LEARNING DOELSTELLINGEN

Na het lezen van dit artikel en het maken van de test, zal de lezer in staat zijn om:

-.	De bruto anatomie van de veel voorkomende hulpspieren kunnen beschrijven.
-.	De karakteristieke beeldvormingskenmerken van verschillende hulpspieren identificeren.
-.	Discussieer de mogelijke rol van hulpspieren bij het veroorzaken van symptomen.

Inleiding

Spieranatomische varianten komen vaak voor. Deze varianten kunnen bestaan uit de afwezigheid van een spier, supernumeraire spieren, afwijking van het normale verloop, of een afwijkende oorsprong of insertie. De accessoire spieren zijn anatomische varianten die extra onderscheiden spieren vertegenwoordigen die samen met de normale aanvulling van spieren worden aangetroffen.

Historisch, is het merendeel van de gegevens betreffende accessoire musculatuur gebaseerd op toevallige bevindingen bij chirurgie. Met de komst van moderne transversale beeldvormingstechnieken zoals ultrasonografie (US), computertomografie (CT) en magnetische resonantie (MR) beeldvorming, worden accessoire spieren echter regelmatig aangetroffen en kunnen ze nauwkeurig niet-invasief worden geïdentificeerd.

Accessoire spieren worden bij beeldvormende evaluatie vaak over het hoofd gezien (,1). Hoewel ze meestal asymptomatisch zijn en als incidentele bevindingen worden aangetroffen, zijn accessoire spieren geïmpliceerd als een potentiële bron van klinische symptomen. Dergelijke symptomen zijn meestal te wijten aan het massa-effect van de boventallige spier, waarbij de patiënt zich presenteert met ofwel een voelbare zwelling of secundaire compressie van aangrenzende structuren zoals zenuwen, vaten of pezen.

Cross-sectionele beeldvorming kan accessoire spieren nauwkeurig aantonen en helpen ze te onderscheiden van andere weke delen massa’s. In dit artikel beschrijven we de bruto anatomische en radiologische verschijningsvormen van de normale musculatuur en de meer frequent aangetroffen hulpspieren in de schouder, elleboog, pols, knie en enkel, met de nadruk op kenmerken die helpen onderscheid te maken tussen normale en hulpspieren. Bovendien bespreken en illustreren we de patronen van klinische symptomen geassocieerd met specifieke hulpspieren.

Accessoire spieren van de schouder

De musculus biceps brachii heeft twee koppen: een lange kop, die ontspringt uit de tuberkel supraglenoideus binnen het kapsel van het schoudergewricht; en een korte kop, die mediaal ligt aan de lange kop en ontspringt uit het processus coracoideus. De twee spierbuiken versmelten, en een afgeplatte distale pees hecht aan de posterieure rand van de radiale tuberositeit.

Extra koppen van de biceps brachii resulterend in een drie- of vierhoofdige variant zijn beschreven. Deze varianten zijn uiterst zeldzaam, en de gegevens zijn beperkt tot case reports.

In een case report van een kadaverdissectie van een vierhoofdige biceps (,2), ontstond de eerste supernumeraire kop uit de humerus in het gebied tussen de kleine tuberositas en de coracobrachialis en brachialis spieren en sloot zich aan bij de lange kop van de biceps op het niveau waar de korte kop zich aansloot. De tweede supernumeraire kop is afkomstig van het opperarmbeen ter hoogte van de insertie van de coracobrachialis en heeft zich verbonden met de bicepspees ter hoogte van de bicipitale aponeurosis in het distale derde deel van de arm.

Er zijn nog andere accessoire koppen beschreven die afkomstig zijn van de intertuberculaire sulcus naast de insertie van de musculus pectoralis major (,3). Een musculaire slip kan overgaan in de posterieure fascia van de pronator teres spier en een tunnel vormen die de nervus medianus en de arteria brachialis omsluit. Deze entiteit wordt verondersteld een mogelijke oorzaak te zijn van compressie met symptomen als gevolg.

Hulpmusculatuur van de Elleboog

Hulpmusculatuur van de Brachialis

De brachialis ontspringt aan het voorste oppervlak van de onderste helft van de schacht van de humerus en insereert in de tuberositeit van de ulna en het aangrenzende oppervlak van het processus coronoideus.

Een accessoire brachialis ontspringt uit de mediale middenschacht van het opperarmbeen en het mediale intermusculaire septum, met een distale insertie in de gemeenschappelijke pees van de antebrachiale buigcompartimentsspieren (,4). De accessoire brachialis loopt mediaal van de elleboog en kruist de n. medianus en de arteria brachialis. Er is waargenomen dat de distale pees splitst en de n. medianus omsluit, hetgeen kan resulteren in symptomen van compressie van de n. medianus (,4).

Anconeus epitrochlearis Muscle

De musculus anconeus epitrochlearis volgt dezelfde weg als het retinaculum van de cubitale tunnel, lopend van de mediale cortex van het olecranon naar het inferieure oppervlak van de mediale epicondylus (,Fig 1). Het loopt oppervlakkig langs de nervus ulnaris en dient om de zenuw op zijn plaats te houden. Het retinaculum van de cubitale tunnel wordt verondersteld het overblijfsel te zijn van de anconeus epitrochlearis. De gerapporteerde prevalentie van de anconeus epitrochlearis uit cadaverstudies is 11% (,5). De anconeus epitrochlearis kan unilateraal zijn, maar bleek bilateraal te zijn bij één van de vier patiënten met het cubital tunnel syndroom in een studie van Masear et al (,6). De relatie met de nervus ulnaris verklaart de associatie van de anconeus epitrochlearis met het cubital tunnel syndroom (,6,,7). De anconeus epitrochlearis kan worden geïdentificeerd op US (,8) of, nauwkeuriger, op MR-beeldvorming (,Fig 2) (,7) en moet worden onderscheiden van de ulnaire kop van de m. flexor carpi ulnaris, die meer distaal voorkomt en versmelt met de humeruskop van die spier.

Accessoire kop van de musculus flexor pollicis longus

De m. flexor pollicis longus (FPL) ontspringt aan het voorste oppervlak van het spaakbeen inferieur aan de anterior oblique lijn en superieur aan de m. pronator quadratus, met extra vezels die ontspringen uit het membrana interossea. Aan de pols gaat de pees diep over in het flexor retinaculum om aan te sluiten in de basis van de distale falanx van de duim.

Een accessoire kop van de FPL, of Gantzer spier, komt relatief vaak voor, met een prevalentie uit kadaverstudies van 45%-66% (,9-,11).

De oorsprong van een accessoire kop van de FPL kan variabel zijn. Sommige studies hebben gevonden dat de mediale epicondylus de oorsprong is in 75%-85% van de gevallen (,9,,11), terwijl anderen hebben aangetoond dat het processus coronoideus de meest voorkomende oorsprong is (,10). Andere beschreven oorsprongen van een accessoire kop van de FPL zijn de m. flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) en een dubbele oorsprong van de mediale humerus epicondylus en het processus coronoideus (,Figs 3, ,4) (,9). Een accessoire kop van de FPL insereert distaal in de ulnaire grens van de FPL in 100% van de gevallen (,9,,11) en wordt geïnnerveerd door een tak van de AIN (,9).

De relatie van de accessoire kop van de FPL met de n. medianus en de AIN is belangrijk met betrekking tot mogelijke symptoomoorzaak. Er zijn tegenstrijdige rapporten in dit opzicht, waarbij sommige onderzoekers vinden dat de AIN meestal posterior loopt van het musculaire deel van de accessoire kop van de FPL (,12) en anderen vinden dat de AIN anterior loopt (,9). Een studie van 120 kadavers door Mahakkanukrauh et al (,11) toonde aan dat de AIN in 13,4% van de gevallen anterieur naar de accessoire kop van de FPL loopt, in 65,8% lateraal, in 8,1% posterior en in 12,8% posterolateraal. Een accessoire kop van de FPL is geïmpliceerd in drukkende neuropathieën van ofwel de nervus medianus of de AIN. Impingement op de AIN leidt tot een anterieur interossaal zenuwsyndroom, vooral wanneer de zenuw diep door de spier loopt (,11), terwijl compressie van de n. medianus leidt tot een pronator syndroom (,9).

Bifurcated Distal Biceps Brachii

De distale insertie van de biceps brachii bestaat normaliter uit een pezige insertie op de radiale tuberositas en de lacertus fibrosus, waarbij de laatste een aponeurosis is die ontspringt aan de mediale zijde van de pees en doorloopt op de diepe fascia die de gewone buigspieren van de onderarm bedekken.

Anomalieën van de insertie van de biceps brachii zijn beschreven, waaronder een bifurcated pees die insertie op de radiale tuberositeit (,13). De bifurcated distale pees hecht via mediale en laterale myotendine eenheden aan de radiale tuberositeit. Geïsoleerde volledige scheuren van een van de myotendineuze eenheden die klinisch een partiële scheur simuleren, zijn beschreven (,13).

Accessoire spieren van de hand en pols

Volair aspect

Accessoire Flexor Digitorum Superficialis Indicis Muscle.-

De FDS ontspringt uit humerus (gemeenschappelijke flexor origo), ulnaire, en radiale koppen. Hij strekt zich uit door de onderarm, verdeelt zich in oppervlakkige en diepe vlakken, alvorens door de carpale tunnel te gaan. De distale pees van de wijsvinger ontspringt in het diepe vlak en insereert in de basis van de middelste falanx.

Een accessoire FDS indicis spier is een zeldzame maar goed beschreven accessoire spier die ontspringt uit de FDS pees grenzend aan het transversale carpale ligament en insereert in de wijsvinger, typisch in de regio van de A1 pulley (,14). In de literatuur zijn verschillende varianten van de accessoire FDS indicis pees gerapporteerd, waaronder een spierbuik die geheel in de handpalm ligt en de normale pees vervangt. Een tweede variant bestaat uit een digastrische spiercomponent waarbij een deel van de spier zich in de onderarm en een deel in de handpalm bevindt. Een derde variant wordt gekenmerkt door een spierbuik die zich in de onderarm bevindt en zich uitstrekt tot in maar niet voorbij de carpale tunnel (,15,,16).

Een accessoire FDS met een spiercomponent in de handpalm kan zich klinisch manifesteren met een palpabele weke delen massa. In gevallen met een digastrische component kan een meer proximale uitbreiding van de accessoire FDS gepaard gaan met compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel (,14). Voor zover wij weten, zijn er geen gegevens over de prevalentie van een accessoire FDS indicis.

MR beeldvorming is met succes gebruikt om een accessoire FDS indicis aan te tonen. De afwijkende spierbuik kan worden gevisualiseerd in de handpalm, diep in de subcutane weefsels en volair van het tweede middenhandsbeentje. De distale pees van de afwijkende spierbuik kan in de buigpeesschede worden gezien als de oppervlakkige pees (,17). Meer proximale axiale MR-beelden door de carpale tunnel kunnen helpen bij het identificeren van de FDS-pees die doorloopt met de spierbuik in de handpalm; als alternatief kan een extra, meer proximale spierbuik duidelijk zijn in gevallen met digastrische morfologische kenmerken (,18).

Accessoire Hypothenar Spieren.-

De hypothenar eminentie is samengesteld uit de abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi, en opponens digiti minimi spieren; vandaar dat de accessoire spieren van de hypothenar eminentie samen zullen worden beschreven. De ADM ontspringt uit het pisiforme bot en de flexor carpi ulnaris en insereert in de ulnaire zijde van de basis van de proximale phalanx van de pink. De flexor digiti minimi ontspringt uit het flexor retinaculum en de haak van het hamaat. Hij insereert in de proximale phalanx met de abductor en fungeert om het vijfde metacarpofalangeale gewricht te buigen.

Van de accessoire hypothenaire spieren is de accessoire ADM de meest voorkomende, met een prevalentie van 24% (,19). Het is afkomstig uit de antebrachiale fascia, stroomt anterior van de ulnaire neurovasculaire structuren in het Guyon kanaal en insertie in de ADM of afzonderlijk op het ulnaire aspect van de basis van de proximale phalanx (,Figs 5, ,6) (,20). Als alternatief kan de hulpspier afkomstig zijn van de palmaris longus pees in het onderste derde deel van de onderarm (,19). Bij een axiale dwarsdoorsnede is een ADM accessoire zichtbaar als een spierstructuur anterieur aan de neurovasculaire bundel ulnaris, op het radiale aspect van het pisiforme bot. De ADM daarentegen ontspringt uit het pisiforme bot zonder zich anterieur uit te strekken tot de nervus ulnaris ter hoogte van het pisiforme bot. Andere spieren kunnen worden verward met een ADM accessoire, zoals de m. palmaris brevis, die van de eerstgenoemde kan worden onderscheiden door zijn ligging distaal van het bot pisiforme en zijn insertie in de huid aan de ulnaire rand van de handpalm.

Een accessoire flexor digiti minimi is een uiterst zeldzame variant die ontstaat uit het intercompartimentele septum op het ulnaire aspect van de onderarm net proximaal van het polsgewricht, met een distale insertie in ofwel de proximale phalanx van het vijfde cijfer of de flexor digiti minimi (,21).

De relatie van deze accessoire spieren met het Guyon kanaal is betrokken bij compressie neuropathie van de nervus ulnaris op dit niveau (,20,,22). Een accessoire ADM is nog vlezig als het het Guyon kanaal kruist, een kenmerk dat kan bijdragen aan compressie van de nervus ulnaris en helpt bij het identificeren van de aanwezigheid van een accessoire spier, omdat onder normale omstandigheden geen spierstructuren zichtbaar zijn op deze plaats.

Variaties in Palmaris Longus Spier Anatomie.-

De palmaris longus spier ontstaat uit de gemeenschappelijke flexor oorsprong en insereert in de palmaire fascia. Hij bestaat uit een korte spier proximaal en een lange pees distaal. De palmaris longus is een overblijfsel van de buigspier van de pols en is de meest variabele spier van de onderarm. Hij wordt vaak gebruikt voor het chirurgisch herstel van peesscheuren.

De palmaris longus kan een variabel uiterlijk hebben in de onderarm en de pols. Hij kan gedupliceerd zijn, digastrisch, geheel gespierd, of peesachtig proximaal en gespierd distaal (omgekeerde palmaris longus) (,18). Een extra of epifasciale palmaris longus is een uiterst zeldzame variant die ontstaat uit de onderhuidse fascie van de onderarm, met een distale insertie in de oppervlakkige palmaire aponeurose. In een MR beeldvormend onderzoek van 42 asymptomatische polsen, rapporteerden Zeiss en Guilliam-Haidet (,19) een prevalentie van 7% voor een musculaire palmaris longus, maar er werden geen gevallen van een accessoire palmaris longus geïdentificeerd.

Palmaris longus varianten kunnen zich klinisch manifesteren met een onderarm weke delen massa of symptomen van compressie van de nervus medianus (,23) of nervus ulnaris (,24). Symptomatische gevallen van epifasciale palmaris longus zijn succesvol behandeld met chirurgische excisie van de accessoire spier (,25).

Epifasciale palmaris longus, omgekeerde palmaris longus, en de digastrische en volledig gespierde varianten van palmaris longus worden op axiale dwarsdoorsnede beeldvorming van de pols gekenmerkt door overtollig spierweefsel in de middellijn onmiddellijk oppervlakkig aan het flexor retinaculum. Beeldvorming van de meer proximale onderarm kan dienen om de morfologische kenmerken van de palmaris longus variant volledig af te bakenen (,18). Palmaris longus afwijkingen worden vaak over het hoofd gezien bij MR beeldvorming (,25).

Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus Muscle.-

Er is zeer weinig literatuur over de zeldzame korte radiocarpale flexor spier bekend als de flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus spier (,26,,27). Deze accessoire spier ontspringt uit het volaire aspect van het distale spaakbeen, distaal van de origo van de FPL. De spier passeert anterieur aan de pronator quadratus en kruist diep in de FCR. Distaal van de pees die insereert op het capitatum en de basis van het derde en vierde middenhandsbeentje (,Figs 7, ,8). Hoewel deze zeldzame hulpspier typisch beschreven is in kadavers, kan zijn positie mogelijk symptomen van carpaal tunnel syndroom veroorzaken. Voor zover wij weten, zijn er geen beschrijvingen van de beeldvormingskenmerken van deze spier.

Dorsaal Aspect

Extensor Digitorum Brevis Manus Muscle.-

Een extensor digitorum brevis manus (EDBM) spier is een goed beschreven hulpspier die voorkomt op het dorsum van de hand. Een EDBM is zeldzaam: in een recente studie van 128 kadavers door Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28), werd deze hulpspier in vier ledematen (1,6%) gevonden. De spier kan unilateraal of bilateraal zijn.

De oorsprong van een EDBM kan variëren, hoewel de meest voorkomende oorsprong het dorsale kapsel van de pols is, diep in het extensor retinaculum (,28). De spier kan ook voortkomen uit de distale radius of de diepe carpale fascia (,29). Hij grijpt gewoonlijk in op de extensor kap van de wijsvinger of middelvinger (,Fig 9) (,28), maar kan ook in de extensoren van de vierde en vijfde vinger grijpen via een pees of een slip (,29).

Een EDBM kan zich klinisch manifesteren als een zacht-weefsel zwelling op het dorsum van de hand die stevig wordt bij het strekken van de vingers. Het wordt vaak klinisch gediagnosticeerd als een ganglion, synovitis, of een carpaal bossus. Een EDBM is meestal pijnloos, maar kan soms gepaard gaan met door inspanning veroorzaakte pijn of tenosynovitis van de strekpezen. De EDBM pees is gebruikt bij chirurgisch functieherstel van gescheurde pezen.

Bij MR beeldvorming verschijnt een EDBM typisch als een massa-achtige laesie met lage T1 en T2 signaalintensiteit, meestal gelokaliseerd tussen de tweede en derde middenhandsbeentjes, met het grootste deel van de spier ter hoogte van de carpometacarpale gewrichten. Vanwege de lage T1- en T2-signaalintensiteit kan de spier lijken op een reusachtige celtumor van de peesschede (,Fig 10,,) (,30). US kan worden gebruikt om de normale echotextuur van de spier aan te tonen evenals morfologische veranderingen van de spier bij flexie en extensie, resulterend in dynamische contractie-geïnduceerde protrusie van de spier tussen de strekpezen (,31).

Behandeling van een symptomatische EDBM kan bestaan uit extensor retinaculum release of excisie van de spier (,32).

Accessoire Extensor Carpi Radialis Spier en Variaties.-

De musculus extensor carpi radialis (ECR) longus ontspringt aan de distale laterale supracondylar ridge van de humerus en de laterale epicondylus en insereert in het dorsale oppervlak van de basis van het tweede middenhandsbeentje. De ECR brevis spier is afkomstig van de laterale epicondylus van het opperarmbeen en het collaterale radiale ligament van de elleboog en insereert in het dorsale oppervlak van de basis van het derde middenhandsbeentje. De twee pezen gaan door het tweede extensorcompartiment van de pols, radiaal van de Lister tuberkel.

Een verscheidenheid van accessoire musculatuur gerelateerd aan ECR spieren is gemeld in de literatuur, waaronder accessoire ECR brevis, ECR intermedius, en ECR accessorius spieren.

Een accessoire ECR brevis ontstaat uit het mediale aspect van de normale ECR brevis (,33). De accessoire pees gaat diep over in de hoofdpees en komt in de tweede extensortunnel van de pols. Variabele inserties van de accessoire ECR brevis zijn beschreven, waaronder de basis van het tweede metacarpaal, de basis van het derde metacarpaal, en de dorsale digitale uitbreiding van de wijsvinger, en kunnen bilateraal voorkomen (,33,,34). Een accessoire ECR brevis kan zich klinisch manifesteren als een zacht-weefsel massa in de onderarm die nauwkeurig kan worden onderscheiden van andere massa’s op US en MR beeldvorming (,35). Het kan een gespleten scheur van de ECR pezen in de tweede extensor tunnel nabootsen, maar meer proximale beelden zullen de aanwezigheid van de afwijkende spierbuik aantonen.

Een ECR intermedius spier ontspringt tussen de origins van de ECR longus en ECR brevis en insereert op de basis van het tweede of derde middenhandsbeentje of de abductor pollicis longus spier (,Figs 11, ,12). De gemelde prevalentie van een ECR intermedius in cadaverstudies varieert van 12% tot 24%, met bilateraliteit in 59% van de gevallen (,36,,37). Indien aanwezig, is de pees met succes gebruikt in peesoverdrachtprocedures (,36,,37).

De ECR accessorius spier is een uiterst zeldzame accessoire spier die uitgaat van de ECR longus en insereert in de abductor pollicis longus of abductor pollicis brevis spier (,38). Indien aanwezig doorkruist de ECR accessorius de pols via een aparte fasciale tunnel onder het extensor retinaculum.

Accessoire spieren van de knie

Accessoire slippen van de mediale en laterale gastrocnemiusmusculus

De gastrocnemiusspier heeft twee buiken, die ontstaan uit het achterste oppervlak van het femur net boven de femorale condylen en uit het aangrenzende kapsel van het kniegewricht. De twee buiken verenigen zich om de Achillespees te vormen.

Gemelde variaties van de oorsprong van de mediale en laterale kop van de gastrocnemius bestaan uit afwijkende origines en accessoire slips. De mediale kop van de gastrocnemius kan een afwijkende oorsprong hebben, voortkomend uit de regio van de intercondylaire notch in plaats van de mediale femorale condylus. Evenzo kan de laterale kop van de gastrocnemius een afwijkende oorsprong hebben, die meer mediaal uit het posterieure femur voortkomt, maar zijn positie lateraal van de arteria poplitea behoudt. Een bijkomende slip van de mediale kop van de gastrocnemius kan vanuit de intercondylaire inkeping ontstaan, tussen de arteria poplitea en de ader doorglijden en in de mediale kop van de spier invoegen (,Fig 13). Een bijkomende slip van de laterale kop van de gastrocnemius is ook beschreven vanuit de posterieure cortex van het distale femur, mediaal van de laterale kop. De slip verloopt anterolateraal van de popliteale vaten en inserteert in de laterale kop van de gastrocnemius (,Fig 14,) (,39,,40).

Een abnormale relatie tussen de popliteale slagader en de proximale gastrocnemius kan zich klinisch uiten met PAES. PAES is het gevolg van occlusie van de arteria poplitealis bij actieve plantairflexie of passieve dorsaalflexie van de enkel. Deze aandoening wordt meestal aangetroffen bij jonge patiënten, die zich kunnen presenteren met symptomen van claudicatio intermittens na inspanning. PAES is geclassificeerd volgens de relatie van de popliteale vaten met de gastrocnemius en popliteus spieren (,41). Bij type I anomalie verloopt de arteria poplitealis mediaal rond een normaal gelegen mediale kop van de gastrocnemius. Type II anomalie wordt gekenmerkt door een afwijkende mediale kop van de gastrocnemius die de arteria poplitealis tot diep in de kop samenperst. Bij type III anomalie vormt de bijkomende slip van de mediale kop van de gastrocnemius een slinger rond de arteria poplitea. Bij type IV loopt de arteria poplitealis tot diep in de popliteus, terwijl bij type V de ader poplitealis eveneens betrokken is. Bij type VI is er sprake van een normaal gelegen slagader die door hypertrofie van de gastrocnemius bekneld is geraakt. Een afwijkende laterale kop van de gastrocnemius en een accessoire slip van de laterale kop zijn ook betrokken bij PAES (,39).

Een accessoire slip van de mediale kop van de gastrocnemius bleek voor te komen bij 21% van de patiënten met PAES, en een accessoire slip van de laterale kop van de gastrocnemius werd gevonden bij 30% van de patiënten met PAES (,39).

CT en MR beeldvorming zijn gebruikt om dergelijke accessoire slips te identificeren, evenals een afwijkende relatie van de popliteale vaten met de gastrocnemius. MR-angiografie is doeltreffend gebleken voor het aantonen van occlusie van de popliteale slagader en is nuttig bij de chirurgische planning (,Fig 15) (,39,,40).

Tensor Fasciae Suralis Muscle

Een musculus tensor fasciae suralis is een zeer zeldzame hulpspier. Hoewel hij kan ontstaan uit het distale aspect van elk van de hamstring spieren, is hij in de meerderheid van de gerapporteerde gevallen afkomstig uit de distale musculus semitendinosus. Hij kan invoegen in de fascia posterior van het been, in de mediale kop van de gastrocnemius, of via een lange dunne pees op het oppervlakkige aspect van de achillespees (,42). Een tensor fasciae suralis bevindt zich oppervlakkig in de fossa poplitea, tussen de musculus semitendinosus en semimembranosus mediaal en de musculus biceps femoris lateraal. Het is een ongebruikelijke oorzaak van een popliteale weke delen zwelling of massa (,43) en wordt geïnnerveerd door de nervus tibialis (,42).

Een tensor fasciae suralis kan nauwkeurig worden geïdentificeerd met US- of MR-beeldvorming, die een accessoire spier in de fossa poplitea afbakenen, lateraal van de semitendinosuspees en posterieur van de semimembranosus (,Fig 16,) (,43,,44). Een spier die qua ligging vergelijkbaar is, maar uit de semimembranosus voortkomt, is ook beschreven (accessoire semimembranosus) (,45). In de praktijk kan het moeilijk zijn deze entiteiten van elkaar te onderscheiden, vooral wanneer niet de volledige omvang van de spier in beeld wordt gebracht.

Accessoire Popliteus

De popliteus ontspringt via een korte pees uit de groef langs de laterale cortex van de laterale femorale condyl en insereert in het posteromediale oppervlak van de proximale tibia, boven de popliteale lijn.

Een accessoire spier, de accessoire popliteus genoemd, is ook beschreven in de radiologische literatuur (,46). Deze variant heeft een gemeenschappelijke oorsprong met de laterale gastrocnemius en strekt zich inferomediaal diep in de fossa poplitea uit, anterior aan de vaten poplitea passerend en inserterend in het postermediale kapsel. MR-beeldvorming toont een hulpspier aan die zich bevindt tussen de popliteale vaten en het posterieure knieschijfkapsel en die schuin door de popliteale fossa loopt (,Fig 17,,). Hoewel in dit geval de accessoire spier asymptomatisch was, stelden de auteurs dat de nabijheid van de spier bij de neurovasculaire bundel zou kunnen resulteren in drukverschijnselen (,46).

Accessoire Spieren van de Enkel

Lateraal Aspect: Accessoire Peroneus Spieren

De m. peroneus longus (uitgaande van de proximale fibula) en de m. peroneus brevis (uitgaande van het onderste tweederde deel van de fibula) dragen pezen bij, die achter de laterale malleolus passeren. De pees van de m. peroneus brevis ligt meer anterieur en scheidt de m. peroneus longus van de peroneusgroef van de distale fibula. Meer distaal worden de peroneus longus en peroneus brevis pezen typisch gescheiden door de peroneus tuberkel van de calcaneus.

Een derde peroneuspees, de peroneus tertius pees, wordt in 83%-95% van de gevallen aangetroffen in cadaverstudies (,47). De pees en spier bevinden zich in het voorste compartiment van het been en komen voort uit het voorste oppervlak van de distale fibula en de m. extensor digitorum longus. De pees gaat diep over in het inferieure extensor retinaculum, hetzij in hetzelfde compartiment als de m. extensor digitorum longus, hetzij in een ander compartiment. De peroneus tertius insereert op de basis en het dorsale oppervlak van de schacht van het vijfde middenvoetsbeentje en kan knakken over de laterale koepel van de talus veroorzaken (,48).

Er is een groot aantal andere accessoire peroneusspieren beschreven, waaronder peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum, en peroneus digiti minimi spieren (,49). Af en toe wordt de term peroneus quartus gebruikt om te verwijzen naar meerdere of zelfs alle accessoire peroneusspieren (,1,,50). De gerapporteerde prevalentie van peroneus quartus spieren varieert sterk, deels te wijten aan de verscheidenheid van de gebruikte terminologie. Cadaverstudies tonen een prevalentie variërend van 13% tot 26% (,50,,51). Radiologische studies laten een vergelijkbare prevalentie zien, met 10% in een MR-beeldvormingsstudie van de enkel (,52) en 22% in een Amerikaanse studie (,53). Peroneus quartus spieren zijn vaak bilateraal en worden vaker gezien bij mannen (,52,,54).

In de meerderheid van de gevallen is een peroneus quartus afkomstig van de peroneus brevis. Andere oorsprongen die zijn beschreven zijn het achterste oppervlak van de fibula en de peroneus longus (,54). De peroneus quartus daalt mediaal en posterior van de andere peroneale pezen (,Fig 18) (,52). De distale insertie van de peroneus quartus pezen varieert en is geclassificeerd in verschillende typen (,51). De aanhechting in de calcaneus staat bekend als peroneocalcaneus externum en vertegenwoordigt het meest voorkomende type (,54). De calcaneusaanhechting kan op de peroneusknobbel (,50) of op de retrotrochleaire eminentie posterieur aan de peroneusknobbel (,52) plaatsvinden. Aanhechting van de pees op de retrotrochleaire eminentie kan leiden tot aanzienlijke hypertrofie van deze laatste structuur (,52). Andere studies hebben echter geen verschil gevonden in de grootte van de retrotrochleaire eminentie bij personen met een peroneus quartus en die zonder (,55). Een peroneus quartus kan ook zelden invoegen op het cuboid (peroneocuboideus) (,50,,54), de peroneus longus (peroneoperoneolongus), of het inferieure peroneale retinaculum grenzend aan de retrotrochleaire eminentie (,54).

De peroneus digiti minimi ontspringt uit de peroneus brevis om via twee pezen in te voegen in de basis en kop van het vijfde middenvoetsbeentje en de basis van de proximale phalanx (,50,,52). Van de peroneus accessorius is bekend dat deze ontstaat uit het spiergedeelte van de peroneus brevis en insereert op de peroneus longus (,56).

Gelijk aan de andere peroneusspieren, werkt de peroneus quartus voornamelijk als een pronator van de voet. Het wordt gewoonlijk aangetroffen als een asymptomatische variant, maar kan laterale enkelpijn of enkelinstabiliteit veroorzaken, vooral bij atleten (,54). Hypertrofie van de botaanhechtingen is geïmpliceerd bij peroneus tenosynovitis (,50). De aanwezigheid van een extra pees kan leiden tot verdringing van pezen diep in het peroneus retinaculum, wat leidt tot anterieure subluxatie, mechanische slijtage, of longitudinale scheuren van de peroneuspezen (,50,,57). In sommige gevallen heeft chirurgische excisie symptomatische verlichting gebracht (,54). Peroneus quartus pezen zijn met succes gebruikt voor chirurgische reparatie van superieure en inferieure peroneus retinaculaire letsels (,58).

US kan helpen bij het identificeren van een peroneus quartus en zijn calcaneus insertie (,53), maar de spier is optimaal afgelijnd op MR-beeldvorming (,59). Op axiale MR-beelden wordt een peroneus quartus posteromediaal of mediaal van de peroneus brevis gevisualiseerd en ervan gescheiden door een vetvlak (,Fig 19) (,52,,53). De accessoire pees kan verward worden met een longitudinale split scheur van de peroneuspezen. De accessoire pees kan echter worden onderscheiden van een gespleten scheur door de meer proximale beelden te evalueren, die een afwijkende spierbuik zullen aantonen. De spierbuik van een peroneus quartus kan variëren in grootte, en de myotendineuze junctie kan zich distaal uitstrekken in een variabele mate. In de retromalleolaire regio kan de myotendineuze eenheid variëren van volledig pezig tot volledig gespierd (,53).

Mediaal Aspect

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

De flexor digitorum longus ontspringt uit de schacht van het scheenbeen onder de solealijn. Zijn pees gaat achter de mediale malleolus langs en splitst zich in de voetzool in vier slippen om in de distale vingerkootjes van de tweede tot en met de vijfde teen aan te sluiten.

Een flexor digitorum accessorius longus (FDAL) ontspringt ofwel uit de mediale rand van het scheenbeen (,60) en de fascia van het diepe posterieure compartiment, of, met dezelfde frequentie, uit de laterale rand van de fibula distaal van de origo van de flexor hallucis longus (FHL) (,61). Een FDAL kan echter sterk variëren in oorsprong, uitgaande van elke structuur in het posterieure compartiment, met inbegrip van aangrenzende spieren zoals de FHL (,62).

De FDAL pees daalt posterieur en oppervlakkig aan de nervus tibialis (,63), loopt onder het flexor retinaculum door de tarsale tunnel, en is nauw verbonden met de tibialis arterie posterior en de nervus tibialis (,61). In de tarsale tunnel kan hij vlezige vezels bevatten (,62), een factor die helpt bij de identificatie van een FDAL bij MR-beeldvorming. De distale pees voegt zich in de m. quadratus plantae of in de flexor digitorum longus pees (,Fig 20) (,61,,63).

Een FDAL heeft een prevalentie van 6%-8%, komt vaker voor bij mannen, en is zelden bilateraal (,61,,62).

Omwille van de nauwe relatie van de pees in de tarsale tunnel met de neurovasculaire bundel, is het niet verwonderlijk dat de aanwezigheid van een FDAL geassocieerd is met het tarsale tunnelsyndroom (,63,,64). Een FDAL heeft een prevalentie tot 12,2% bij patiënten met het tarsale tunnelsyndroom (,65) en is ook geassocieerd met tenosynovitis van de FHL pees (,60).

Een FDAL kan optimaal worden geïdentificeerd op axiale MR-beelden (,62), waarop de spier in de tarsale tunnel te zien is, meestal oppervlakkig aan de neurovasculaire bundel (,Fig 21,). Aanhechting aan de flexor digitorum longus of quadratus plantae maakt het mogelijk onderscheid te maken met andere accessoire spieren in de tarsale tunnel, zoals de peroneocalcaneus internus (PCI) en tibiocalcaneus internus (TCI) spieren, die aanhechten aan de calcaneus. Het aantonen van de aanhechting van een FDAL aan de flexor digitorum longus kan in sommige gevallen echter moeilijk zijn. MR-beeldvorming kan ook andere oorzaken van het tarsale tunnelsyndroom uitsluiten, zoals ganglia, tumoren, varicositeiten en FHL tenosynovitis (,Fig 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

De grootste serie die de MR-beeldvormingskenmerken van een PCI beschreef, toonde aan dat de spier ontspringt aan de binnenzijde van de onderste fibula, onder de origo van de FHL, met interdigitatie tussen deze twee spieren (,66). Een PCI daalt posterieur en lateraal van de FHL af en verplaatst deze anterieur en mediaal, wat een inbreuk op de neurovasculaire bundel kan veroorzaken wanneer de pezen door de tarsale tunnel gaan (,67). Beide pezen passeren inferieur aan het sustentaculum tali, waarbij de PCI-pees inspeelt op een kleine tuberkel op het mediale aspect van de calcaneus onder het sustentaculum (,Fig 23).

In een studie bij asymptomatische vrijwilligers werd een PCI gezien in 1% van de gevallen, met bilateraliteit in 75% (,66).

Een PCI is meestal asymptomatisch, omdat hij niet direct in verband staat met de neurovasculaire bundel en typisch 2-3 cm boven het tibiotalaire gewricht tendineus wordt. Er zijn echter gevallen van pijn in de enkel en bewegingsbeperking beschreven (,66,,67), hoewel het precieze oorzakelijke mechanisme onduidelijk is. Een PCI is aangetoond in de klinische setting van posterior ankle impingement en FHL tenosynovitis (,67).

MR beeldvorming kan de oorsprong en insertie van een PCI nauwkeurig afbakenen. Bij beeldvorming kan een PCI moeilijk te onderscheiden zijn van een FDAL, omdat beide pezen een vergelijkbaar verloop hebben door de enkel en de achtervoet. Onderscheidende kenmerken van een PCI zijn insertie op de calcaneus, met een vetvlak tussen de PCI en de quadratus plantae. Een FDAL daarentegen wordt ingebracht in de flexor digitorum longus pees of in de quadratus plantae zelf. De calcaneusinsertie van een PCI kan optimaal worden beoordeeld op coronale schuine beelden (,66). De verhouding van de hulpspier ten opzichte van de neurovasculaire bundel kan ook helpen bij het onderscheid tussen een FDAL en een PCI. Deze laatste bevindt zich meestal posterieur en lateraal van de neurovasculaire bundel en wordt ervan gescheiden door de FHL (,Fig 24); een FDAL daarentegen ligt onmiddellijk superficieel van de neurovasculaire bundel. Soms kan de FHL twee tendineuze slippen vertonen, die kunnen worden verward met een PCI-pees (,66).

Accessoire Soleus.-

De soleus ligt diep onder de gastrocnemius en ontspringt uit (a) het posterieure aspect van de kop en de bovenste schacht van het fibula, (b) de soleuslijn van het scheenbeen, (c) het middelste derde deel van de mediale rand van het scheenbeen, en (d) een vezelige band die de fibula en het scheenbeen overbrugt. De vezels komen samen op een korte pees, die normaal aansluit op de diepe oppervlakte van de achillespees.

Een accessoire soleus ontspringt aan de anterieure (diepe) oppervlakte van de soleus of aan de fibula en de soleuslijn van het scheenbeen (,68-,70). Vanuit zijn oorsprong daalt de spier anterieur of anteromediaal af naar de achillespees (,Fig 25) (,68,,70).

Vijf types van accessoire soleus zijn beschreven op basis van insertiekarakteristieken. De aanhechtingspunten omvatten de achillespees, het bovenoppervlak van de calcaneus met een vlezige spieraanhechting, het bovenoppervlak van de calcaneus met een pezige aanhechting, het mediale aspect van de calcaneus met een vlezige spieraanhechting en ten slotte het mediale aspect van de calcaneus met een pezige aanhechting (,68,,70,,71). Wanneer de musculus accessoire afzonderlijk in de superieure oppervlakte van de calcaneus insereert, is de insertie anterieur en mediaal van de calcaneus insertie van de achillespees (,70,,72). De accessoire soleus wordt geïnnerveerd door de nervus tibialis posterior, en de bloedtoevoer verloopt via de arteria tibialis posterior (,69,,71).

Volgens kadaverstudies heeft een accessoire soleus een prevalentie van 0,7%-5,5%, waarbij de spier het meest wordt gezien als een unilaterale bevinding (,69).

Een accessoire soleus kan zich klinisch manifesteren als een zachte weefselmassa in het posteromediale aspect van de enkel. Klinisch evidente accessoire soleusspieren hebben een mannelijke predilectie en manifesteren zich meestal in de 2e en 3e decennia van het leven (,69), een feit dat kan worden toegeschreven aan de toename van spiermassa en activiteit in deze periode. Er kan geassocieerde pijn zijn, die typisch inspannend is, met een hogere prevalentie bij atleten (,69,,71). Er zijn verschillende verklaringen voor pijn geassocieerd met een accessoire soleus, waaronder de ontwikkeling van een gelokaliseerd compartimentsyndroom als gevolg van een toename van de intrafasciale druk (,71,,73) of een onvoldoende bloedtoevoer vanuit de tibialis posterior slagader (,69). Een andere mogelijkheid is dat accessoire soleus hypertrofie compressie veroorzaakt van de aangrenzende tibialis posterior zenuw. Hoewel een accessoire soleus buiten de tarsale tunnel ligt, is hij wel betrokken bij het tarsale tunnelsyndroom in gevallen waarin de spier aanhecht aan het mediale aspect van de calcaneus (,65). Symptomatische gevallen zijn succesvol behandeld met fasciotomie, peesloslating, excisie, of debulking (,69,,74). In een case report van een accessoire soleus met congenitale klompvoet, vonden Chotigavanichaya et al (,72) dat de talipes equinus en talipes varus deformiteiten resistent waren tegen percutane Achilles tenotomie, waardoor gelijktijdige release van de accessoire soleus nodig was.

Een accessoire soleus kan worden gevisualiseerd op conventionele radiografie (,Fig 26) (,68), CT (,Fig 27) (,68,,73), US (,73), en MR-beeldvorming (,69,,71,,74-,76). Bij conventionele radiografie wordt het normale driehoekige uiterlijk van het Kager-vetkussen anterieur aan de achillespees verdoezeld of uitgewist door een goed gedefinieerde zone van verhoogde zacht-weefseldichtheid. Dwarsdoorsnede beeldvorming is gevoeliger en specifieker in de identificatie van een accessoire soleus. De accessoire spier wordt anterieur aan de achillespees en oppervlakkig aan het flexor retinaculum aangetoond, en strekt zich meestal in mediale richting uit tot het gebied tussen de mediale rand van de achillespees en de mediale malleolus (,Fig 28). In sommige gevallen kan MR-beeldvorming een abnormale signaalintensiteit aantonen, een bevinding die wijst op de aanwezigheid van trauma, ischemie of atrofie (,Fig 29,).

Tibiocalcaneus Internus.-

Er is weinig literatuur over de TCI (,77,,78), een zeldzame hulpspier die ontspringt uit de mediale kruin van de tibia en afdaalt tot diep in het flexor retinaculum en posterieur aan de neurovasculaire structuren. Een TCI insereert distaal op het mediale oppervlak van de calcaneus ongeveer 1-2 cm anterieur aan de Achillespees insertie. De oorsprong en aanhechting van een TCI is vergelijkbaar met het type van de accessoire soleus die insereert op de mediale cortex van de calcaneus. De twee hulpspieren kunnen echter worden onderscheiden op grond van hun ligging ten opzichte van het flexor retinaculum. Een TCI verloopt diep in het flexor retinaculum, terwijl een musculus soleus superficialis aan het flexor retinaculum gelegen is (,Fig 30). De plaats van een TCI (binnen de tarsale tunnel en oppervlakkig aan de neurovasculaire bundel) kan lijken op die van een FDAL. De distale insertie van een FDAL op de flexor digitorum longus of quadratus plantae kan worden gebruikt als onderscheidend kenmerk.

Voor zover wij weten, zijn er geen radiologische rapporten over de TCI. Gezien de ligging in de tarsale tunnel en de overeenkomsten met de accessoire soleus en FDAL, kan de TCI geassocieerd zijn met het tarsale tunnelsyndroom.

Conclusies

Een groot aantal accessoire spieren is beschreven in de chirurgische en radiologische literatuur, voornamelijk in beperkte case reports. De overgrote meerderheid van deze accessoire spieren zijn asymptomatisch en hebben de neiging om incidentele bevindingen bij chirurgie of beeldvorming te vertegenwoordigen. In sommige gevallen kunnen accessoire spieren echter tot symptomen leiden. De symptomen kunnen verband houden met een palpabele zwelling, en de differentiële diagnose van een accessoire spier moet in gedachten worden gehouden wanneer een duidelijke massa niet wordt gedetecteerd bij beeldvorming. Bovendien kunnen accessoire spieren leiden tot compressie neuropathieën, met name in relatie tot de cubitale tunnel, carpale tunnel, Guyon kanaal, en tarsale tunnel. Zorgvuldige evaluatie van fibro-osseuze tunnels voor een accessoire spier kan helpen bij het identificeren van een dergelijke spier als een oorzakelijke factor, die gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien, tenzij accessoire spieren specifiek worden gezocht tijdens het beoordelingsproces.

• 1 ZammitJ, Singh D. De peroneus quartus spier: anatomie en klinische relevantie. J Bone Joint Surg Br2003; 85: 1134-1137. Crossref, Medline, Google Scholar
• 2 VazquezT, Rodriguez-Niedenfuhr M, Parkin I, Sanudo JR. Een zeldzaam geval van een vierhoofdige biceps brachii spier met een dubbele doorboring door de musculocutane zenuw. Surg Radiol Anat2003; 25: 462-464. Crossref, Medline, Google Scholar
• 3 NakataniT, Tanaka S, Mizukami S. Bilaterale vierkoppige biceps brachii spieren: de nervus medianus en de arteria brachialis passerend door een tunnel gevormd door een spierslip van de accessoire kop. Clin Anat1998; 11: 209-212. Crossref, Medline, Google Scholar
• 4 LoukasM, Louis RG Jr, South G, Alsheik E, Christopherson C. A case of an accessory brachialis muscle. Clin Anat2006; 19: 550-553. Crossref, Medline, Google Scholar
• 5 DellonAL. Musculotendineuze variaties rond de mediale humerus epicondylus. J Hand Surg 1986; 11: 175-181. Medline, Google Scholar
• 6 MasearVR, Hill JJ Jr, Cohen SM. Ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg 1988; 13: 720-724. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 JeonIH, Fairbairn KJ, Neumann L, Wallace WA. MR imaging of edematous anconeus epitrochlearis: another cause of medial elbow pain? Skeletal Radiol2005; 34: 103-107. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 OkamotoM, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2000; 25: 499-502. Crossref, Medline, Google Scholar
• 9 al-QattanMM. Gantzer’s muscle: an anatomical study of the accessory head of the flexor pollicis longus muscle. J Hand Surg 1996; 21: 269-270. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 OhCS, Chung IH, Koh KS. Anatomical study of the accessory head of the flexor pollicis longus and the anterior interosseous nerve in Asians. Clin Anat2000; 13: 434-438. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 MahakkanukrauhP, Surin P, Ongkana N, Sethadavit M, Vaidhayakarn P. Prevalentie van accessoire kop van de m. flexor pollicis longus en de relatie met de nervus interossea anterior bij de Thaise bevolking. Clin Anat2004; 17: 631-635. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 ShiraliS, Hanson M, Branovacki G, Gonzalez M. The flexor pollicis longus and its relation to the anterior and posterior interosseous nerves. J Hand Surg 1998; 23: 170-172. Crossref, Medline, Google Scholar
• 13 SassmannshausenG, Mair SD, Blazar PE. Rupture of a bifurcated distal biceps tendon: a case report. J Bone Joint Surg Am2004; 86-A: 2737-2740. Medline, Google Scholar
• 14 EliasLS, Schulter-Ellis FP. Anomalous flexor superficialis indicis: two case reports and literature review. J Hand Surg 1985; 10: 296-299. Crossref, Medline, Google Scholar
• 15 ProbstCE, Hunter JM. Een digastrische flexor digitorum superficialis. Bull Hosp Joint Dis1975; 36: 52-57. Google Scholar
• 16 ChristensenS. Anomalous muscle belly of the flex-or digitorum superficialis in two generations. Hand1977; 9: 162-164. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 SangerJR, Krasniak CL, Matloub HS, Yousif NJ, Kneeland JB. Diagnosis of anomalous superficialis muscle in the palm by magnetic resonance imaging. J Hand Surg 1991; 16: 98-101. Crossref, Medline, Google Scholar
• 18 TiminsME. Muscular anatomic variants of the wrist and hand: findings on MR imaging. AJR Am J Roentgenol1999; 172: 1397-1401. Crossref, Medline, Google Scholar
• 19 ZeissJ, Guilliam-Haidet L. MR demonstration of anomalous muscles about the volar aspect of the wrist and forearm. Clin Imaging1996; 20: 219-221. Crossref, Medline, Google Scholar
• 20 SpiessAM, Gursel E. Entrapment of the ulnar nerve at Guyon’s canal by an accessory abductor digiti minimi muscle. Plast Reconstr Surg2006; 117: 1060-1061. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 WahbaMY, Singh GD, Lozanoff S. An anomalous accessory flexor digiti minimi profundus muscle: a case study. Clin Anat1998; 11: 55-59. Crossref, Medline, Google Scholar
• 22 Al-QattanMM. Ulnar nerve compression at the wrist by the accessory abductor digiti minimi muscle: wrist trauma as a precipitating factor. Hand Surg2004; 9: 79-82. Crossref, Medline, Google Scholar
• 23 TiengoC, Macchi V, Stecco C, Bassetto F, De Caro R. Epifascial accessory palmaris longus muscle. Clin Anat2006; 19: 554-557. Crossref, Medline, Google Scholar
• 24 BozkurtMC, Tagil SM, Ersoy M, Tekdemir I. Muscle variations and abnormal branching and course of the ulnar nerve in the forearm and hand. Clin Anat2004; 17: 64-66. Crossref, Medline, Google Scholar
• 25 SchuurmanAH, van Gils AP. Reversed palmaris longus muscle on MRI: report of four cases. Eur Radiol2000; 10: 1242-1244. Crossref, Medline, Google Scholar
• 26 CarletonA. Flexor carpi radialis brevis vel profundus. J Anat1935; 69: 292-293. Medline, Google Scholar
• 27 NakahashiT, Izumi R. Anomalous interconnection between flexor and extensor carpi radialis brevis tendons. Anat Rec 1987; 218: 94-97. Crossref, Medline, Google Scholar
• 28 Rodriguez-NiedenfuhrM, Vazquez T, Golano P, Parkin I, Sanudo JR. Extensor digitorum brevis manus: anatomische, radiologische en klinische relevantie-een overzicht. Clin Anat2002; 15: 286-292. Crossref, Medline, Google Scholar
• 29 CavdarS, Dogan T, Bayramicli M, Sehirli U, Yuksel M. An unusual variation of extensor digitorum brevis manus: a case report and literature review. J Hand Surg 1998; 23: 173-177. Crossref, Medline, Google Scholar
• 30 AndersonMW, Benedetti P, Walter J, Steinberg DR. MR appearance of the extensor digitorum manus brevis muscle: a pseudotumor of the hand. AJR Am J Roentgenol1995; 164: 1477-1479. Crossref, Medline, Google Scholar
• 31 OuelletteH, Thomas BJ, Torriani M. Using dynamic sonography to diagnostic extensor digitorum brevis manus. AJR Am J Roentgenol2003; 181: 1224-1226. Crossref, Medline, Google Scholar
• 32 GamaC. Extensor digitorum brevis manus: een verslag van 38 gevallen en een overzicht van de literatuur. J Hand Surg 1983; 8: 578-582. Crossref, Medline, Google Scholar
• 33 GumusalanY, Kalaycioglu A,Yazar F, ArifogluY, Sinav A. Accessory extensor carpi radialis muscle and interconnecting muscular bundle. Acta Anat (Basel) 1997; 159: 57-60. Crossref, Medline, Google Scholar
• 34 KhaledpourC, Schindelmeiser J. Atypical course of the rare accessory extensor carpi radialis muscle. J Anat1994; 184(pt 1): 161-163. Medline, Google Scholar
• 35 VessalS, Rai SB. Accessory extensor carpi radialis brevis muscle, a pseudomass of the distal forearm: ultrasound and MR appearances-case report and literature review. Clin Radiol2006; 61: 442-445. Crossref, Medline, Google Scholar
• 36 AlbrightJA, Linburg RM. Common variations of the radial wrist extensors. J Hand Surg 1978; 3: 134-138. Crossref, Medline, Google Scholar
• 37 WoodVE. De extensor carpi radialis intermedius pees. J Hand Surg 1988; 13: 242-245. Crossref, Medline, Google Scholar
• 38 Hong MichaelK-Y, Hong Matthew K-H. An uncommon form of the rare extensor carpi radialis accessorius. Ann Anat2005; 187: 89-92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 39 KimHK, Shin MJ, Kim SM, Lee SH, Hong HJ. Popliteal artery entrapment syndrome: morfologische classificatie met behulp van MR-beeldvorming. Skelet Radiol2006; 35: 648-658. Crossref, Medline, Google Scholar
• 40 EliasDA, White LM, Rubenstein JD, Christakis M, Merchant N. Clinical evaluation and MR imaging features of popliteal artery entrapment and cystic adventitial disease. AJR Am J Roentgenol2003; 180: 627-632. Crossref, Medline, Google Scholar
• 41 RichNM, Collins GJ Jr, McDonald PT, Kozloff L, Clagett GP, Collins JT. Popliteal vascular entrapment: its increasing interest. Arch Surg1979; 114: 1377-1384. Crossref, Medline, Google Scholar
• 42 TubbsRS, Salter EG, Oakes WJ. Dissectie van een zeldzame hulpspier van het been: de musculus tensor fasciae suralis. Clin Anat2006; 19: 571-572. Crossref, Medline, Google Scholar
• 43 MontetX, Sandoz A, Mauget D, Martinoli C, Bianchi S. Sonographic and MRI appearance of tensor fasciae suralis muscle, an uncommon cause of popliteal swelling. Skeletal Radiol2002; 31: 536-538. Crossref, Medline, Google Scholar
• 44 ChasonDP, Schultz SM, Fleckenstein JL. Tensor fasciae suralis: afbeelding op MR-beelden. AJR Am J Roentgenol1995; 165: 1220-1221. Crossref, Medline, Google Scholar
• 45 StoaneJM, Gordon DH. MRI van een accessoire semimembranosus spier. J Comput Assist Tomogr1995; 19: 161-162. Crossref, Medline, Google Scholar
• 46 DucSR, Wentz KU, Kach KP, Zollikofer CL. First report of an accessory popliteal muscle: detection with MRI. Skelet Radiol2004; 33: 429-431. Medline, Google Scholar
• 47 WitvrouwE, Borre KV, Willems TM, Huysmans J, Broos E, De Clercq D. The significance of peroneus tertius muscle in ankle injuries: a prospective study. Am J Sports Med2006; 34: 1159-1163. Crossref, Medline, Google Scholar
• 48 SammarcoGJ, Henning C. Musculus peroneus tertius as a cause of snapping and ankle pain: a case report. Am J Sports Med2007; 35: 1377-1379. Crossref, Medline, Google Scholar
• 49 BestA, Giza E, Linklater J, Sullivan M. Posterior impingement of the ankle caused by anomalous muscles: a report of four cases. J Bone Joint Surg Am2005; 87: 2075-2079. Crossref, Medline, Google Scholar
• 50 SobelM, Levy ME, Bohne WH. Congenital variations of the peroneus quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle 1990; 11: 81-89. Crossref, Medline, Google Scholar
• 51 HeckerP. Studie over de peroneus van de tarsus. Anat Rec1923; 26: 79-82. Crossref, Google Scholar
• 52 CheungYY, Rosenberg ZS, Ramsinghani R, Beltran J, Jahss MH. Peroneus quartus spier: MR beeldvormingskenmerken. Radiology1997; 202: 745-750. Link, Google Scholar
• 53 ChepuriNB, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW. Sonographic appearance of the peroneus quartus muscle: correlation with MR imaging appearance in seven patients. Radiologie2001; 218: 415-419. Link, Google Scholar
• 54 DonleyBG, Leyes M. Peroneus quartus muscle: a rare cause of chronic lateral ankle pain. Am J Sports Med2001; 29: 373-375. Medline, Google Scholar
• 55 SaupeN, Mengiardi B, Pfirrmann CW, Vienne P, Seifert B, Zanetti M. Anatomische varianten geassocieerd met peroneuspeesaandoeningen: MR imaging findings in volunteers with asymptomatic ankles. Radiologie2007; 242: 509-517. Link, Google Scholar
• 56 BuschmannWR. Congenitale variaties van de m. peroneus quartus: een anatomische studie door Sobel et al. Foot Ankle1991; 11: 342. Crossref, Medline, Google Scholar
• 57 TronoM, Tueche S, Quintart C, Libotte M, Baillon J. Peroneus quartus muscle: a case report and review of the literature. Foot Ankle Int1999; 20: 659-662. Crossref, Medline, Google Scholar
• 58 MickCA, Lynch F. Reconstruction of the peroneal retinaculum using the peroneus quartus: a case report. J Bone Joint Surg Am1987; 69: 296-297. Medline, Google Scholar
• 59 WangXT, Rosenberg ZS, Mechlin MB, Schweitzer ME. Normale varianten en ziekten van de peroneale pezen en het superieure peroneale retinaculum: MR beeldvorming kenmerken. RadioGraphics2005; 25: 587-602. Link, Google Scholar
• 60 EberleCF, Moran B, Gleason T. The accessory flexor digitorum longus as a cause of flexor hallucis syndrome. Foot Ankle Int2002; 23: 51-55. Medline, Google Scholar
• 61 PetersonDA, Stinson W, Lairmore JR. The long accessory flexor muscle: an anatomical study. Foot Ankle Int1995; 16: 637-640. Crossref, Medline, Google Scholar
• 62 CheungYY, Rosenberg ZS, Colon E, Jahss M. MR imaging of flexor digitorum accessorius longus. Skeletal Radiol1999; 28: 130-137. Crossref, Medline, Google Scholar
• 63 GumusalanY, Kalaycioglu A. Bilateral accessory flexor digitorum longus muscle in man. Ann Anat2000; 182: 573-576. Crossref, Medline, Google Scholar
• 64 HoVW, Peterfy C, Helms CA. Tarsaal tunnel syndroom veroorzaakt door verrekking van een afwijkende spier: een MRI-specifieke diagnose. J Comput Assist Tomogr1993; 17: 822-823. Crossref, Medline, Google Scholar
• 65 KinoshitaM, Okuda R, Morikawa J, Abe M. Tarsal tunnel syndrome geassocieerd met een accessoire spier. Foot Ankle Int2003; 24: 132-136. Medline, Google Scholar
• 66 MelladoJM, Rosenberg ZS, Beltran J, Colon E. The peroneocalcaneus internus muscle: MR imaging features. AJR Am J Roentgenol1997; 169: 585-588. Crossref, Medline, Google Scholar
• 67 SeipelR, Linklater J, Pitsis G, Sullivan M. The peroneocalcaneus internus muscle: an unusual cause of posterior ankle impingement. Foot Ankle Int2005; 26: 890-893. Medline, Google Scholar
• 68 LorentzonR, Wirell S. Anatomic variations of the accessory soleus muscle. Acta Radiol1987; 28: 627-629. Crossref, Medline, Google Scholar
• 69 BrodieJT, Dormans JP, Gregg JR, Davidson RS. Accessory soleus muscle: a report of 4 cases and review of literature. Clin Orthop Relat Res1997; 337: 180-186. Crossref, Medline, Google Scholar
• 70 KendiTK, Erakar A, Oktay O, Yildiz HY, Saglik Y. Accessoire soleus spier. J Am Podiatr Med Assoc2004; 94: 587-589. Crossref, Medline, Google Scholar
• 71 YuJS, Resnick D. MR imaging of the accessory soleus muscle appearance in six patients and a review of the literature. Skeletal Radiol 1994; 23: 525-528. Medline, Google Scholar
• 72 ChotigavanichayaC, Scaduto AA, Jadhav A, Otsuka NY. Accessoire soleusspier als oorzaak van weerstand tegen correctie bij congenitale klompvoet: een case report. Foot Ankle Int2000; 21: 948-950. Medline, Google Scholar
• 73 BianchiS, Abdelwahab IF, Oliveri M, Mazzola CG, Rettagliata P. Sonographic diagnosis of accessory soleus muscle mimicking a soft tissue tumor. J Ultrasound Med1995; 14: 707-709. Medline, Google Scholar
• 74 FeatherstoneT. MRI-diagnose van accessoire verrekking van de soleusspier. Br J Sports Med1995; 29: 277-278. Crossref, Medline, Google Scholar
• 75 EkstromJE, Shuman WP, Mack LA. MR imaging of accessory soleus muscle. J Comput Assist Tomogr1990; 14: 239-242. Crossref, Medline, Google Scholar
• 76 BuschmannWR, Cheung Y, Jahss MH. Magnetic resonance imaging of anomalous leg muscles: accessoire soleus, peroneus quartus en de flexor digitorum longus accessorius. Foot Ankle 1991; 12: 109-116. Crossref, Medline, Google Scholar
• 77 SarrafianS. Anatomie van de voet en enkel. Philadelphia, Pa: Lippincott, 1983; 221-223. Google Scholar
• 78 HeckerP. Etude sur le peronier du tarse: variations des peroniers lateraux. Arch Anat Histol Embryol1924; 3: 327-359. Google Scholar