Ez a jelentés leíró megközelítést alkalmazott, és a remissziós rátákra és annak stabilitására összpontosított egy sor depressziós alany esetében 3 éven keresztül.
Cumulative remission rates
Az eredmény ebből a szempontból elég ígéretesnek tűnik: A LOCF minta 67%-a és az OC minta legtöbb betege (88%) három év alatt valamikor meggyógyult (kumulatív remissziós arány). Ezek a kumulatív arányok más naturalisztikus hosszú távú követéses vizsgálatokhoz hasonló tartományban vannak. Holma 88,5 %-ot talált 5 év után, O’Leary 88 %-ot 3 év után, Ramana pedig 80 %-ot 2 év után. Keller mérföldkőnek számító tanulmánya, amely 431 major depresszióban szenvedő személy 5 éves naturalisztikus lefolyásáról szólt, szintén 70 %-os kumulatív gyógyulási arányt talált (amelyet 8 egymást követő hét tünetmentes vagy minimális tünetmentes heteként definiáltak) 1 év után, 81 %-ot 2 éven belül, 87 %-ot 4 éven belül és 88 %-ot 5 éven belül.
Az abszolút válasz- és remissziós arányok
A kumulatív arányokkal ellentétben az abszolút remissziós arányok egy bizonyos követési időre általában lényegesen alacsonyabbak. Az egy, két és három év utáni remissziós arányok tekintetében a LOCF-elemzés a remitterek 55%-át, 56%-át és 58%-át mutatta ki a jelen vizsgálatban. Ami az egy, két és három év után megfigyelt eseteket illeti, az egy, (59%) két és (69%) három év után közel 62%-uk teljesítette a remisszió kritériumait (OC).
A naturalista vantaai minta 163 ambuláns betegből állt (OC minta), és a DSM-IV kritériumokat két hónapos folyamatos időszak alatt alkalmazták . Öt év elteltével a megfigyelt esetek 50 %-a teljes remisszióban volt ebben a követéses vizsgálatban.
Az alapellátási populáción (n = 1031) végzett naturalista SLICE vizsgálatban a megfigyelt esetek MADRS remissziós aránya (MADRS < 9) 1 (70,7 %) és 2 év (75,3 %) után magasabb volt, mint a jelen jelentésben . Figyelembe kell azonban venni, hogy az elsődleges járóbeteg-ellátási minta általában kevésbé súlyos és kevésbé refrakter betegeket tartalmaz, mint a jelen jelentésben szereplő tercier ellátásban részesülő fekvőbeteg-populáció .
A PROSPECT vizsgálat az algoritmusalapú beavatkozásokban részesülő intervenciós csoport megfigyelt eseteinek HAMD-17 remissziós arányát 40-ről számolt be.1 % egy év után és 49,7 % két év után, bár a HAMD átlagos kiindulási súlyossága (18,1 vs. 24) csak a közepes tartományban volt .
A jelen jelentésben szereplő arányok tehát összességében más naturalisztikus adatokhoz hasonló tartományban vannak, a felső tartomány felé mutató tendenciával, a tercier beutalási infrastruktúra ellenére. Ebben az összefüggésben fontos korlátot jelent a 82%-os magas kiesési arány, ami a kedvező kimenetelű betegek kiválasztásához vezet (lásd még a korlátozásoknál).
Bár a “való világ” betegei és a randomizált, kontrollált vizsgálatokba bevont betegek nem könnyen összehasonlíthatóak , egy közelmúltbeli randomizált, kontrollált vizsgálat hosszú távú adatainak áttekintése mégis informatív lehet. Például a Co-Med vizsgálatban a remissziós arány 7 hónap után 48%-kal (LOCF) alacsonyabb volt. Itt azonban a megfigyelési időszak rövidebb volt, és a remissziós kritérium szigorúbb (a betegeknek 2 egymást követő vizsgálat során remisszióban kellett lenniük). Egy másik példa a PREVENT vizsgálat, itt a fluoxetint a venlafaxinnal összehasonlító kettős vak, randomizált, kontrollált hosszú távú vizsgálatban (N = 268) a remissziós arányok magasabbak voltak az első évben (67-68 %) és (71 %-77 %) a második évben (OC) .
A remisszió és a betegség lefolyásának stabilitása
A remisszió stabilitását a LOCF és OC elemzés esetében folyamatábrák szemléltetik (lásd a 2. és 3. ábrát). A magas kiesési arány miatt az OC-elemzés tűnik a legmegbízhatóbbnak ebből a szempontból (lásd a korlátozásokat).
A major depressziós zavar erősen ingadozó lefolyását tükrözi, hogy a betegek 52%-a (OC) a három év során a remisszióból a nem-remisszióba és fordítva ingadozást mutat. Ez az eredmény összhangban van a korábban közzétett megfelelő visszaesési arányokkal, amelyeket minden egyes követéskor retrospektív módon értékeltek. A 458 beteg közül 155-nél (33,6 %) fordult elő legalább egy súlyos visszaesés a 3 éves követési időszak alatt. A legmagasabb arányt a fekvőbeteg-ellátásból való elbocsátást követő első hónapban és első évben (25,3 %) találták, ami két évvel később 16,1 %-ra csökkent.
Egy finomabb képet kaphatunk, ha csak a remisszióból a nem remisszióba való átváltási arányokat vizsgáljuk. Ezek az arányok 11 % és 25 % között változnak, és 45 % veszíti el a remissziót valamikor a három év alatt. Az összes betegnek csak 36 %-a (és a kezdetben remisszióban lévő betegek 55 %-a) maradt remisszióban a teljes időtartam alatt (OC). A közelmúltban végzett naturalisztikus PREDICT-NL vizsgálat 174, major depressziós zavarban szenvedő alapellátási ambuláns beteget (1338 gondozottból) követett három éven keresztül. A szerzők a mi eredményeinkkel összhangban 40 %-ban ingadozó lefolyású, 43 %-ban pedig kezdettől fogva remisszióban maradók arányát találták. A jóindulatú arányok ismét jól magyarázhatók az alapellátási járóbeteg-populáció enyhébb és kevésbé összetett eseteivel. A PREDICT-NL vizsgálatban azonban a betegek 17%-a krónikus lefolyású volt, és a teljes 3 év alatt egy epizódban maradt. A szóban forgó jelentésben az összes elbocsátott beteg 12 %-a maradt nem remisszióban az elbocsátástól kezdve 3 évig, és így krónikus lefolyású volt (OC, 3. táblázat). A krónikusságnak ez a szintje szintén összhangban van a korábbi jelentésekkel. Keller arról számolt be, hogy a CDS-vizsgálat betegeinek 12 %-a 5 év után sem érte el a gyógyulást . Hasonlóképpen Jules Angst 406 kezdetben kórházba került beteg 21 éves követése során arról számolt be, hogy a betegek 13%-a krónikus lefolyásúvá vált . Spijker a NEMESIS vizsgálatban valamivel magasabb, 20 %-os arányt talált az MDD-s betegek között, akik két év elteltével sem gyógyultak meg teljesen .
Kezelés
Három év elteltével a teljes minta 70,4 %-a kapott legalább egy antidepresszánst . Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés, amely 14 nagy megfigyeléses, naturalisztikus/epidemiológiai felmérést tartalmazott, 30-97 % közötti adherencia arányokról számolt be (medián 67 %) . Az összehasonlíthatatlanul magas pszichoterápiás arány, valamint a betegek magas aránya a specifikus mentális egészségügyi ellátásban (84 % az első évben, 81 % a második évben és 78 % a harmadik évben), valamint az adherens betegek nagyobb esélye arra, hogy a befejező mintában maradnak, a befejező mintában magas adherenciaarányt eredményezhetett. Emellett nem szabad elfelejteni, hogy a német egészségügyi ellátórendszer a közösség minden tagja számára biztosít egészségügyi biztosítást, ami lehetővé teszi a szabad orvosválasztást. Ezért a bátorító adherencia arányok részben a német biztosítási politika által támogatott speciális mentálhigiénés ellátásra vezethetők vissza.
Korlátozások
A legfontosabb korlátozás a magas lemorzsolódási arányra vonatkozik. A hasonló időtartamú hosszú távú vizsgálatokban a lemorzsolódási arányok 18% , és 72% között mozognak. A texasi algoritmus projekt hasonló, 47 %-os lemorzsolódási arányt mutatott egy év után. Így a jelen vizsgálat hároméves lemorzsolódási aránya, amely a követésbe belépő betegek mintegy 82 %-át tette ki, magasnak tűnik.
A jelen vizsgálatban a magas lemorzsolódási arány egyik oka többek között az lehetett, hogy a követés során a résztvevőkkel a vizsgálati protokollnak megfelelően kellett felvenni a kapcsolatot. A résztvevőkkel csak levélben lehetett felvenni a kapcsolatot, telefonon vagy e-mailben nem. Így a három év alatt húsz levelezési hullámot hajtottak végre. Ezenkívül az éves látogatások során nem terveztek telefonos interjúkat, hanem helyette személyes interjúkat kellett készíteni. Bár ezek az interjúk egyrészt jobb adatminőséget eredményezhettek, másrészt magasabb lemorzsolódási arányt eredményezhettek. A jövőbeni tanulmányok esetében egyértelműen előnyösebb lenne az e-mailen keresztül történő kapcsolattartás, különösen a telefonhívások, amelyekről bebizonyosodott, hogy növelik a vizsgálatokban a megtartási időt.
A lemorzsolódás elemzése kimutatta, hogy a legfeljebb három évig a követés alatt maradó betegek olyan változókat mutattak, amelyek jobb hosszú távú kimenetellel járnak együtt (női nem, kevésbé komokrbid személyiségzavarok, gyakrabban élnek együtt a partnerrel, ritkábban bocsátották el őket orvosi tanács ellenére, hosszabb ideig tartó fekvőbeteg-kezelés, alacsonyabb Hamilton-alapérték, (1. táblázat)).
Ezek a változók nagyrészt összhangban vannak a STAR*D tanulmányban és a texasi algoritmus projektben az alacsonyabb lemorzsolódással összefüggő változókkal . A kieső minta betegei szignifikánsan alacsonyabb remissziós arányt mutattak a STAR*D első és második lépésében . Így a jelen jelentés OC-mintájának eredményei, ha valamiért optimisták, és valószínűnek tűnik, hogy túlbecsültük a pozitív kimeneteleket.
Mindazonáltal ez a minta, amely a kezdetben kórházba került, naturalisztikusan kezelt és kiterjedten újraértékelt súlyos depressziós betegek 3 éves hosszú távú adatait tartalmazza, még mindig az egyik legnagyobb európai követéses vizsgálat.
Mivel széles körű felvételi és csak kevés kizárási kritérium volt, a mi vizsgálatunkba olyan betegek kerültek be, akiket a legtöbb randomizált, kontrollált vizsgálatból kizártak volna. Ez egyszerre korlátozás és erősség. E vizsgálat eredményei jobban általánosíthatók a rutin klinikai gyakorlatra, és nagy külső érvényességet gyakorolhatnak a major depressziós zavarban szenvedő felnőtt fekvőbetegek esetében. Másrészt a belső érvényesség csökken a kontrollcsoport hiánya miatt. Ezért a kezelés hatásaira vonatkozó következtetések nagyon korlátozottak. Ezen túlmenően ezek az eredmények nem biztos, hogy könnyen általánosíthatók ambuláns populációkra vagy idős betegekre.
A remisszióra is szigorúan bizonyos időpontokban összpontosítottunk, anélkül, hogy időtartam-küszöbértékeket alkalmaztunk volna. Több szerző azt javasolta, hogy egy betegnek legalább 8 egymást követő héten keresztül remisszióban kell maradnia, mielőtt gyógyultnak tekinthető . Továbbá, mivel nem hajtottunk végre kúrainterjút, nem zárhatjuk ki, hogy egy olyan beteg, aki mindhárom látogatáskor remisszióban van, a látogatások között epizódokat vagy nagyobb betegségaktivitást élhetett át. Így a remissziós rátáink, ha lehet, optimisták. Az olyan modern kimeneti mérések, mint az ökológiai pillanatnyi értékelési technikák (EMA) ígéretes eszközöket nyújthatnak, amelyek kiegészíthetik az ilyen hagyományos kimeneti méréseket.
Összefoglalva tehát a 3 éves teljesítő minta eredményei, még ha pozitívan is torzítottak, meglehetősen kiábrándítóak, mivel 12 % krónikus lefolyást, 52 % erősen ingadozó lefolyást és csak 36 % stabil remissziót mutat, és a hosszú távú kimenetet javító jövőbeli stratégiákat igényelnek.
Egy megjegyzés a hiányzó adatokról a hosszú távú vizsgálatokban – Az utolsó megfigyelés továbbvitele (LOCF) és a megfigyelt esetek (OC)
A longitudinális adatok valid elemzése összetett és nehéz feladat, különösen, ha az adatok a kimenetellel kapcsolatos okokból hiányoznak. Két hagyományos módszert alkalmaztunk e probléma megoldására: 1) a LOCF-módszert, amely az utolsó megfigyelés előrevitelével imputálja az adatokat, és 2) a kitöltő vagy megfigyelt esetek elemzését, amely csak azokat a betegeket veszi figyelembe, akiknek minden egyes látogatáskor és a végponton volt megfigyelése. Gyakran érvelnek azzal, hogy a LOCF módszer torzítása a kezelési hatások “konzervatív” (alul-) becsléséhez vezet. Másrészt a teljeskörű elemzés vagy a megfigyelt esetek elemzése feltételezhetően a kezelési hatások túlbecsléséhez vezet. Ezért a kombinált megközelítés segíthet abban, hogy reális képet kapjunk a kimeneti arányokról.
A jelen vizsgálatban a LOCF valóban konzervatívabban becsülte meg az abszolút remissziós arányokat az előre meghatározott időpontokban, de túlbecsülte a stabilitást a hosszú távú lefolyás során a követésből kieső betegek magas aránya miatt. Például a stabil remitterek aránya magasabb volt a LOCF-elemzésben, mint az OC-módszerrel (43%, LOCF vs. 36% OC). Ezzel szemben a megfigyelt esetek elemzése kevésbé konzervatív abszolút eredményeket mutatott (pl. 1, 2 és 3 év után magasabb remissziós arányokat eredményezett), de reálisabb képet enged a hosszú távú lefolyás alakulását illetően.
Az utóbbi években a modern imputációs módszerek, például az ismételt mérések vegyes modelljei egyre elterjedtebbek, és gyakran ajánlják őket előnyösebb módszerként. Másrészt hangsúlyozták, hogy ezek nem jelentenek gyógyírt a hiányzó adatokkal kapcsolatos minden problémára .