration nach 3 Monaten unwirksam sind (Abbildung 35).

Negative Exploration. Gelegentlich kann bei der laparoskopischen Exploration der innere Ringdefekt nicht gefunden werden, auch wenn in der klinischen Praxis vor der Operation eine Leistenhernie diagnostiziert wurde. Dieses Scheitern sollte nicht sofort zum Abbruch der Operation führen; Samenstrang-Lipome oder Oberschenkelhernien sollten in Betracht gezogen werden, da sie vor der Operation nur schwer zu bestätigen sind. Es kann vorkommen, dass ein Samenstrang-Lipom über den Leistenkanal in die Bauchhöhle ragt, wenn man mit der Hand auf die äußere Bauchwand in der Leistengegend drückt (Abbildung 36). Samenstranglipome können häufig zu Defekten des Leistenkanals führen und sind auch eine Ursache für indirekte Leistenbrüche. Die Entfernung des Samenstrang-Lipoms und die Reparatur des Leistenbruchs müssen spontan erfolgen. Der abdominale Defekt bei einer Femoralhernie ist in der Regel klein. Daher sollte eine sorgfältige Untersuchung durchgeführt werden, um eine Femoralhernie auszuschließen.

Management einer gleitenden Hernie. Die hintere Wand eines gleitenden indirekten Leistenbruchsacks ist in der Regel der ileozökale Anteil (Abbildung 37), in einigen wenigen Fällen kann es auch die Blase sein. Der IPOM- oder TAPP-Zugang kann verwendet werden, um die Leistenregion freizulegen und die myopectineale Öffnung zu reparieren, nachdem der Bruchinhalt durch Pressen der äußeren Bauchwand reduziert wurde. Die Fixierung des Netzes ist in diesem Fall sehr wichtig, da eine Gleithernie häufig als große Skrotalhernie mit einem größeren inneren Ring auftritt. Nach der Operation wird das Tragen von Binden sofort und für 2 bis 3 Wochen empfohlen, um eine vollständige Fusion des Netzes mit dem umgebenden Gewebe zu gewährleisten.

Umstellung auf offene Operation. Wenn bei der laparoskopischen Leistenhernienreparatur unüberwindbare Schwierigkeiten auftreten, sollte sofort eine Konversion zur offenen Operation erfolgen. Die Umstellung auf eine offene Operation ist bei der Durchführung des TEP-Zugangs sehr häufig. Eine Umstellung von einem TEP- auf ein TAPP-Verfahren ist beispielsweise erforderlich, wenn ausgedehnte Risse des Bauchfells während eines TEP-Verfahrens nicht repariert werden können. Nach Abschluss des TAPP-Verfahrens kann der Bauchfellriss durch die Bauchhöhle verschlossen werden. Ein weiteres Beispiel ist die Umwandlung eines TAPP-Verfahrens in ein IPOM-Verfahren (unter Verwendung des Anti-Adhäsionsnetzes), wenn sich das Bauchfell während des TAPP-Verfahrens nur schwer durchtrennen lässt und das Polypropylennetz den betroffenen Bereich nicht vollständig abdecken kann. Schwere abdominale Adhäsionen sind eine Indikation für die Umstellung auf eine offene Operation. Da die abdominale transversale Faszie während eines laparoskopischen Eingriffs häufig gerissen wird, sollte die gerissene abdominale transversale Faszie zunächst während einer offenen Operation repariert werden, bevor das Netz platziert werden kann. Das Lichtenstein-Verfahren ist das bequemere Verfahren.

Postoperative Schmerzen in der unteren Bauchwand. Es ist sehr wichtig, vor der Operation festzustellen, ob Schmerzen in der Leistengegend vorhanden sind und wie stark diese Schmerzen sind. Besonders wichtig ist es, festzustellen, ob der Leistenschmerz sekundär auf einen Leistenbruch, einen Oberschenkelbruch oder eine Obturatorhernie zurückzuführen ist, und Läsionen der Lendenwirbelsäule, des Beckens, der Hüfte und des Urogenitalsystems auszuschließen, die Schmerzen in der Leistengegend verursachen können. Im Allgemeinen treten bei allen Patienten unmittelbar nach der Operation in der Leistengegend aufgrund der Gewebedissektion und der Fixierung des Netzes mehr oder weniger starke Schmerzen auf, die sich bei Bewegung verschlimmern. Bei den Verfahren TAPP und IPOM ist die Schmerzhäufigkeit höher. Die Schmerzen sind in den meisten Fällen erträglich; wenn die Schmerzen jedoch unabhängig von der Position und den Bewegungen des Patienten stark sind und brennende, elektrische und kribbelnde Empfindungen in der regionalen Haut hervorrufen, sollte eine Nervenschädigung in Betracht gezogen werden, und eine elektrophysiologische Untersuchung ist angezeigt. Verletzungen des N. cutaneus femoralis lateralis und des Genitalastes des N. genitofemoralis sind am häufigsten. Einige wenige Fälle mit Verletzungen des Nervus femoralis, des Nervus ilioinguinalis und des Nervus iliohypogastricus wurden ebenfalls berichtet. Konservative Behandlungen können bei Patienten mit geringfügigen Nervenverletzungen angewandt werden und bieten kurzfristig eine deutliche Linderung. Wenn starke Schmerzen anhalten oder mit erheblichen Störungen des Hautgefühls und der motorischen Aktivität der unteren Extremitäten einhergehen, ist eine sofortige chirurgische Exploration erforderlich, um die Klammern und Nähte zu entfernen oder den betroffenen Nervus femoralis lateralis, den Nervus ilioinguinalis und den Nervus iliohypogastricus zu entfernen. Wenn postoperative Schmerzen in der Leistengegend beginnen und sich mehrere Wochen oder Monate nach der Operation allmählich verschlimmern, sollte eine Nervenstimulation in der Leistengegend aufgrund von Netz- oder Narbenkontrakturen in Betracht gezogen werden; nichtsteroidale entzündungshemmende Analgetika, neurotrophe Mittel und lokale Nervenblockaden können eingesetzt werden. Darüber hinaus sollten Ultraschall- oder Computertomographieuntersuchungen in der Leistengegend durchgeführt werden, um seltene Erkrankungen wie Hämatome, Netzwanderung, übersehene Hernien und Hernienrezidive auszuschließen. Wenn die oben beschriebenen konservativen Behandlungen unwirksam sind und die Schmerzen länger als sechs Monate andauern, kann eine chirurgische Exploration zur Entfernung des Netzes und der Klammern oder zur Resektion der betroffenen Nerven nach Ausschluss psychologischer Faktoren, die Schmerzen verursachen können, durchgeführt werden.