Rahoitus ja sen erityispiirteet Amerikoissa

Terveyspalvelujen rahoituksen kuvaaminen alueella olisi hyvä aloittaa määrittelemällä rakenteet, joissa terveydenhuollon rahoitustehtäviä hoidetaan,1 millainen terveydenhuoltojärjestelmä on rakennettu ja millaisia kehitys- ja muutosprosesseja siinä on.

Terveydenhuollon rahoitusrakenne Amerikoissa

Organisaatioiden järjestelyt rahoituspäätöksenteon kannalta ratkaisevia. Resurssien turvaamisessa ja rahoituslähteiden tunnistamisessa ja jäsentämisessä niihin liittyy veropoliittisia päätöksiä, jotka ovat kehittyneet ajan mittaan ja jotka eivät ole merkittävien muutosten tai uudistusten puuttuessa suoraan eivätkä yksinomaan terveydenhuoltosektoria vaan pikemminkin valtiota ja hallitusta koskevia. Useimmissa maissa valtiovarain- ja terveysministeriöt tekevät vuosittain operatiivisia rahoituspäätöksiä osana suunnitteluprosessia, johon demokraattinen poliittinen järjestelmä osallistuu, sillä useimmissa tapauksissa tärkein rahoituslähde (tai merkittävä osa siitä) – talousarvio – on parlamentin tai kongressin hyväksymä. Muut rahoituslähteet määräytyvät markkinoiden mukaan yksityisten menojen kautta.

Yhteiset resurssijärjestelyt puolestaan ovat yleensä pitkäaikaisia, ja ne ovat myös muotoutuneet järjestelmien historiallisen kehityksen aikana. Alueelle on pitkälti ominaista segmentoituneet järjestelmät, joissa eri tahot hoitavat tätä tehtävää hermeettisesti ja siten vähän tai ei lainkaan yhteisvastuullisesti (lukuun ottamatta Brasiliaa, Kanadaa, Costa Ricaa, Kuubaa ja Uruguayta). Toisaalta palvelujen ostaminen resurssien jakomekanismina tapahtuu monissa eri muodoissa, ja julkisen sektorin osalta vallitsevat historiallisesta talousarviosta suoritettavat maksut ja yksityisen sektorin osalta palvelumaksumekanismi. Jotkin maat ovat kuitenkin edistyneet merkittävästi suunnitellessaan tai toteuttaessaan maksujärjestelmiä, joiden tarkoituksena on vahvistaa tehokkaasti terveystavoitteita toimimalla verkostoissa, kuten Brasiliassa, Chilessä, Costa Ricassa, Ecuadorissa, Perussa, Perussa ja Surinamessa on nähty.

Samoin kuin rahoitusta voidaan luonnehtia sen toimintojen mukaan, siihen voidaan lisätä kehitystekijä ja järjestelmien muutos. Yleismaailmallisessa terveysstrategiassa terveydenhuoltojärjestelmän segmentoitumista ja pirstaloitumista luonnehditaankin vakavaksi ongelmaksi. Maat käynnistävät jatkuvasti muutos-, uudistus- tai muutosprosesseja, ja nämä pyrkimykset määrittelevät myös rahoitusstrategioita.

Esimerkiksi kun Chile aloitti vuonna 2005 nimenomaisten terveystakuidensa uudistamisen, tämä näytti olevan ratkaisu terveydenhuoltojärjestelmän saatavuuteen ja pirstaleisuuteen liittyviin ongelmiin, mutta se ei kuitenkaan ratkaissut olemassa olevien rahastojen segmentoitumista riskien lieventämiseksi (7). Meksikossa kansanvakuutuksen suunnittelulla luotiin uusi terveydenhuoltojärjestelmä, jolla pyrittiin kattamaan väestöryhmä, joka oli jäänyt terveydenhuollon ulkopuolelle; tämä merkitsi suurempaa oikeudenmukaisuutta (8) mutta ei vähentänyt segmentoitumista. Jotain vastaavaa tapahtui Perussa, kun Perussa luotiin kattava sairausvakuutus ja otettiin se asteittain käyttöön, vaikka tässä tapauksessa näyttääkin siltä, että laajempi kattavuus on johtanut suurempaan oikeudenmukaisuuteen (9). Uruguayn uudistuksessa, jossa on yksi veronkantaja ja maksaja (FONASA), puututaan voimakkaasti segmentoitumiseen, yhdistetään resursseja ja edistetään solidaarista rahoitusta. Haasteena on kuitenkin edelleen pirstaloituneisuuden vähentäminen, johon voitaisiin ehkä puuttua käyttämällä sellaisia palvelujen oston rahoitustapoja, jotka helpottavat siirtymistä kohti perusterveydenhuoltoon perustuvaa kattavaa integroitua järjestelmää.

Yhdysvalloissa pantiin vuosina 2010-2016 täytäntöön Affordable Care Act (ACA), joka on maan kontekstiin nähden merkittävä uudistus, joka on tuonut vakuutuksen ja kattavuuden suurten väestöryhmien ulottuville kolmiportaisen lähestymistavan avulla: 1) pakollinen yleisvakuutus, jotta kaikki kansalaiset ovat vakuutettuja; 2) ryhmämaksuja ja avointa ilmoittautumista koskeva sääntely, jolla estetään ikääntyneiden syrjintä ja se, että vakuutusyhtiöt hylkäävät edunsaajat; ja 3) tuet kriteerit täyttäville henkilöille (alhaiset tulot), jotta he voivat saada vakuutusturvan, sekä kansallisten Medicare- ja Medicaid-ohjelmien merkittävä laajentaminen. Näin ollen se, vallitseeko segmentoituminen vai ei, heijastuu maiden terveydenhuollon rahoituksen koostumukseen, kuten kuviosta 1 nähdään.

Kuvio 1. Terveydenhuollon rahoituksen koostumus. Segmentoituminen heijastuu rahoitukseen

Maissa, joissa on kansalliset julkiset terveydenhuoltojärjestelmät ja laaja kattavuus, kuten Brasiliassa, Costa Ricassa, Kuubassa ja Ecuadorissa, on edelleen vastattava tarpeeseen lisätä tehokkuutta maksumekanismien avulla ja luoda finanssipoliittista liikkumavaraa (kestäviä resursseja, joilla voidaan rahoittaa julkisten menojen lisäykset), mikä auttaa niitä saavuttamaan terveystavoitteet ja järjestelmän kestävyyden. Sen sijaan useat Karibian maat, kuten Belize, Bahama ja Jamaika, edistävät yhden maksajan järjestelmien perustamista ja luovat uuden rahoituslähteen pakollisten sosiaaliturvamaksujen muodossa. Sen lisäksi, että siirtyminen tähän uuteen institutionaaliseen järjestelyyn edellyttää huomattavia ponnisteluja, niiden on käsiteltävä sen mahdollisia seurauksia oikeudenmukaisuuden tason kannalta.

PAHO:n jäsenvaltiot ovat sitoutuneet toteuttamaan uudistuksia, muutoksia tai muutoksia, jotka perustuvat oikeudenmukaisuuden, solidaarisuuden ja terveyden kuin oikeuden periaatteisiin, ja siirtymään kohti suorien tai omasta taskusta maksettavien menojen poistamista, mahdollisimman suurten yhteisten rahastojen luomista ja tehokkaampaa julkista rahoitusta keinona edistää yksilöiden ja yhteisöjen laajempaa pääsyä kattaviin ja laadukkaisiin palveluihin integroiduissa terveydenhuoltojärjestelmissä vahvistamalla hoidon ensimmäistä tasoa. Tämä pyrkimys määrittää, millaisia terveydenhuoltojärjestelmiä alueella ollaan kehittämässä.

Terveydenhuollon rahoitus ja menot Amerikoissa

Tässä jaksossa on kuvaileva vertaileva analyysi terveydenhuollon tileistä Amerikoissa painottaen julkisia terveydenhuoltomenoja ja out-of-pocket eli suoria maksuja. Siinä esitetään myös muita asiaankuuluvia tietoja, kuten yksityiset ja asukaskohtaiset menot sekä verorasituksen painoarvo ja terveydenhuollon verotuksellinen tärkeysjärjestys maissa. Kahta ensimmäistä muuttujaa korostetaan, koska julkiset terveydenhuoltomenot ovat muuttuja, joka korreloi positiivisesti terveystulosten kanssa, ja out-of-pocket-menot ovat yksi tärkeimmistä esteistä terveydenhoidon saannille.

a)Julkiset terveydenhuoltomenot ja niiden painoarvo kokonaismenoista

Kun otetaan huomioon, että universaalissa terveysstrategiassa julkisten terveydenhuoltomenojen vertailuarvoksi on asetettu vähintään 6 prosenttia BKT:stä.2 Kuviosta 2 käy ilmi, että tiedot toimittaneista 34 maasta vain viisi ylittää tämän rajan: Kanada, Costa Rica, Kuuba, Yhdysvallat ja Uruguay. Kynnysarvon alapuolella on kolme maata, joiden julkiset terveydenhuoltomenot ovat yli 5 prosenttia suhteessa BKT:hen: Kolumbia (5,4 %), Nicaragua (5,1 %) ja Panama (5,9 %).

Katsottaessa, mitä tapahtuu terveydenhuollon kokonaismenoille ja niiden julkisen ja yksityisen sektorin yhdistelmälle, havaitaan, että maissa, jotka ylittävät 6 prosentin raja-arvon, julkisten terveydenhuoltomenojen osuus on yli 70 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista Yhdysvaltoja lukuun ottamatta. Lisäksi Boliviassa, Kanadassa, Kolumbiassa, Costa Ricassa, Panamassa ja Uruguayssa tämä tasapaino vastaa OECD:n jäsenmaiden keskiarvoa (73 %). Terveydenhuollon kokonaismenot suhteessa BKT:hen ovat Yhdysvalloissa tiettävästi maailman korkeimmat, 17 prosenttia, mutta terveydenhuollon tulokset eivät ole suhteessa paremmat (10). Tämä osoittaa, että resursseja on lisättävä ja niiden käyttöä tehostettava.

Vastakkaisessa ääripäässä maat, joissa julkiset terveydenhuoltomenot ovat alhaisemmat, ovat myös maita, joissa terveydenhuollon kokonaismenojen koostumus on vinoutunut enemmän yksityisen osuuden suuntaan: Guatemala (yksityiset menot 62 prosenttia), Haiti (79 prosenttia), Saint Kitts ja Nevis (58 prosenttia) ja Venezuela (71 prosenttia). Perussa ja Dominikaanisessa tasavallassa tilanne on päinvastainen: julkiset terveydenhuoltomenot ovat alhaiset (3,3 % ja 2,9 % suhteessa BKT:hen) ja julkisten terveydenhuoltomenojen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista suuri (61 % ja 67 %). Tähän lisätään Yhdysvaltojen tapaus, jossa julkiset terveydenhuoltomenot ovat korkeat (8,3 %), mutta terveydenhuoltomenot ovat pääasiassa yksityisiä (52 %).

Kuvio 2. Terveydenhuoltomenojen osuus BKT:stä. Terveysmenot (prosentteina BKT:stä) ja koostumus (julkinen-yksityinen, prosentteina kokonaismenoista), 2014

b) Menot henkeä kohti ja menojen tasapuolisuus

Terveysmenot henkeä kohti ovat alueella keskimäärin 1320 kansainvälistä dollaria (Intl$) vuodessa (ostovoimapariteetilla oikaistuna), ja ne vaihtelevat 160 Intl$:sta Haitissa 9145 Intl$:iin Yhdysvalloissa (kuvio 3). Tätä menojen absoluuttista tasoa voidaan verrata OECD-maiden keskiarvoon, joka on kolminkertainen alueen vastaavaan tasoon verrattuna ja huomattavasti vähemmän hajanainen. Lisäksi kussakin maassa eri segmenteillä on erisuuruiset menot asukasta kohti, mikä on yksi selkeimmistä epätasa-arvon merkeistä. Joissakin maissa nämä luvut lähentyvät toisiaan, mutta hitaasti, kuten Kolumbiassa, Chilessä ja El Salvadorissa. Vuoden 2008 uudistuksen myötä Uruguay siirtyi nopeammin kuromaan umpeen tätä kuilua, mikä johti siihen, että sosiaaliturvan tarjoajien ja julkisten palveluntarjoajien asukaskohtaisten menojen ero pieneni 2,3-kertaisesta vuonna 2007 vain 25 prosenttiin vuonna 2012.

Kuvio 3. Uruguayssa tämä ero on pienentynyt. Terveydenhuoltomenot asukasta kohti Amerikoissa

c) Out-of-pocket health expenditure

Tarkasteltaessa terveydenhuoltomenojen vaikutusta kotitalouksien hyvinvointiin sekä terveyspalvelujen saatavuuteen ja käyttöön on kiinnitettävä erityistä huomiota out-of-pocket health expenditure (eli suoriin maksuihin). Näillä termeillä tarkoitetaan maksua, joka vaaditaan palveluhetkellä ja terveyspalveluiden ja -tuotteiden käyttöpaikalla sen jälkeen, kun mahdolliset myöhemmät korvaukset on vähennetty.3 Käytännössä tämä voi tapahtua eri muodoissa, kuten lääkkeistä suoritettavina suorina maksuina, omavastuuosuuksina, yhteisvakuutusmaksuina ja omavastuuosuuksina. Kyse voi olla myös virallisista tai virallisista maksuista, epävirallisista tai “pöydän alta” suoritettavista maksuista tai molemmista samanaikaisesti (5).

Se, että tämäntyyppisiä maksuja saatetaan vaatia hoidon saamiseksi tai tarvittavien terveyspalvelujen saamiseksi, tekee niistä terveydenhuollon saatavuuden esteen. Jopa niidenkin ihmisten kohdalla, jotka pystyvät kattamaan nämä kulut, niiden maksaminen voi vaikuttaa kielteisesti heidän kotitaloutensa hyvinvointiin ja muiden tavaroiden ja palvelujen kulutukseen tai olla jopa terveydelle haitallista, jos vaihtoehtona on itsehoito. Se vaikuttaa myös terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuuteen, sillä koska se estää terveyspalvelujen käyttöä ja aiheuttaa sen, että monet käyttäjät hakeutuvat terveydenhuoltojärjestelmään sairauden edistyneemmissä vaiheissa, jolloin tarvitaan monimutkaisempia ja kalliimpia palveluja. Näin ollen omavastuumenot voivat johtaa keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä korkeampiin kustannuksiin, huonompiin terveystuloksiin, heikompaan terveydenhuoltojärjestelmän reagointikykyyn sekä vähäisempään tehokkuuteen ja vaikuttavuuteen.

Yleisimmin käytetty indikaattori, jolla mitataan omavastuumenojen aiheuttamaa taakkaa jossakin maassa, on se, kuinka suuren osuuden ne muodostavat terveydenhuollon kokonaismenoista: mitä korkeampi osuus on, sitä enemmän kotitalouksia todennäköisesti kohtaa taloudellisia vaikeuksia terveyspalveluiden käyttämisen vuoksi. Kuviossa 4 esitetään indikaattorin arvo alueen maissa ja vertailukohtana Euroopan unionin (EU) maiden keskiarvo.4 Kuviosta käy ensinnäkin ilmi, että kun EU:n maissa omasta taskusta maksettavat terveydenhuoltomenot ovat keskimäärin 21 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista, alueen 29 maata (83 prosenttia) ylittää tämän arvon. Lisäksi ne maat, joissa omasta taskusta maksettavien terveydenhuoltomenojen osuus on pienempi, ovat myös niitä maita, joissa julkiset terveydenhuoltomenot ovat korkeammat (prosentteina BKT:stä) (kuvio 1): Kanada, Kolumbia, Kuuba, Yhdysvallat ja Uruguay. Eräät poikkeukset ovat silmiinpistäviä: Surinamessa julkiset terveydenhuoltomenot ovat alhaiset (2,9 prosenttia BKT:stä) ja myös taskusta maksettavien menojen osuus on alhainen (11 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista), ja Costa Ricassa, jossa julkiset terveydenhuoltomenot ovat erittäin korkeat (6,8 prosenttia BKT:stä), taskusta maksettavien menojen osuus on kohtalainen (25 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista).

Matalat terveydenhuollon kokonaismenot (out-of-pocket menoja) eivät aina ole osoitus tasapuolisesta palvelujen saatavuudesta, sillä ne voivat johtua myös siitä, että palveluja ei ole saatavilla. Lisäksi ne voivat joskus kasvaa halutun saatavuuden lisääntymisen myötä, vaikka suhde yhteisvakuutusmaksuihin tai omavastuuosuuden yksikköarvoihin pysyy vakiona.

Kuvio 4. Omakustannusmenot. Out-of-pocket-terveysmenojen osuus Amerikan alueella, 2014

Kotitalouksien suorien maksujen (out-of-pocket-menojen) painoarvo terveydenhuollon kokonaismenoista on laskusuunnassa tietyissä alueen maissa, muun muassa Chilessä, Kolumbiassa, El Salvadorissa ja Meksikossa.

Tässä yhteydessä on syytä tarkastella El Salvadorin tapausta. Vuonna 1995 yli 60 prosenttia sen terveydenhuoltomenoista rahoitettiin suorilla maksuilla; nykyään luku on alle 30 prosenttia, ja vaikka se on edelleen korkea, se merkitsee merkittävää laskua. Kolumbiassa indikaattori laski 38 prosentista 15 prosenttiin samana ajanjaksona, ja maassa on tällä hetkellä yksi alueen alhaisimmista omasta taskusta maksettavien menojen prosenttiosuuksista. Muissa maissa indikaattori on jossain määrin vakaa ja pysyy hyvin korkealla tasolla, kuten Guatemalassa (yli 52 prosenttia koko ajanjakson aikana), tai matalalla tasolla, kuten Costa Ricassa, vaikka suuntaus onkin jonkin verran nouseva (21 prosentista 25 prosenttiin kyseisellä ajanjaksolla). Ecuadorissa indikaattori nousi huomattavasti vuosien 1995 ja 2000 välillä (32 prosentista 62 prosenttiin), minkä jälkeen se kääntyi laskuun, mutta pysyi kuitenkin erittäin korkealla tasolla (48 prosenttia vuonna 2014).

Kuva 5. Omasta taskusta maksettavien terveydenhuoltomenojen kehitys Amerikoissa vuosina 1995-2014 (valitut maat)

Vaikka out-of-pocket-menot ovat yleensä välittömämpi este hoidon saamiselle kotitalouksille, joiden ostovoima on vähäisempi, ne ovat sitä myös keskiluokalle (11). Terveydenhuoltopalvelujen saatavuus ei siis estä omasta taskusta maksettavia maksuja heikentämästä terveyden tasa-arvoa, sillä esteen “voittaminen” voi vaarantaa merkittävästi kotitalouden hyvinvoinnin ja ajaa sen köyhyyteen (köyhdyttävät menot) tai muodostaa tuskallisen suuren osan kotitalouden kokonaismenoista tai maksukyvystä (katastrofaaliset menot). Menojen katsotaan köyhdyttävän kotitaloutta, jos ne muodostavat eron köyhyysrajan ylä- tai alapuolella olemisen välillä (12). Menoja pidetään katastrofaalisina, kun terveydenhuoltomenot muodostavat huomattavan osan kotitalouden menoista – yleensä 30 tai 40 prosenttia5 kotitalouden maksukyvystä (5, 6) tai 25 prosenttia kokonaismenoista (13), kun maksukyvyllä tarkoitetaan kotitalouden kokonaistuloja, joista on vähennetty perustarpeiden tyydyttämiseen tarvittavat menot (14, 15). Katastrofaalisten ja köyhtymistä osoittavien menoindikaattoreiden arvot vaihtelevat käytetyn menetelmän mukaan. PAHO:n hiljattain tekemä tutkimus6 , joka koski 11:tä alueen maata, osoittaa kuitenkin, että seitsemässä näistä maista 2,5 prosentilla kotitalouksista on katastrofaalisia menoja jonkin tunnetun menetelmän mukaan. Menetelmät vaihtelevat yleensä sen mukaan, onko katastrofikynnys 30 tai 40 prosenttia kotitalouden maksukyvystä vai käytetäänkö WHO:n ja Maailmanpankin vuosituhannen kehitystavoitteita varten vahvistamaa uudempaa kynnysarvoa, joka on 25 prosenttia kotitalouksien kokonaismenoista.

d) Julkisten terveydenhuoltomenojen ja omasta taskusta maksettavien menojen kehityssuuntaukset

Tarkkailemalla näiden kahden tärkeimmän indikaattorin keskiarvoja alueella kahdenkymmenen vuoden aikasarjassa voidaan havaita julkisten menojen hienoinen kasvu ja omasta taskusta maksettavien menojen hienoinen väheneminen. Kuviossa 6 esitetty leikkauspiste, joka oli 3,6 prosenttia BKT:sta ja 34 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista vuonna 2007, ei lupaa hyvää. Vuonna 2012 julkisten terveydenhuoltomenojen osuus oli 4,1 prosenttia suhteessa BKT:hen ja taskusta maksettavien menojen osuus 32,6 prosenttia. Vuodesta 2008 lähtien tämä suuntaus on itse asiassa jatkunut maltillisena saavuttamatta riittävyyttä erityisesti Latinalaisen Amerikan ja Karibian alueen maissa. Muissa kuin Latinalaisen Karibian maissa alueella havaittu yleinen suuntaus ei kuitenkaan toteutunut, vaan nämä kaksi indikaattoria ovat pysyneet vakaina. Pohjois-Amerikka, joka oli jo sarjan alussa (1995) saavuttanut 6 prosenttia BKT:stä, oli vuonna 2007 lähes 7 prosentissa ja 13,8 prosentissa taskusta maksettavista terveydenhuoltomenoista, ja vuonna 2012 se oli nostanut julkisten menojen osuuden BKT:stä 8 prosenttiin ja laskenut taskusta maksettavien menojen osuuden 12 prosenttiin kaikista terveydenhuoltomenoista.

Kuvio 6. Pohjois-Amerikka. Julkisten terveysmenojen ja omasta taskusta maksettavien terveysmenojen kehitys

e) Julkisten terveydenhuoltomenojen purkaminen

Seuraavassa esitetään intuitiivinen tapa purkaa julkisten terveydenhuoltomenojen indikaattori osuutena bruttokansantuotteesta, mikä helpottaa niiden taustatekijöiden analysointia (18):

Julkiset terveysmenot	=	Julkiset kokonaismenot	×	.	Julkiset terveysmenot
BKT		BKT		Julkiset kokonaismenot

Siten todettu, kaavan indikaattori ilmaistaan kahden tekijän tulona. Ensimmäinen niistä, julkisten menojen kokonaismäärä suhteessa BKT:hen, viittaa maan finanssipoliittiseen kapasiteettiin. Toinen, julkisten terveydenhuoltomenojen osuus julkisista kokonaismenoista, edustaa terveydenhuollon finanssipoliittista painopistettä.

Kuviossa 7 esitetään tietoja finanssipoliittisesta kapasiteetista Amerikoissa sekä EU-maiden yksinkertainen keskiarvo. Alueen mediaani, joka on noin 30 prosenttia BKT:stä (mutta vaihtelee huomattavasti eri maiden välillä), on selvässä ristiriidassa EU-maiden julkisten kokonaismenojen keskiarvon kanssa, joka on 48 prosenttia BKT:stä. Finanssipoliittisen kapasiteetin (jolla tarkoitetaan julkisen sektorin kokonaisresurssien mobilisointia) pitäisi olla potentiaalinen julkisen talouden liikkumavaran lähde terveydenhuoltoa varten alueella.7 Lisäksi alhaisen verorasituksen ja veronkannon heikkouksien yhdistelmä, joka ilmenee esimerkiksi veronkiertona ja veropetoksina, luovat skenaarion, joka ei ole alueella harvinainen ja joka on otettava huomioon erityisanalyyseissä.

Kuvio 7. Verokertymä ja veronkannon heikkoudet. Fiscal capacity in the Region of the Americas, 2014

Kun analysoidaan terveydenhuollon finanssipoliittista prioriteettia alueella (kuvio 8), indikaattorin vaihtelevuus on vieläkin suurempi. Kun EU:n jäsenmaissa julkiset terveysmenot ovat keskimäärin8 14 prosenttia julkisista kokonaismenoista, lähes puolet Amerikan alueen maista asettaa terveydenhuoltosektorin korkeammalle prioriteetille. Esimerkiksi Costa Ricassa ja Nicaraguassa julkisten terveydenhuoltomenojen osuus julkisista kokonaismenoista on lähes neljännes (23 % ja 24 %). Toisessa ääripäässä yhdeksän maata osoittaa alle 10 prosenttia kokonaisbudjetistaan terveydenhuoltosektorille: Haiti (5 %), Venezuela (5,8 %), Brasilia (6,8 %), Saint Kitts ja Nevis (6,9 %), Argentiina (6,9 %), Trinidad ja Tobago (7,6 %), Jamaika (8,1 %), Grenada (9,2 %) ja Guyana (9,4 %). Täydellisemmän kuvan piirtäminen maiden terveydenhuollon rahoituspyrkimyksistä edellyttää ainakin tätä kaksitahoista näkökulmaa, jotta voidaan nähdä, miten maat, jotka priorisoivat terveydenhuoltoa talousarviossaan, saattavat käyttää vain vähän varoja liian alhaisen julkisten kokonaismenojen tason vuoksi, kun taas maat, joiden julkiset kokonaismenot ovat korkeat, eivät välttämättä priorisoi terveydenhuoltosektoria, vaikka terveydenhuoltomenojen luvut ovatkin absoluuttisesti mitattuna suhteellisen korkeat.

Kuvio 8. Terveydenhuoltomenot. Terveydenhuollon finanssipoliittinen prioriteetti Amerikan alueella, 2014

Fiskaalista kapasiteettia ja finanssipoliittista prioriteettia koskevien tietojen yhdistäminen paljastaa, että maiden suorituskyky on hyvin epätasaista. Esimerkiksi Nicaraguan julkiset terveydenhuoltomenot ovat suhteellisen alhaisesta finanssipoliittisesta kapasiteetista (25 % suhteessa BKT:hen) huolimatta suhteellisen korkeat alueella (5,1 % suhteessa BKT:hen), mikä johtuu terveydenhuollon korkeasta prioriteettiasemasta kansallisessa talousarviossa (24 % julkisista kokonaismenoista). Sen sijaan Guatemalassa, jossa terveydenhuollon finanssipoliittinen prioriteetti on alueella suhteellisen korkea (17,8 prosenttia julkisista kokonaismenoista), julkiset terveydenhuoltomenot ovat alhaiset (2,3 prosenttia suhteessa BKT:hen), koska maan finanssipoliittinen kapasiteetti on liian alhainen (13,4 prosenttia suhteessa BKT:hen, alueen alhaisin). Brasiliassa julkiset terveydenhuoltomenot ovat 3,8 prosenttia suhteessa BKT:hen huolimatta korkeasta julkisen talouden kapasiteetista (lähes 40 prosenttia suhteessa BKT:hen), sillä terveydenhuolto on julkisen talouden painopisteenä alhainen (6,8 prosenttia). Yleisesti ottaen tiedot osoittavat, että niissä kahdeksassa maassa, joissa julkiset terveydenhuoltomenot ylittävät 5 prosenttia BKT:sta (Kanada, Kolumbia, Costa Rica, Kuuba, Nicaragua, Panama, Yhdysvallat ja Uruguay), terveydenhuollon finanssipoliittinen prioriteetti on yli 14 prosenttia julkisista menoista.

f) Terveydenhuoltotulokset ja -menot

On syytä huomauttaa, että näistä indikaattoreista ei saada tietoa menojen laadusta, joka saadaan vain vertaamalla niitä väestön terveystuloksiin. Yksi tapa olisi verrata terveysmenoja elinajanodotteeseen ja diabeteksen aiheuttamaan kuolleisuuteen, kuten kuviossa 9 ja taulukossa 1 on esitetty.

Tässä voidaan havaita korrelaatio korkeampien julkisten terveysmenojen ja parempien terveystulosten välillä. Kuviossa esitetään yhteys syntymähetkellä odotettavissa olevan eliniän ja julkisten terveydenhuoltomenojen välillä prosentteina BKT:stä Amerikan maissa. Taulukossa 1 esitetään lisäksi 34 maata koskevan, vuosien 2000, 2010 ja 2014 tietoja käyttävän alustavan tutkimuksen tulokset, jotka osoittavat, että suuremmat julkiset terveydenhuoltomenot korreloivat vahvasti pidemmän elinajanodotteen ja alhaisemman diabeteskuolleisuuden sekä alhaisempien taskusta maksettavien terveydenhuoltomenojen kanssa. Näin ollen julkiset terveysmenot ovat olennaisen tärkeitä terveystulosten ja taloudellisen suojelun parantamiseksi Amerikoissa, ja julkiseen terveydenhuoltoon tehtävien investointien lisäämisen odotetaan vähentävän kuolleisuutta entisestään ja pidentävän elinajanodotetta, mikä tuo merkittäviä taloudellisia hyötyjä alueelle. Tämä yhteys on vahvistettu muilla alueilla ja muissa maailman maissa (19-21), mikä antaa lisätukea väitteelle, jonka mukaan hallitukset on saatava lisäämään resursseja terveydenhuoltosektorille.

Kuvio 9. Terveydenhuoltoon suunnattujen varojen lisääminen. Julkisten terveydenhuoltomenojen ja elinajanodotteen välinen suhde

Taulukko 1. Terveydenhuoltomenot. Yhteenveto regressioanalyysistä

g) Lääkemenot

Lääkemenojen osuus LAC:n terveydenhuollon kokonaismenoista kasvaa, ja se on kasvanut vuoden 2010 17 prosentista 33 prosenttiin vuonna 2017. Asukasta kohti lasketut lääkemenot olivat vuonna 2015 nimellisarvoltaan 176 Yhdysvaltain dollaria (264 Yhdysvaltain dollaria ostovoimapariteetilla korjattuna), josta 25 prosenttia katetaan julkisella sektorilla ja loput 75 prosenttia yksityisillä vakuutuksilla ja kotitalouksilla (jälkimmäiset suorien maksujen kautta). Vuonna 2010 lääkkeiden kokonaismenot olivat 9,4 miljardia Yhdysvaltain dollaria eli 1,2 prosenttia suhteessa BKT:hen ja vuonna 2015 16,7 miljardia Yhdysvaltain dollaria eli 1,8 prosenttia suhteessa BKT:hen. Noususuuntauksen odotetaan jatkuvan ja nousevan 2,2 prosenttiin vuonna 2017. LAC-maat ovat lääkkeiden nettotuojia. Vuosina 2010-2015 lääkkeiden osuus maailmankaupan arvosta nousi 15 prosenttia 1,2 prosentista 1,38 prosenttiin BKT:sta.9

Tämä merkintä on saatavana myös espanjankielisenä