A húgyúti rendszer fiziológiája

A vizeletet a vesékben található nefronok képezik. A vizelettermelés a szervezet módja a felesleges víz, a salakanyagok és a só eltávolítására. A nefronokban történő képződés után a vizelet a vesében található számos struktúrán keresztül áramlik. A veséből a vizelet perisztaltikus mozgással a húgyvezetékekbe áramlik lefelé a húgyhólyagba. A húgyhólyag összehúzódása a vizeletürítés (más néven vizelés) révén a húgyvezeték alsó végét összehúzza, hogy megakadályozza a vizelet visszaáramlását felfelé. A húgyhólyag visszatartja a vizeletet, amíg a vizeletürítés meg nem történik, amely a húgycsövön keresztül kiüríti a vizeletet. Nőknél ez a hüvelynyílás felett helyezkedik el. Férfiaknál a húgycsőnyílás a pénisz végén található. A belső húgycső záróizom a húgycső és a húgyhólyag kereszteződésénél található. A külső húgycső záróizom a húgycső tövénél található, és a tudatos idegrendszer irányítja az ellenőrzését. A húgyhólyagot és a belső húgycső záróizmot a vegetatív idegrendszer innerválja. Amikor a hólyag összehúzódik és kiüríti a vizeletet, a gerincvelő keresztcsonti szintjei (S2-S4) dolgoznak a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus rostjain keresztül. Amikor a hólyagnak vissza kell tartania a vizeletet, a húgycső záróizmát a mellkasi és az ágyéki gerincvelő (T11-L2) részei izgatják a szimpatikus rostokon keresztül. Az egyén a hólyagszövetben lévő nyújtási receptorok révén érzékeli, hogy a hólyag megtelt, és impulzust küld a gerincvelő keresztcsonti részébe. Nagyjából 300 ml vizelet felhalmozódása után a hólyag összehúzódik, a belső húgycső záróizma ellazul, és az egyén úgy érzi, hogy üríteni kell (McCance & Huether, 2019).

A normális, egészséges egyéneknél több olyan mechanizmus is létezik, amely megpróbálja megakadályozni, hogy a baktériumok behatoljanak a hólyagba vagy felfelé haladjanak a felső húgyutakon keresztül. Ezek a mechanizmusok általában együttesen működnek a fertőzés megelőzése érdekében, és ezek közé tartoznak:

• A vizeletürítés folyamata a legtöbb baktériumot kimossa a húgycsőből
• Nőknél: A húgycsőben lévő, váladékot kiválasztó sejtek segítenek a baktériumokat csapdába ejteni, hogy azok ne tudjanak felfelé mozogni
• Hímekben: A húgycső hossza, valamint a prosztata és a hozzá tartozó mirigyek váladékot termelnek, hogy megvédjék a baktériumokat a behatolástól
• Más tényező is közrejátszik a baktériumölő hatás létrehozásában: a vizelet magas ozmolalitása és alacsony PH-ja, az uromodulin jelenléte (a vesében szintetizált fehérje) és a húgyutak hámsejtjei
• Amikor a húgyhólyag összehúzódik, az ureterovesicalis átmenet (funkcionális egyirányú szelep, ahol a húgyvezetékek a hólyagba vezetnek) bezárul, így megakadályozza, hogy a vizelet felfelé emelkedjen a felső húgyutakba
• A disztális húgycsőben a húgycső záróizom megakadályozza a baktériumok felfelé irányuló mozgását

Ha a baktériumok sikeresen behatolnak, az immunrendszer toll-szerű receptorokat (TLR4) toboroz, amelyek felismerik a kórokozót, és tovább toborozzák a neutrofileket és makrofágokat, hogy fagocitózist indukáljanak. A kórokozó fertőzést előidéző képességét a specifikus kórokozó virulenciája és az egyén specifikus immunválasza befolyásolja. Ha az immunrendszer nem reagál elég gyorsan, a kórokozó képes lehet túlzottan elszaporodni és elárasztani az egyén védekező mechanizmusát, ami UTI-t okozhat (McCance & Huether, 2019).

1. ábra. A húgyúti rendszer (Charity, 2016)

Húgyúti fertőzések típusai:

A húgyúti fertőzéseket olyan baktériumok okozzák, amelyek behatolnak a húgyúti hámsejtekbe, irritációt és gyulladást okozva ezekben a sejtekben. A fertőzés a húgycsőben kezdődhet, és felfelé haladva elérheti a húgyhólyagot, a húgyvezetékeket vagy a vesét. A húgycső vagy a húgyhólyag fertőzését alsó húgyúti fertőzésnek, míg a húgyvezeték, a vesemedence vagy a veseszövet fertőzését felső húgyúti fertőzésnek nevezzük. A nők anatómiájuk miatt hajlamosabbak a húgyúti fertőzésekre. Húgycsövük rövidebb, mint a férfiaké, ezért a baktériumok könnyebben elérik a húgyhólyagot. Ezenkívül a nők húgycsőnyílása közelebb helyezkedik el a végbélnyíláshoz, így a baktériumok könnyebben vándorolhatnak a végbélnyílásból a húgycsőbe.

Mint már említettük, két fő tényező járul hozzá a húgyúti fertőzés kialakulásához:

1.). A specifikus kórokozó képessége a fertőzés létrehozására

2.) Az egyén védekező mechanizmusainak erőssége a specifikus kórokozóval szemben (McCance & Huether, 2019)

Rizikófaktorok: A húgyúti fertőzések szempontjából leginkább veszélyeztetett egyének közé tartoznak a nők, az immunhiányos egyének, a prepubertáskorú gyermekek, a vizeletkatéteres betegek, a hüvelyflórát megzavaró antibiotikumokat kapó nők, a cukorbetegségben szenvedő egyének, a menopauza utáni nők, a szexuálisan aktív és terhes nők (McCance & Huether, 2019).

Akut cystitis:

A húgyúti fertőzés leggyakoribb helye, az akut cystitis, a húgyhólyag gyulladása. A vizeletet baktériumok szennyezik, amelyek feljutnak a hólyagba. Leggyakrabban a húgyúti fertőzés a baktériumok vagy kórokozók (leggyakrabban Escherichia coli) fordított mozgása révén jön létre a bélből (ahol általában tartózkodik) fel a húgycsőbe, majd a hólyagba (McCance & Huether, 2019). Ennek a bizonyos baktériumnak a perianális területről a húgycsőnyílásba történő vándorlása a székletürítés utáni rossz törlés, a szexuális együttlét vagy a vizelet visszatartása miatt következhet be, mivel a vizelés segít kiöblíteni a baktériumokat a szervezetből. Az Escherichia coli számos olyan mechanizmussal rendelkezik, amely virulenssé és ellenállóvá teszi az immunrendszerrel szemben. A citotoxin nekrotizáló faktor-1 nevű toxinokat és hemolízist termelnek, és ellenállnak a komplementnek. Más baktériumok, amelyek húgyúti fertőzést okozhatnak, együttesen biofilmet hoznak létre, amely segíti a hatékony szaporodást, és ellenáll a gazdaszervezet védekező mechanizmusainak, valamint az esetlegesen felírt antibiotikumos kezelésnek. Az E.coli baktériumnak sajátos szerkezeti jellemzői vannak, mint például az 1. típusú fimbriák, amelyek az uroepithelsejtekhez tapadnak, és a flagelláik segítenek felfelé tolni őket. Egyes nőknél a genetika miatt hajlamosabbak az E.coli egyes törzseinek fertőzésére. A fertőzéshez hozzájáruló egyéb kórokozók közé tartozik a Staphylococcus saprophyticus, a Pseudomonas, a Proteus és a Klebsiella. Az olyan gombák, mint a Candida, vírusok és paraziták, mint a Schistosoma haematobium szintén gyakori fertőzési források. A hólyaghurut, vagyis a hólyag gyulladása a hólyag hámsejtjeinek vörös, gennyes vagy váladékszerű megjelenését okozhatja, amit a cisztoszkópia tesz láthatóvá, egy olyan eljárás, amelynek során egy hajlékony cső behelyezésével megtekintik a húgyhólyag struktúráit (McCance & Huether, 2019)

A hólyaggyulladás okozza a gyakori húgyúti fertőzés tüneteit, az alacsony hátfájást, a sürgősséget, a gyakoriságot és a fájdalmas vizelést, más néven dysuriát. A gyulladás a húgyhólyag felszínén lévő nyúlási receptorok hatására az egyén úgy érzi, hogy tele van a hólyagja, még akkor is, ha csak kis mennyiséget vizel. További tünetek közé tartozik az oldalfájdalom, a hematuria (vér a vizeletben) és a zavaros vizelet. A húgyúti fertőzésben szenvedő idősebb felnőttek zavartságot mutathatnak, és tünetmentesek lehetnek a vizelési tünetek tekintetében (McCance & Huether, 2019).

Interstitialis cystitis/Painful Bladder Syndrome

Az interstitialis cystitis (IC) vagy más néven Painful Bladder Syndrome (PBS) az alsó húgyutakkal, pontosabban a hólyaggal kapcsolatos krónikus fájdalmat okoz. Az ebben szenvedő egyének 6 hétnél hosszabb ideig fájdalmat vagy nyomásérzést okozó tünetet tapasztalnak, de fertőzés nem azonosítható. Bár az interstitialis cystitis oka nem ismert, egy autoimmun válasz olyan gyulladást vált ki, amely növeli a hólyag nyálkahártyájának neuronjainak érzékenységét, így az érzékenyebbé válik a baktériumok megtelepedésére. A gyulladás és a hólyag falának megkeményedése vérző fekélyeket és a hólyag kapacitásának csökkenését is okozhatja. A hólyag hámsejtjei antiproliferatív faktort (AFP) is kiválasztanak, amely gátolja a hólyag belső falának sejtnövekedését, és fokozott hólyagérzetet okoz (McCance & Huether, 2019)

Akut pyelonephritis

A pyelonephritis az egyik vagy mindkét felső húgyutak fertőzése. Az akut pyelonefritisz általában az E. coli, Proteus és Pseudomonas mikroorganizmusokkal hozható összefüggésbe. A húgyúti elzáródás és a vizelet visszaáramlása a hólyagból a leggyakoribb kockázati tényezők, valamint a női lét. Ezek az egyes mikroorganizmusok a vizeletet lúgosabbá teszik azáltal, hogy a karbamidot ammóniává hasítják, és ez növeli a kőképződés kockázatát. A fertőzés esetleg a húgyvezetékek mentén vagy a véráram útján terjed. Ez beindítja a gyulladásos folyamatot, és felesleges folyadékgyülemet, gyulladást vagy gennyes vizeletet okozhat. Általában mindkét vese érintett, valamint a vesetubulusok is, de ez ritkán okoz veseelégtelenséget. A gyógyulás hegszövet lerakódásával, fibrózissal és az érintett tubulusok sorvadásával történik az akut fázis után. Ezeknél az egyéneknél a láz, hidegrázás, oldalfájdalom és costovertebralis érzékenység mellett ugyanazok a tünetek jelentkeznek, mint az akut cystitisben szenvedőknél (McCance & Huether, 2019).

Krónikus pyelonephritis

A krónikus pyelonephritis a vese visszatérő fertőzése, amely hegesedéshez vezet. Különböző okai idiopátiásak, krónikus húgyúti fertőzések, vesekövek, vagy az akut pyelonephritis visszatérő epizódjai. A krónikus húgyúti fertőzés megakadályozza a baktériumok eltávolítását, és gyulladásos folyamatot indít el, amely a tubulusok pusztulásához vagy sorvadásához, jelentős hegesedéshez és a vizeletkoncentráló képesség károsodásához vezet. Mindezek végül krónikus veseelégtelenséghez vezetnek (McCance & Huether, 2019).

2. ábra. A húgyúti fertőzés patogenezise (Dominguez, 2019)

A húgyúti fertőzések osztályozásai:

komplikáció nélküli húgyúti fertőzés: enyhe, szövődmények nélküli, normális húgyutakban előforduló húgyúti fertőzés

komplikált (lázas): Húgyúti fertőzés: 12 hónapon belül három vagy több húgyúti fertőzés vagy 6 hónapon belül 2 vagy több előfordulás

– Visszatérő húgyúti fertőzés: 12 hónapon belül három vagy több húgyúti fertőzés vagy 6 hónapon belül 2 vagy több előfordulás

– Visszaesés: ugyanazon kórokozó által okozott második UTI az első kezelést követő 2 héten belül

-Újrafertőződés: ugyanazon vagy más kórokozó miatt végzett kezelés befejezése után több mint 2 héttel bekövetkező UTI

(McCance & Huether, 2019)

Diagnózis és kezelés

Az akut cystitisben a diagnózis felállítása klinikai értékeléssel, a betegspecifikus kockázati tényezők azonosításával és a beteg tüneteinek megfigyelésével történik. Ezenkívül vizeletvizsgálatot végeznek a vizeletminta megjelenésének és koncentrációjának megtekintésére. A jelenlévő specifikus kórokozó azonosítására vizelettenyésztést végeznek. A jelenlévő specifikus mikroorganizmus kezelésére tervezett antibiotikumot írnak fel. Ha az egyénnél több szisztémás tünet jelentkezik, mint például láz, hidegrázás vagy oldalfájdalom, akkor pyelonephritisre kell gyanakodni. Ilyenkor vizelettenyésztést és vizeletvizsgálatot is végeznek. A vizeletben jelen lévő fehérvérsejtes gócok pyelonephritisre utalnak, de nem mindig vannak jelen a vizeletben. A specifikus kórokozóra antibiotikumos kezelést írnak elő. Komplikált pyelonephritisben szenvedő egyéneknél vértenyésztésre és húgyúti képalkotásra lehet szükség. Visszatérő húgyúti fertőzések esetén ultrahangos vagy citoszkópos képalkotás javallott lehet, hogy jobb képet kapjunk a húgyúti rendszerről (McCance & Huether, 2019).