Condizioni particolari e gestione

Riduzione difficile dell’omento maggiore. L’omento maggiore è il contenuto più comune nei sacchi d’ernia. In generale, il chirurgo può tentare di usare una mano per premere la regione inguinale per ridurre l’omento nella cavità addominale se non ci sono aderenze o se sono presenti solo lievi aderenze tra il sacco erniario e l’omento. Una pinza sezionatrice è necessaria per aiutare la riduzione dell’omento se sono presenti gravi aderenze tra il sacco dell’ernia e l’omento o gravi ernie incarcerate. Nelle procedure IPOM e TAPP, la riduzione può essere completata con i trocar di routine e una pinza sezionatrice, mentre nella procedura TEP è necessario un trocar aggiuntivo di 5 mm attraverso un’incisione para-ombelicale sul bordo laterale del retto addominale del lato interessato. Durante la riduzione, l’omento può essere ridotto tagliandolo in più pezzi con una mano che preme contemporaneamente sulla parete addominale esterna. Se la stenosi dell’anello erniario è evidente, il bordo superiore del sacco erniario o l’anello erniario possono essere incisi per 1-2 cm usando un uncino per diatermia o delle forbici, facendo attenzione a proteggere i vasi epigastrici interni. Questa procedura è efficace nella maggior parte dei casi (Figura 30). Se la riduzione intra-addominale non riesce, si può praticare una piccola incisione ausiliaria nella regione inguinale per eseguire una riduzione aperta o per rimuovere l’omento incarcerato, dopo di che il sacco dell’ernia può essere sezionato e legato. La procedura TEP o TAPP può continuare dopo che l’incisione è chiusa a strati, o l’intervento può essere convertito in una riparazione diretta dell’ernia aperta.

Ernia inguinale diretta complessa. Nella riparazione laparoscopica, la dissezione di un sacco di ernia diretta è generalmente più facile di quella di un sacco di ernia inguinale indiretta. Lo stesso vale per la dissezione dell’anello interno e delle pieghe peritoneali. Tuttavia, le ernie dirette complesse, come un’ernia diretta multipla unilaterale o un sacco di ernia diretta prolungata che si estende nello scroto (Figura 31), non possono essere separate con approcci convenzionali a causa delle gravi aderenze intorno al sacco. Tuttavia, queste strutture possono essere legate e sezionate all’anello dell’ernia, come nella gestione delle ernie indirette, il che rende la procedura notevolmente più semplice.

Criptorchidismo ed ernia inguinale indiretta complicata. Il criptorchidismo adulto complicato con ernia inguinale indiretta rappresenta circa il 25,6% dei pazienti con criptorchidismo. La riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale e l’orchiectomia laparoscopica per un testicolo non disceso possono essere combinate per completare i trattamenti nella stessa procedura. Il tipo di riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale da utilizzare dipende dal tipo di criptorchidismo, se la correzione o la rimozione del testicolo non disceso è scelta come percorso chirurgico e la presenza di peritoneo intatto nella regione inguinale. Per i pazienti con ritenzione del testicolo criptorchide nel canale intra-inguinale, l’uso dell’approccio TEP richiede una mano più esperta rispetto agli approcci TAPP o IPOM. Per i pazienti con ritenzione intra-addominale del testicolo criptorchide, l’approccio TEP può essere utilizzato per completare la riparazione dell’ernia dopo l’orchiectomia laparoscopica per il testicolo non disceso, se è prevista la rimozione. L’approccio IPOM è una selezione ottimale nei pazienti che saranno sottoposti a orchiectomia. Il trocar deve essere posizionato nel bordo laterale del retto addominale a livello dell’ombelico (Figura 32).

Sanguinamento nel campo operatorio. Durante la riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale dell’adulto, ci sono diverse fonti comuni di sanguinamento. (I) vasi periferici del ramo pubico leso: la perdita di sangue venoso è più grave della perdita di sangue arterioso; il chirurgo deve fare attenzione ad eseguire la coagulazione diatermica o la coagulazione bipolare, se necessario; (II) plesso venoso retropubico leso: il plesso venoso retropubico drena verso il perineo nel plesso venoso dorsale del pene in cui i vasi sono più spessi, più grandi e raggruppati con notevole flusso di sangue. Alla dissezione dello spazio tra la sinfisi pubica e la vescica, bisogna fare attenzione a non separare troppo profondamente; l’emorragia deve essere gestita immediatamente con la compressione di una garza. L’aspirazione viene utilizzata per rimuovere il sangue e la diatermia bipolare può essere utilizzata per controllare l’emorragia. La sutura può essere usata per fermare l’emorragia, se necessario; (III) vasi epigastrici inferiori feriti e i loro rami: tali vasi devono essere tagliati o legati. In particolare, se i vasi epigastrici inferiori sono feriti durante la dissezione del retto addominale intorno al trocar, il sanguinamento significativamente pulsatile può essere visto da un ramo dell’arteria epigastrica inferiore. La diatermia bipolare o le clip di titanio possono essere utilizzate per il controllo dell’emorragia, se necessario; (IV) piccoli vasi lesi nella fascia trasversale addominale durante la dissezione dello spazio di Bogros: è facile controllare l’emorragia in questo caso; (V) piccoli vasi lacerati intorno al midollo spermatico durante la dissezione di un sacco di ernia indiretta: l’emorragia da questi vasi è autolimitata; (VI) vasi della Corona Mortis lacerati: l’emorragia da questi vasi è difficile da controllare a causa della parete vulnerabile del vaso e del suo percorso (attraverso l’anello femorale). Una piccola garza può essere posizionata con pressione per 3-5 minuti; una volta che l’emorragia è rallentata, una diatermia bipolare può essere utilizzata per l’emostasi non appena si applica l’aspirazione per esporre i vasi sanguinanti.

Strappo del peritoneo. Lo strappo del peritoneo durante una procedura TEP è abbastanza comune. Una piccola lacerazione non richiede un trattamento. Se la CO2 entra nella cavità addominale dallo spazio extraperitoneale e colpisce il campo operatorio, un ago di Veress può essere usato per rilasciare la CO2 attraverso l’incisione ombelicale per mantenere un adeguato spazio extraperitoneale per l’intervento. Le lacerazioni più grandi (>1 cm) non solo causeranno difficoltà nella dissezione, ma indurranno anche aderenze postoperatorie. Pertanto, le lacerazioni più grandi possono essere afferrate con una pinza da dissezione e poi legate, tagliate o suturate (compresa la sutura continua) per la chiusura.

Sezione accidentale dell’arteria epigastrica inferiore. I vasi epigastrici inferiori possono essere liberati accidentalmente dalla parete addominale durante la dissezione dello spazio posteriore all’osso pubico e all’inguine. Questi vasi si trovano poi in mezzo al campo operatorio e influenzano l’intervento. A tal fine, bisogna fare attenzione a identificare i vasi gastrici inferiori ed evitare di separarli accidentalmente. Tuttavia, se si verifica la separazione, il rimedio è quello di tirare e fissare i vasi alla parete addominale con una sutura (attraverso la parete addominale) o una pinza da dissezione per garantire una procedura senza problemi.

Contenuto inaspettato del sacco. Anche se l’esame fisico preoperatorio dovrebbe indicare una riduzione completa del contenuto dell’ernia, in alcuni pazienti possono essere ancora presenti nel canale inguinale l’omento adesivo ectopico, l’appendice, le tube di Falloppio e le ovaie (Figura 33). La riduzione completa del contenuto può essere determinata solo durante una procedura laparoscopica.

Ricorrenza dell’ernia dopo la riparazione dell’ernia inguinale senza tensione (Figura 34). Non è necessario sezionare o rimuovere la rete in polipropilene a causa delle dense aderenze tra il tessuto del paziente e la rete. La mesh precedentemente impiantata può essere considerata parte del tessuto corporeo. Se è indicata la rimozione della rete in polipropilene precedentemente impiantata, è possibile utilizzare un gancio per diatermia e delle forbici. Gli approcci TEP, TAPP e IPOM possono essere selezionati per un’ulteriore riparazione chirurgica laparoscopica in base al grado di aderenze nello spazio extraperitoneale addominale causato dall’intervento precedente. L’approccio TAPP è raccomandato come procedura di prima linea.

Posizionamento del tubo di drenaggio. Il posizionamento del tubo di drenaggio non è richiesto negli approcci IPOM e TAPP. Al contrario, è utile posizionare un tubo di drenaggio dopo l’approccio TEP perché lo spazio extraperitoneale è relativamente piccolo, e l’accumulo di sangue o liquido può portare a infezioni e migrazione della rete, in particolare nei pazienti con sanguinamento significativo durante l’intervento. In generale, il sanguinamento postoperatorio nel campo operatorio è associato a gravi aderenze intorno al sacco o a un sacco più grande. Nei pazienti con ernia inguino-scrotale gigante completa, è necessario non solo posizionare un tubo di drenaggio extraperitoneale ma anche includere un tubo isolato per il drenaggio del sacco residuo. Il tempo di permanenza del tubo di drenaggio dipende dal volume di drenaggio giornaliero. Il tubo può essere rimosso quando il drenaggio è chiaro e il suo volume è inferiore a 5 mL/giorno, il che può richiedere da 24 a 48 ore e occasionalmente fino a 72 ore.

Le truss sono raccomandate per i pazienti con ernia inguino-scrotale gigante. Nei pazienti con ernie inguinali giganti (dimensioni del sacco erniario >15 cm), il difetto dell’anello interno è relativamente grande (diametro >4 cm). Il trattamento dell’ernia incisionale addominale dovrebbe essere considerato come un riferimento. L’ernia può essere ricorrente in questi pazienti quando sperimentano un brusco aumento della pressione intra-addominale durante il recupero post-operatorio dell’anestesia. Le truss devono essere vestite alla fine dell’intervento prima del risveglio. La cintura può essere rimossa 14-21 giorni dopo l’intervento quando la rete si è saldamente fusa con il tessuto circostante. Questa gestione può aiutare a mantenere l’efficacia della riparazione dell’ernia.

Ematoma o sieroma. L’ematoma o il sieroma postoperatorio si verifica spesso nella zona inguinale o nel sacco distale residuo nello scroto. Casi di grandi dimensioni possono essere erroneamente diagnosticati come ernia ricorrente, e l’esame ecografico può essere utile per la diagnosi differenziale. L’ematoma postoperatorio è comunemente associato a un’emorragia nel campo operatorio o a un drenaggio incompleto, mentre il sieroma è associato alla stimolazione del tessuto circostante da parte della rete artificiale per produrre più essudato. In generale, i volumi degli ematomi e dei sieromi non sono solitamente eccessivi; pertanto, non è necessaria una gestione speciale. La maggior parte dei sieromi può essere assorbita spontaneamente in un mese e scomparire entro 3 mesi dall’intervento; il liquido può essere aspirato sotto guida ecografica una settimana dopo l’intervento se l’ematoma o il sieroma è relativamente grande. Gli ematomi possono scomparire dopo 1 o 2 aspirazioni, mentre i sieromi possono richiedere più aspirazioni. In alcuni pazienti con ernia inguinale indiretta, l’idrocele di ritardo postoperatorio può presentarsi nel sacco erniario residuo distale. L’eversione della tunica vaginale come rimedio per l’idrocele può essere necessaria se i trattamenti conservativi di 3 mesi, come la terapia fisica e l’aspirazione, sono inefficaci (Figura 35).

Esplorazione negativa. Occasionalmente, l’esplorazione laparoscopica non riesce a trovare il difetto dell’anello interno, anche se nella pratica clinica è stata diagnosticata un’ernia inguinale prima dell’intervento. Questo insuccesso non deve porre immediatamente fine all’intervento chirurgico; bisogna tenere in considerazione i lipomi del cordone spermatico o le ernie femorali, che sono difficili da confermare prima dell’intervento. Si può scoprire che un lipoma del midollo spermatico sporge nella cavità addominale attraverso il canale inguinale quando si usa una mano per premere la regione inguinale sulla parete addominale esterna (Figura 36). I lipomi del midollo spermatico possono spesso provocare difetti del canale inguinale e sono anche una causa di ernia inguinale indiretta. L’escissione del lipoma del cordone spermatico e la riparazione dell’ernia inguinale devono essere eseguite spontaneamente. Il difetto addominale per l’ernia femorale è solitamente piccolo. Pertanto, un esame accurato deve essere eseguito per escludere l’ernia femorale.

Gestione di un’ernia scorrevole. La parete posteriore di un sacco di ernia inguinale indiretta scorrevole è di solito la porzione ileocecale (Figura 37), anche se in alcuni casi può essere la vescica. L’approccio IPOM o TAPP può essere utilizzato per esporre la regione inguinale e per riparare l’orifizio miopettinico, dopo la riduzione del contenuto dell’ernia mediante pressione della parete addominale esterna. La fissazione della rete è molto importante in questo caso perché l’ernia scorrevole si presenta comunemente come un’enorme ernia scrotale con un anello interno più grande. Dopo l’intervento chirurgico, si raccomanda di indossare dei tralicci immediatamente e per 2 o 3 settimane dopo per assicurare la completa fusione della mesh e del tessuto circostante.

Conversione alla chirurgia aperta. Quando si verificano difficoltà insormontabili durante la riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale, la conversione alla chirurgia aperta deve avvenire immediatamente. La conversione a chirurgia aperta è molto comune quando si esegue l’approccio TEP. Per esempio, la conversione da una procedura TEP a una TAPP sarebbe necessaria quando non è possibile riparare lacerazioni estese del peritoneo durante una procedura TEP. Dopo il completamento della procedura TAPP, la rottura del peritoneo può essere chiusa attraverso la cavità addominale. Un altro esempio è la conversione di una procedura TAPP in una IPOM (utilizzando la rete anti-adesione) se il peritoneo è difficile da sezionare durante la procedura TAPP e la rete in polipropilene non può coprire completamente l’area interessata. Un’adesione addominale grave è un’indicazione per la conversione alla chirurgia aperta. Poiché la fascia trasversale addominale è spesso strappata durante una procedura laparoscopica, la fascia trasversale addominale strappata deve essere prima riparata durante la chirurgia aperta, dopodiché la rete può essere posizionata. La procedura Lichtenstein è la procedura più conveniente.

Dolore postoperatorio della parete addominale inferiore. È molto importante determinare se il dolore è presente nella regione inguinale e il grado di dolore prima dell’intervento. È particolarmente importante identificare se il dolore inguinale è secondario all’ernia inguinale, all’ernia femorale o all’ernia otturatoria ed escludere lesioni del midollo spinale lombare, del bacino, dell’anca e del sistema urogenitale, che possono causare dolore nella regione inguinale. In generale, vari gradi di dolore (che peggiorano con il movimento) sono presenti nelle regioni inguinali di tutti i pazienti subito dopo l’intervento chirurgico a causa della dissezione dei tessuti e della fissazione della rete. L’incidenza del dolore è maggiore nelle procedure TAPP e IPOM. Il dolore è tollerabile nella maggior parte dei casi; tuttavia, se il dolore è grave, indipendentemente dalla posizione e dai movimenti del paziente ed evoca sensazioni di bruciore, elettricità e formicolio nella pelle regionale, si deve considerare un danno ai nervi ed è indicato un esame elettrofisiologico. Le lesioni del nervo cutaneo femorale laterale e del ramo genitale del nervo genitofemorale sono più comuni. Sono stati riportati anche alcuni casi di lesioni del nervo femorale, del nervo ilioinguinale e del nervo ilioipogastrico. I trattamenti conservativi possono essere applicati ai pazienti con lesioni nervose minori e forniscono un sollievo evidente a breve termine. Se il dolore grave persiste o è accompagnato da una significativa disfunzione della sensazione cutanea e dell’attività motoria degli arti inferiori, è necessaria un’esplorazione chirurgica immediata per rimuovere i chiodi e le suture o per asportare il nervo cutaneo femorale laterale coinvolto, il nervo ilioinguinale e il nervo ilioipogastrico. Se il dolore postoperatorio nell’area inguinale inizia e peggiora gradualmente diverse settimane o mesi dopo l’intervento, si deve considerare la stimolazione del nervo nell’area inguinale dovuta alla rete o alla contrattura della cicatrice; si possono usare agenti analgesici antinfiammatori non steroidei, agenti neurotrofici e blocchi nervosi locali. Inoltre, dovrebbero essere eseguite ecografie o tomografie computerizzate nella regione inguinale per escludere condizioni rare, come ematoma, migrazione della mesh, ernia mancata e recidiva dell’ernia. Se i trattamenti conservativi sopra descritti sono inefficaci e il dolore dura più di sei mesi, può essere eseguita un’esplorazione chirurgica per rimuovere la mesh e i chiodini o per la resezione dei nervi coinvolti dopo l’esclusione dei fattori psicologici che possono causare il dolore.