La colocación correcta de la punta de la pala MacIntosh , o MAC, es fundamental para el éxito de la intubación. Cuando aprenden a intubar, los intubadores noveles suelen preferir la pala MAC porque:

• la forma curvada facilita la inserción bajo los dientes superiores,
• la zona ancha facilita el equilibrio de la cabeza en la pala durante la elevación,
• más fácil de controlar la lengua con el reborde lateral.

Sin embargo, si no tiene la punta de la pala bien colocada en la vallécula, no levantará la epiglotis y tendrá una mala visión de la laringe. ¿Por qué?

Un rápido repaso a la anatomía está justificado. La vallécula es la hondonada cubierta de mucosa entre el dorso de la lengua y la epiglotis. El ligamento hioepiglótico pasa por debajo de la vallécula y conecta el hueso hioides con la parte posterior de la epiglotis.

La pala curva del MAC está diseñada para adaptarse a la curva de la lengua y ejercer una presión puntual sobre el ligamento hioepiglótico. Con la presión en la vallécula sobre este ligamento, la epiglotis se tira hacia arriba. La cuchilla curva puede entonces tirar de la lengua y de los tejidos blandos bajo la lengua hacia delante, dejando a la vista la glotis.

En este vídeo, publicado en YouTube por AIMEairway.ca, se puede ver que si se levanta demasiado pronto, cuando la cuchilla no se coloca lo suficientemente lejos en la vallécula para enganchar el ligamento, entonces la presión de la punta de la cuchilla no levanta la epiglotis. Si se avanza un poco más, colocando la punta en la vallécula, sí se levanta la epiglotis.

Si se avanza demasiado la punta de la cuchilla en la vallécula, ésta presionará la base de la vallécula y forzará la epiglotis hacia abajo, impidiendo la visión de la glotis. La diferencia entre levantar demasiado pronto o demasiado tarde (colocando la punta de la cuchilla demasiado superficial o demasiado profunda, respectivamente) puede ser de sólo uno o dos milímetros.

El tamaño de la cuchilla MAC es importante

Las cuchillas MAC vienen en diferentes tamaños para adaptarse a su paciente. Sin embargo, debe elegir el tamaño correcto para aplicar la presión puntual correcta en el ligamento hioepiglótico. La cuchilla de tamaño correcto debe ser lo suficientemente larga para llegar a la vallécula. Puede estimar el tamaño correcto sujetando la pala adyacente al maxilar inferior del paciente y midiéndola con respecto a la ubicación proyectada de la vallécula.

Cuchilla demasiado corta

Si la cuchilla es tan corta que no llega a la vallécula, al levantar la cuchilla no se levantará la epiglotis (véase el vídeo anterior). De hecho puede doblarla hacia abajo sobre la glotis.

Cuchilla demasiado larga

Por otro lado, puede utilizar una cuchilla MAC más larga. La clave del éxito con una cuchilla más larga es evitar insertar la cuchilla demasiado profundamente y cubrir la laringe. Debe contenerse e insertar sólo hasta una profundidad suficiente para colocar la punta de la cuchilla en la vallécula. Sabrá si ha colocado la cuchilla a demasiada profundidad porque la laringe quedará oculta bajo la cuchilla.

Cuando utilice una cuchilla más larga en un paciente pequeño, verá que tendrá una buena cantidad de cuchilla fuera de la boca. En este caso debe tener especial cuidado para evitar los labios y los dientes.

Alterar el ángulo de la hoja del MAC para optimizar la visión

Como puede imaginar por las relaciones anatómicas anteriores, un cambio muy pequeño en el ángulo en el mango alterará notablemente el ángulo, la ubicación y la presión del punto de la punta. Cualquier angulación de la hoja debe hacerse con cuidado para evitar dañar los dientes.

Inserción: Proteja siempre esos labios y dientes

La inserción de la cuchilla debe ser siempre delicada y deliberada Con la boca abierta todo lo que pueda, introduzca la cuchilla ligeramente a la derecha de la lengua. No golpees los dientes al insertarla. Si es necesario, puede inclinar ligeramente la parte superior del mango para introducir la cuchilla en la boca, y luego girar la cuchilla hacia atrás, pasándola por el lado derecho de la lengua mientras lo hace.

Evite atrapar los labios entre la cuchilla y los dientes. Yo utilizo mi dedo índice derecho para apartar los labios del camino de la cuchilla mientras la introduzco. Es posible que tenga que inclinar ligeramente una cuchilla curvada para pasar por los dientes y luego volver a colocar la cuchilla en una posición más neutral una vez que haya entrado en la boca.

Cómo saber que está en la vallécula

Con la experiencia, desarrollará un buen instinto sobre la profundidad a la que debe introducir la cuchilla. Busque siempre la punta de la epiglotis al introducir la cuchilla. Una vez que la vea, continúe avanzando la cuchilla – generalmente cerca de su profundidad máxima si es del tamaño correcto. Al mismo tiempo, desplace la lengua hacia la izquierda mientras avanza. Una vez que vea la epiglotis completa, puede empezar a transferir el peso de la cabeza del paciente a la pala mientras la levanta. De nuevo, vigile los labios. Deje la pala hacia el lado izquierdo de la boca con la lengua apartada. Continúe avanzando hasta que

Al levantar, la presión de la punta debería levantar la epiglotis. Si no lo hace, deslice con cuidado la punta un poco más adentro de la vallécula para enganchar el ligamento e inténtelo de nuevo.

La lista de posts que aparece a continuación lleva a otros artículos sobre la técnica de intubación.

Que la fuerza te acompañe

Christine E Whitten MD

Autora de Anyone Can Intubate- a Step By Step Guide
y
Pediatric Airway Management- a Step By Step Guide

Enlaces a discusiones anteriores con más detalles de cómo INTUBAR:

• CUANDO APRENDER A INTUBAR ES DIFÍCIL
• INTUBACIÓN: PASO A PASO
• COLOCACIÓN DE LA CABEZA PARA LA INTUBACIÓN
• INTUBACIÓN CON CUCHILLA CURVA
• UTILIZACIÓN DE CUCHILLAS DE LARINGOSCOPIA RECTAS
• EVITAR LA INTUBACIÓN DIFÍCIL DE LA VÍA AÉREA FÁCIL
• CONSEJOS PARA LA ENSEÑANZA DE LA INTUBACIÓN
• APRENDIZAJE DE LA INTUBACIÓN: LA POSICIÓN DE LA CABEZA AFECTA A LA VISIÓN LARÍNGEA

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