Vérzés a műtéti területen. A felnőttkori laparoszkópos lágyéksérv-javítás során több gyakori vérzésforrás van. (I) A sérült szeméremtest perifériás erei: a vénás vérveszteség súlyosabb, mint az artériás vérveszteség; a sebésznek ügyelnie kell arra, hogy szükség esetén diathermiás koagulációt vagy bipoláris koagulációt végezzen; (II) sérült retropubicus vénás plexus: a retropubicus vénás plexus a gát felé a dorsalis pénisz vénás plexusába folyik, amelyben az erek vastagabbak, nagyobbak és jelentős véráramlással csoportosulnak. A szeméremtest és a hólyag közötti tér átvágásakor ügyelni kell arra, hogy ne válasszuk szét túl mélyen; a vérzést azonnal gézkompresszióval kell kezelni. A vér eltávolítására szívást kell alkalmazni, a vérzés csillapítására pedig bipoláris diathermia alkalmazható. Szükség esetén a vérzés elállítására varrás alkalmazható; (III) sérült alsó epigasztrikus erek és ágaik: ezeket az ereket vagy le kell vágni, vagy le kell ligálni. Különösen, ha az inferior epigasztrikus erek sérülnek a rectus abdominis trokár körüli disszekciója során, a jelentősen pulzáló vérzés az inferior epigasztrikus artéria egyik ágából eredhet. A vérzéscsillapításhoz szükség esetén bipoláris diathermia vagy titáncsipeszek használhatók; (IV) sérült kis erek a hasi keresztirányú fasciában a Bogros-tér boncolása során: ebben az esetben könnyű a vérzéscsillapítás; (V) szakadt kis erek a spermiumzsinór körül az indirekt sérvzsák boncolása során: (VI) szakadt Corona Mortis erek: az ezekből az erekből származó vérzés a sérülékeny érfal és a futási útvonal (a combgyűrűn keresztül) miatt nehezen kontrollálható. Egy kis gézt 3-5 percig nyomással lehet elhelyezni; amint a vérzés lelassult, bipoláris diathermia használható a vérzéscsillapításhoz, amint a szívást alkalmazzuk a vérző erek feltárására.

A hashártya szakadása. A hashártya szakadása a TEP-eljárás során meglehetősen gyakori. Egy apró szakadás nem igényel kezelést. Ha a CO2 az extraperitoneális térből a hasüregbe jut és befolyásolja a műtéti mezőt, egy Veress-tűvel a köldöki bemetszésen keresztül CO2-t lehet kibocsátani, hogy a műtéthez megfelelő extraperitoneális tér maradjon. A nagyobb szakadások (>1 cm) nemcsak a boncolásban okoznak nehézséget, hanem posztoperatív összenövéseket is előidéznek. Ezért a nagyobb szakadások megragadhatók boncoló fogóval, majd a lezárás érdekében le lehet őket ligálni, klipszelni vagy összevarrni (beleértve a folyamatos varratot is).

Az arteria epigastricus inferior véletlen dissectiója. Az inferior epigasztrikus erek véletlenül kiszabadulhatnak a hasfalból a szeméremcsont és az ágyékcsont mögötti tér boncolása során. Ezek az erek ilyenkor a műtéti terület közepén lógnak, és befolyásolják a műtétet. Emiatt ügyelni kell az inferior gyomor alatti erek azonosítására és a véletlen leválasztásuk elkerülésére. Ha azonban mégis megtörténik az elválasztás, a megoldás az erek meghúzása és rögzítése a hasfalhoz varrással (a hasfalon keresztül) vagy boncoló fogóval a zökkenőmentes beavatkozás érdekében.

Váratlan zsáktartalom. Annak ellenére, hogy a műtét előtti fizikális vizsgálatnak a sérvtartalom teljes redukcióját kell jeleznie, egyes betegeknél a lágyékcsatornában még mindig jelen lehet az ektopikusan tapadó omentum, a vakbél, a petevezeték és a petefészek (33. ábra). A tartalom teljes redukciója csak laparoszkópos beavatkozás során állapítható meg.

Hernia recidíva a feszültségmentes lágyéksérv-javítás után (34. ábra). A polipropilén hálót nem szükséges felboncolni vagy eltávolítani a beteg szövetei és a háló közötti sűrű összenövések miatt. A korábban beültetett háló a testszövet részének tekinthető. Ha a korábban behelyezett polipropilén háló eltávolítása indokolt, diatermikus horog és olló használható. A TEP, TAPP és IPOM megközelítések a hasi extraperitoneális térben a korábbi műtét által okozott összenövések mértékétől függően választhatók további laparoszkópos műtéti helyreállításra. A TAPP megközelítés ajánlott első vonalbeli eljárásként.

Dréncső behelyezése. Az IPOM és a TAPP megközelítésben nincs szükség dréncső behelyezésére. Ezzel szemben a TEP megközelítés után előnyös a dréncső elhelyezése, mivel az extraperitoneális tér viszonylag kicsi, és a vér vagy folyadék felhalmozódása fertőzéshez és a háló vándorlásához vezethet, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a műtét során jelentős vérzés lép fel. Általában a műtét utáni vérzés a műtéti területen a zsák körüli súlyos összenövésekhez vagy egy nagyobb zsákhoz társul. A teljes óriás inguino-scrotalis sérvben szenvedő betegeknél nemcsak extraperitoneális dréncső elhelyezésére van szükség, hanem egy izolált csőre is a maradék zsák elvezetésére. A dréncső benttartási ideje a napi drénmennyiségtől függ. A csövet akkor lehet eltávolítani, amikor a drenázs tiszta, és mennyisége kevesebb, mint 5 ml/nap, ami 24-48 órát, esetenként akár 72 órát is igénybe vehet.

Óriás inguino-scrotalis sérvben szenvedő betegeknél ajánlott a csövezés. Az óriási lágyéksérvben szenvedő betegeknél (a sérvzsák mérete >15 cm) a belső gyűrű defektusa viszonylag nagy (átmérő >4 cm). A hasi bemetszéses sérv kezelését referenciának kell tekinteni. A sérv visszatérhet ezeknél a betegeknél, ha a műtét utáni érzéstelenítés utáni felépülés során az intraabdominális nyomás hirtelen megemelkedik. A műtét végén, az ébredés előtt fel kell kötni a görcsöket. Az öv a műtét után 14-21 nappal eltávolítható, amikor a háló már szilárdan összeforrt a környező szövetekkel. Ez a kezelés segíthet fenntartani a sérvjavítás hatékonyságát.

Hematoma vagy seroma. A műtét utáni hematóma vagy szeróma gyakran a lágyéktájékon vagy a herezacskó disztális maradványzsákjában fordul elő. A nagy eseteket tévesen rekurrens sérvként diagnosztizálhatják, és az ultrahangvizsgálat segíthet a differenciáldiagnózis felállításában. A posztoperatív hematóma általában a műtéti területen fellépő vérzéssel vagy hiányos drénezéssel függ össze, míg a szeróma a környező szöveteknek a mesterséges háló által történő ingerlésével függ össze, amely több váladékot termel. Általánosságban elmondható, hogy a vérömlenyek és a szerómák térfogata általában nem túlzott, ezért nincs szükség különleges kezelésre. A szerómák többsége egy hónap alatt spontán felszívódik, és a műtétet követő 3 hónapon belül eltűnik; a folyadékot ultrahangos irányítással a műtét után egy héttel le lehet szívni, ha a hematóma vagy a szeróma viszonylag nagy. A hematómák 1-2 aspiráció után eltűnhetnek, míg a szerómák több aspirációt igényelhetnek. Néhány indirekt lágyéksérvvel rendelkező betegnél a műtét utáni késleltetett hydrocele megjelenhet a disztális maradék sérvzsákban. A tunica vaginalis kifordítására, mint a hydrocele orvoslására akkor lehet szükség, ha a 3 hónapos konzervatív kezelések, mint például a fizikoterápia és az aspiráció, hatástalanok (35. ábra).

Negatív feltárás. Előfordul, hogy a laparoszkópos feltárás nem találja meg a belső gyűrűdefektust, annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban a műtét előtt lágyéksérvet diagnosztizáltak. Ennek a sikertelenségnek nem szabad azonnal megszakítani a műtétet; a spermiumzsinór-lipómákat vagy combsérveket figyelembe kell venni, mivel ezeket a műtét előtt nehéz igazolni. Megállapítható, hogy egy spermiumzsinór-lipóma a hasüregbe nyúlik a lágyékcsatornán keresztül, amikor kézzel megnyomjuk a lágyéktájékot a külső hasfalon (36. ábra). A spermiumzsinór-lipomák gyakran a lágyékcsatorna defektusait eredményezhetik, és közvetett lágyéksérv okai is lehetnek. A spermaköri lipóma kimetszését és a lágyéksérv helyreállítását spontán kell elvégezni. A combsérv hasi defektusa általában kicsi. Ezért gondos vizsgálatot kell végezni a combsérv kizárására.

A csúszó sérv kezelése. A csúszó indirekt lágyéksérvzsák hátsó fala általában az ileocecalis rész (37. ábra), bár néhány esetben a hólyag is lehet. Az IPOM vagy TAPP megközelítés alkalmazható a lágyéktájék feltárására és a myopectinealis nyílás helyreállítására, a sérvtartalomnak a külső hasfal megnyomásával történő redukcióját követően. A háló rögzítése nagyon fontos ebben az esetben, mivel a csúszó sérv általában hatalmas herezacskósérvként jelentkezik, nagyobb belső gyűrűvel. A műtétet követően azonnal és még 2-3 hétig ajánlott kötőszalagok viselése a háló és a környező szövetek teljes fúziójának biztosítása érdekében.

A nyílt műtétre való áttérés. Ha a laparoszkópos lágyéksérv-javítás során leküzdhetetlen nehézségek merülnek fel, azonnal át kell térni a nyílt műtétre. A nyitott műtétre való áttérés nagyon gyakori a TEP-megközelítés során. Például a TEP-eljárásról a TAPP-eljárásra való áttérésre akkor van szükség, ha a hashártya kiterjedt szakadása a TEP-eljárás során nem javítható. A TAPP-eljárás befejezése után a hashártyaszakadás a hasüregen keresztül zárható. Egy másik példa a TAPP eljárás átalakítása IPOM eljárássá (tapadásgátló háló használatával), ha a hashártya a TAPP eljárás során nehezen boncolható fel, és a polipropilén háló nem tudja teljesen befedni az érintett területet. A súlyos hasi összenövés a nyílt műtétre való áttérés indikációja. Mivel a hasi keresztirányú fascia gyakran elszakad a laparoszkópos eljárás során, a szakadt hasi keresztirányú fasciát először a nyílt műtét során kell helyreállítani, majd ezt követően lehet a hálót behelyezni. A Lichtenstein-eljárás a kényelmesebb eljárás.

A hasfal alsó részének posztoperatív fájdalma. Nagyon fontos, hogy a műtét előtt meghatározzuk, hogy van-e fájdalom az ágyéktájékon, és milyen mértékű a fájdalom. Különösen fontos annak megállapítása, hogy az ágyéki fájdalom lágyéksérv, combsérv vagy obturátor sérv következménye-e, valamint az ágyéki gerincvelő, a medence, a csípő és az urogenitális rendszer olyan elváltozásainak kizárása, amelyek ágyéki fájdalmat okozhatnak. Általánosságban elmondható, hogy közvetlenül a műtét után minden betegnél különböző mértékű fájdalom (amely mozgással súlyosbodik) jelentkezik a lágyéktájékban a szövetek szétválasztása és a háló rögzítése miatt. A fájdalom előfordulása nagyobb a TAPP és az IPOM eljárásoknál. A fájdalom az esetek többségében elviselhető; ha azonban a fájdalom a beteg helyzetétől és mozgásától függetlenül erős, és égő, elektromos és bizsergő érzést vált ki a regionális bőrben, idegkárosodásra kell gondolni, és elektrofiziológiai vizsgálat javallott. A nervus femoralis cutanus lateralis és a nervus genitofemoralis genitális ágának sérülése gyakoribb. Néhány esetben a nervus femoralis, a nervus ilioinguinalis és a nervus iliohypogastricus sérüléséről is beszámoltak. A kisebb idegsérülésekkel járó betegeknél konzervatív kezelések alkalmazhatók, és rövid távon nyilvánvaló enyhülést biztosítanak. Ha a súlyos fájdalom továbbra is fennáll, vagy a bőrérzékelés és az alsó végtagok motoros aktivitásának jelentős zavarával jár, azonnali sebészeti feltárásra van szükség a tűk és varratok eltávolítása vagy az érintett lateralis femoralis cutanus nervus, a nervus ilioinguinalis és a nervus iliohypogastricus kimetszése céljából. Ha a műtét után néhány héttel vagy hónappal a műtét után a lágyéktájékon posztoperatív fájdalom kezdődik és fokozatosan súlyosbodik, fontolóra kell venni a háló vagy a heg kontraktúrája miatt fellépő lágyéktájéki idegstimulációt; nem-szteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók, neurotrofikus szerek és helyi idegblokádok alkalmazhatók. Ezenkívül ultrahang- vagy komputertomográfiás vizsgálatokat kell végezni a lágyéktájékon a ritka állapotok, például a vérömleny, a háló vándorlása, a kihagyott sérv és a sérv kiújulása kizárása érdekében. Ha a fent leírt konzervatív kezelések hatástalanok, és a fájdalom hat hónapnál tovább tart, a fájdalmat okozó pszichológiai tényezők kizárása után sebészeti feltárást lehet végezni a háló és a kapcsok eltávolítására vagy az érintett idegek reszekciójára.

.