Mona Morstein, ND, DHANP

La malattia diverticolare è la quinta condizione gastrointestinale più importante nei paesi occidentali.1

La diverticolosi è una condizione caratterizzata da piccole sacche erniate, generalmente intorno ai 5-10 mm, nello strato mucoso del colon. Possono verificarsi in profondità nella mucosa e nel tessuto sottomucoso dove si trovano i vasi sanguigni. La diverticolosi di solito si verifica nel colon sigmoide, ma i diverticoli possono svilupparsi ovunque nell’intestino crasso.

La diverticolosi si verifica in circa il 5% delle persone di età inferiore ai 40 anni, ma questo numero sale al 65% entro gli 85 anni.1 Per quanto comune possa essere la diverticolosi, l’80-85% dei casi di diverticolosi rimane asintomatico; solo il 5% dei pazienti tende a sviluppare la diverticolite (infiammazione dei diverticoli), e circa il 10-15% di questi pazienti subirà complicazioni che richiedono un intervento chirurgico.1

Eziologia

Ci sono diversi fattori eziologici legati allo sviluppo della malattia diverticolare (DD):

1. Rallentamento anormale della motilità del colon, eccessiva contractibilità del colon, e pressione intracolonica normale o aumentata a riposo
2. Riduzione della resistenza della parete del colon alla trazione, cioè riduzione della forza delle fibre collagene e muscolari a causa della reticolazione delle fibrille collagene anormali; questo indebolisce la parete del colon, permettendo alle sacche di svilupparsi più facilmente
3. Infiammazione cronica della mucosa di basso grado
4. Imbarazzo nel microbioma del colon
5. Ipersensibilità viscerale, cioè eccessiva percezione di stimoli fisiologici, come la distensione del colon

Il DD è visto meno nei vegetariani, e più in quelli che mangiano una dieta a basso contenuto di fibre e più carne/grasso. Si vede di più in coloro che lottano con la stitichezza cronica e nei pazienti con la sindrome di Ehlers-Danlos o la sindrome di Marfan. Rompendo un’errata visione dietetica a lungo sostenuta, noci e semi non causano DD e non devono essere evitati da coloro che hanno avuto un episodio di diverticolite.2

La diverticolite è l’infiammazione di 1 o più diverticoli. La diverticolite può essere causata da materiale fecale o particelle di cibo non digerito che si bloccano nei diverticoli, causando gonfiore, compromissione vascolare e possibile perforazione. Può anche essere causata da una pressione intraluminale o da particelle di cibo ispessite che causano l’erosione della parete diverticolare, con conseguente infiammazione, necrosi focale e possibile perforazione.

La diverticolite (DS) è più diffusa nei paesi occidentali, in particolare negli individui di età superiore ai 60 anni; anche gli individui obesi sono a maggior rischio. Un paziente più giovane (meno di 45 anni) che sviluppa la DS ha maggiori probabilità di avere complicazioni e richiedere un intervento chirurgico.1

Nei caucasici, la diverticolite sinistra con fistola è più comune. Gli asiatici presentano più DS dal lato destro e una maggiore tendenza al sanguinamento.1

Presentazione clinica

Ci sono diverse categorie di malattia diverticolare:

• Diverticolosi (asintomatica)
• Diverticolite (sintomatica):
  • La DS semplice presenta un’infiammazione senza complicazioni, ed è facilmente controllata attraverso misure conservative, come la riduzione del dolore, antibiotici e riposo intestinale. Un medico naturopata può sentirsi a proprio agio nel trattare un paziente con diverticolite semplice.
  • La DS complicata può presentare perforazione, peritonite, fistola, ostruzione, sanguinamento, ascesso e flemmone. Le fistole possono svilupparsi tra il colon e la vagina, il tratto urinario o la pelle. Un medico naturopata dovrebbe indirizzare questo paziente al pronto soccorso.

La diverticolite può diventare ricorrente, sia come una manifestazione di basso grado o come vere e proprie apparizioni cliniche ripetitive e manifeste. Dopo la prima manifestazione di DS acuta, gestita senza chirurgia, il tasso di recidiva a 5 anni è del 20-50%. Di quelli che si ripresentano, il 25% svilupperà complicazioni, l’1-2% richiederà l’ospedalizzazione e lo 0,5% richiederà un intervento chirurgico.1

Il 70% dei pazienti con diverticolite acuta presenterà un dolore al quadrante inferiore sinistro (LLQ).1 Se il paziente è asiatico o ha effettivamente un’appendicite, può essere un dolore RLQ. Il dolore è generalmente peggiore quando si mangia e può migliorare con la defecazione o la flatulenza. Ci possono essere nausea e vomito, anche se nella mia esperienza questo non è comune. I pazienti con DS possono avere costipazione o diarrea, e il dolore spesso si diffonde su tutta l’area trasversale del colon.

Come per molte condizioni gastrointestinali, la “bandiera rossa” è la febbre. Se un paziente si presenta con febbre, è necessario un rinvio al pronto soccorso, poiché è probabile che si sia verificata una perforazione del colon. Se non c’è febbre, un medico naturopata può sentirsi sicuro e responsabile nel trattare un paziente con DS.

Workup

La diagnosi differenziale nell’intestino è ampia: Appendicite acuta, pielonefrite, condizioni OB/GYN (es. malattia infiammatoria pelvica, cisti ovariche, gravidanza ectopica), carcinoma colorettale, malattia infiammatoria intestinale (IBD), colite, pancreatite, infezione del tratto urinario, gastroenterite virale o intossicazione alimentare, e sindrome dell’intestino irritabile.

Nella visita in ufficio, condurre un’assunzione accurata, prendere i segni vitali, e fare un esame fisico. Un CBC (forse STAT) è indicato; è anche bene controllare gli enzimi epatici e l’amilasi e la lipasi pancreatica. Si dovrebbe fare un controllo di gravidanza in ufficio nelle pazienti donne (se ragionevole), e un’analisi delle urine. Durante l’esame fisico, fate un buon esame addominale approfondito; le complicazioni che richiedono il rinvio al pronto soccorso possono presentarsi come distensione addominale, suoni intestinali diminuiti/assenti, dolore di rimbalzo e guardia, o massa addominale.

Il principale laboratorio di imaging per la diagnosi è una TAC. Un clistere di bario a doppio contrasto è anche uno strumento utile, ma è usato meno frequentemente della TAC. Se questo è il primo episodio di DS di un paziente, è utile dopo il trattamento fare una colonscopia per accertare il numero e le dimensioni dei sacchetti diverticolari esistenti.

Come notato, la febbre è un riferimento immediato al pronto soccorso. Considerare anche un rinvio quando il paziente non può gestire l’idratazione orale, quando il paziente non migliora significativamente con le cure naturopatiche entro 2 giorni, se il paziente è immunocompromesso o ha comorbidità significative, o se il paziente ha dolore abbastanza grave che l’analgesia narcotica sembra necessaria (o, pensate all’omeopatia!).

Trattamento

Approccio convenzionale

La cura convenzionale della DS non complicata consiste in una dieta liquida chiara con antibiotici; tuttavia, gli antibiotici possono anche essere selezionati caso per caso.1 Gli antibiotici comunemente usati includono: ciprofloxacina con metronidazolo; trimetoprim-sulfametossazolo con metronidazolo; moxifloxacina; o amoxicillina con acido clavulanico. Il cibo può essere reintrodotto in 2-3 giorni man mano che si verifica un miglioramento clinico. La mesalazina ha dimostrato di migliorare i sintomi e prevenire le recidive della diverticolite.3

Approccio naturopatico

La medicina naturopatica può essere enormemente efficace nel trattamento della diverticolite non complicata. Trattare la condizione acuta è abbastanza facile nella maggior parte dei pazienti, e poi la prevenzione a lungo termine può anche essere stabilita in modo completo.

I medici naturopatici non devono usare antibiotici per trattare i casi acuti di DS. Almeno 2 studi4,5 dimostrano che il trattamento antibiotico può essere evitato nella diverticolite semplice e non complicata e che la gestione ambulatoriale è sicura.

I test medici naturopatici per la DS dovrebbero includere un diario alimentare di 7 giorni, test di sensibilità alimentare IgG Subsets 1-4, test del cortisolo salivare e un’analisi completa delle feci e della digestione (CSDA). Le sensibilità alimentari possono promuovere l’infiammazione nel rivestimento dell’intestino, portando a DS ricorrenti. Il cortisolo alto o basso può causare infiammazione intestinale; il cortisolo alto può essere associato a perforazione gastrointestinale,6 e promuovere l’infiammazione nelle IBD,6 e il cortisolo basso non attiva il cervello per ridurre la risposta infiammatoria generale del corpo.7 Un CSDA può rivelare sfide al microbioma, disbiosi, e scoprire eventuali carenze di acidi grassi a catena corta che compromettono la salute delle cellule del colon.

I farmaci più pericolosi per i pazienti con DS sono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).8 Questi farmaci sono devastanti e dannosi per l’intero tratto gastrointestinale. Ho trovato facilmente uno studio fondamentale che afferma che i FANS sono associati a un rischio maggiore di SD. I FANS sono più fortemente associati alla causa della DS complicata rispetto alla DS non complicata.8 I FANS causano una maggiore occorrenza di sanguinamento con la DS. L’uso di aspirina per 4-6 giorni alla settimana aumenta significativamente il rischio di DS; anche l’aspirina quotidiana a basso dosaggio aumenterà il rischio di DS.8 I FANS sono stati trovati per causare permeabilità intestinale entro 1 ora dall’ingestione e per causare cambiamenti infiammatori in tutto il tratto intestinale, anche se l’aspirina può essere meno problematica di altri FANS.9

Anche l’alcool dovrebbe essere evitato. L’alcol, di per sé, può aumentare significativamente il rischio di diverticolosi.10 Ho avuto un paziente maschio adulto, un enofilo, i cui episodi ricorrenti di diverticolite (4-6 all’anno) sono cessati quando ha smesso di bere il suo amato vino.

Per un episodio acuto, far riposare il paziente a casa e bere solo acqua, tè o brodi. Considerare l’uso di un prodotto antimicrobico completo, senza tintura. Dosarlo in modo aggressivo – ogni ora per i primi 1-2 giorni – e poi ridurre la dose a 5-6 al giorno fino a quando il paziente si è completamente ripreso. Se un tale prodotto non viene usato, gli antimicrobici e gli immunostimolatori includono gocce di vitamina A ad alto dosaggio, vitamina C liposomiale o normale, vitamina D3 (in migliaia di UI per peso corporeo), capsule di Echinacea/Hydrastis canadensis (goldenseal), e prodotti antinfiammatori come Curcuma longa (curcuma), Boswellia, e bromelina. Fate un caso omeopatico; guardate attentamente la Bryonia, che viene fuori spesso nella mia pratica.

Aggiungi dei demulcenti per lenire e aiutare a guarire i tessuti:

1. Mangia d’olmo: 1,5 cucchiaini in 1-2 tazze d’acqua: Prendere 3 volte al giorno
2. Prodotti misti per lenire l’intestino (ad esempio, L-glutammina, N-acetil glucosamina, pectina di agrumi, liquirizia deglicirrizzata, e altre erbe lenitive): Prendere 1 cucchiaio 2 volte al giorno
3. N-acetil-glucosamina (NAG), 700 mg: Prendere 2 capsule 3 volte al giorno (Questo è un nutraceutico sottoutilizzato per la guarigione dell’intestino)
4. Olii di pesce: 2000-4000 mg EPA al giorno
5. Probiotici: >100 miliardi di CFU/giorno

Raccomandare che il paziente applichi impacchi di olio di ricino sul tessuto del colon inferiore infiammato – 45 minuti al mattino e alla sera.

Non ho mai avuto un fallimento di queste terapie nella malattia diverticolare acuta e preventiva.

Studio di caso 1

Una donna di 62 anni ha presentato un dolore acuto al QLR. Aveva una storia medica passata di diverticolite 2 anni prima.

Ha sperimentato dolore acuto in risposta al tocco o al movimento; tuttavia, tutti i segni vitali erano WNL, e lei non aveva febbre o altri segni di complicazioni. L’ecografia ha rivelato un dolore addominale nel LLQ e attraverso il colon trasverso. Il sangue fu prelevato per un emocromo, che fu mostrato il giorno dopo essere WNL.

La paziente era sensibile al glutine ma lo mangiava regolarmente. Mangiava anche molto zucchero raffinato. Aveva anche un orario di lavoro stressante, vedendo studenti 10 ore al giorno per 5 ore dal lunedì al venerdì, e per 5 ore il sabato per le lezioni di pianoforte.

Le dissi di interrompere le lezioni di pianoforte, di non mangiare, di bere solo acqua, tè e brodi, e di riposare.

Utilizzando il protocollo di cui sopra, ha risposto entro un giorno, e da 4 giorni dopo la diverticolite era scomparsa. Un test del cortisolo aveva mostrato cortisolo elevato in 2 punti durante il giorno, così abbiamo discusso di riportarla a nuotare, che ama e fa bene, lavorare meno, e fare un po’ di meditazione.

Le ci è voluto un altro anno per impegnarsi ad evitare il glutine e lo zucchero raffinato, e ha avuto qualche diverticolite ricorrente a causa della sua alimentazione problematica, ma è stato tutto controllato con le cure naturopatiche.

Studio di caso 2

Un uomo di 67 anni ha presentato una diverticolite ricorrente – 2-3 volte all’anno negli ultimi 2 anni. Si presentava come dolore LLQ. Aveva preso antibiotici ricorrenti. Prendeva anche ibuprofene o naprossene ogni giorno per l’osteoartrite. Gli ho fatto fare un diario alimentare, e ho ordinato test di sensibilità alimentare, un test del cortisolo, e un CSDA.

Era sensibile ai latticini e mangiava una dieta molto pro-infiammatoria, compreso l’alto consumo di latticini, 1-2 bicchieri di alcol al giorno, basso consumo di verdure, zucchero quotidiano nei dolci, e rara assunzione di alimenti omega-3. L’analisi delle feci ha mostrato bassi batteri benefici, ma era altrimenti WNL. Il suo cortisolo era basso in 1 punto durante il giorno. Abbiamo discusso molti cambiamenti significativi nella dieta.

Ho prescritto un probiotico (100 miliardi di CFU/giorno); una formula gut-soothing contenente L-glutammina, NAG, pectina di agrumi, DGL, e altre erbe (1 cucchiaio due volte al giorno); gruel di olmo scivoloso; NAG (700 mg); una vitamina/minerale multipla; e oli di pesce. Gli fu anche detto di interrompere i FANS.

Circa 2,5 mesi dopo, il paziente non aveva più dolori colonici o artritici. Ha notato che bere alcolici mentre si socializzava causava un piccolo riacutizzarsi del dolore, così come i FANS quando li prendeva.

Dopo alcuni mesi, abbiamo ridotto i suoi integratori a una vitamina/minerale multipla; oli di pesce; olmo scivoloso una volta al giorno; e la formula mista a una volta al giorno. Da allora ha fatto bene.

1. Shahedi K. Diverticular Disease: Practice Essentials. 15 agosto 2017. Sito web Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Accessed January 3, 2018.
2. American Gastroenterological Association. Gestione della diverticolite acuta. AGA Web site. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Accessed January 3, 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-centre cohort study. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Malattia di Cushing che presenta una perforazione gastrointestinale: un case report. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. La neurobiologia dello stress e malattie gastrointestinali. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Uso di aspirina o farmaci antinfiammatori non steroidei aumenta il rischio di diverticolite e sanguinamento diverticolare. Gastroenterologia. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Permeabilità intestinale e infiammazione in pazienti su FANS. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alcohol consumption is a risk factor for colonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

Immagine Copyright: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

Mona Morstein, ND, DHANP, è considerato un esperto sia in gastroenterologia e condizioni ormonali, soprattutto il diabete. La dottoressa Morstein ha insegnato gastroenterologia per 11 anni in una scuola di medicina naturopatica. È una frequente conferenziera in webinar e conferenze, tra cui il primo e il secondo SIBO SOS™. Ha numerose conferenze archiviate su MedicineTalkPro.org. Il suo libro, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes è una pubblicazione molto apprezzata sia per il paziente diabetico che per i medici. Un vitalista senior dell’Istituto di Medicina Naturopatica, esercita a Tempe, AZ, presso Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.