Sinds Riva-Rocci en Korotkoff ons meer dan een eeuw geleden de techniek van de conventionele bloeddrukmeting (BP) gaven, hebben we mensen op de maan laten landen, Mars omcirkeld, de auto en het vliegtuig uitgevonden, en, het belangrijkste, een revolutie teweeggebracht in de technologie van de wetenschap met de microchip. Waarom, zo kunnen we ons afvragen, heeft de geneeskunde zo lang het wetenschappelijk bewijs genegeerd en zo een uiterst onnauwkeurige meettechniek in stand gehouden, zowel in de klinische praktijk als in het onderzoek naar hoge bloeddruk? Hetzelfde sentiment is verwoord door Floras: “Als maatschappij zijn we bereid om een wijdverspreide genomische of proteomische karakterisering van proefpersonen te overwegen in ons streven naar het concept van ‘geïndividualiseerde geneeskunde’. Daarentegen is bloeddrukmeting een van de weinige gebieden van de medische praktijk waar patiënten in de eenentwintigste eeuw bijna universeel worden beoordeeld met behulp van een methodologie die in de negentiende is ontwikkeld. “1

Het wordt algemeen aanvaard dat de traditionele bloeddrukmeting in de kliniek of op kantoor (OBPM) beperkt is in de hoeveelheid informatie die het kan opleveren voor een adequate behandeling van hypertensie en dat de hedendaagse praktijk zich moet wenden tot metingen buiten de praktijk om aanvullende informatie te verkrijgen om de diagnose en behandeling van hypertensie te sturen. De beschikbare methoden voor externe meting zijn ambulante bloeddrukmeting (ABPM) en zelf bloeddrukmeting (SBPM). Het doel van dit overzicht is niet om de criteria voor meting met deze technieken te herhalen, die eerder in detail zijn beschreven,2,3 maar wel om bewijsmateriaal te presenteren ter ondersteuning van de mening dat ABPM beschikbaar zou moeten zijn voor alle eerstelijnszorgartsen die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van de meerderheid van de patiënten met hypertensie. Hypertensie is een belangrijk wereldwijd risico voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit,4 en de Wereldgezondheidsorganisatie, die zich bewust is van de schaarste aan bloeddrukmeters in landen met weinig middelen, voert studies uit om deze ernstige tekortkoming te verhelpen.5 Het is daarom duidelijk dat de out-of-office technieken die in dit overzicht worden besproken, buiten het bereik liggen van de meeste low-resource landen, die een nieuwe aanpak nodig hebben, en van toepassing zijn op de eerstelijnszorg in de ontwikkelde wereld.6

Out-of-Office BP Measurement

Out-of-office BP-meting is big business. De wereldwijde markt voor BP-monitoring- en meetinstrumenten werd in 2006 geschat op 1,56 miljard dollar en zal in 2010 naar verwachting 2,14 miljard dollar bedragen.7 Veel SBPM-apparaten die op de wereldmarkt worden verkocht, zijn niet onafhankelijk gevalideerd en kunnen onnauwkeurig zijn; ondanks herhaalde aanbevelingen dat SBPM alleen onder medisch toezicht mag worden uitgevoerd, is de realiteit dat patiënten apparaten kopen in de veronderstelling dat ze nauwkeurig zijn en ze vervolgens gebruiken zonder medische begeleiding.

Er valt weinig tegen in te brengen dat ABPM en SBPM superieur zijn aan OBPM, al was het maar omdat ze vrij zijn van de witte-jassen-reactie die bij maar liefst 20% van de personen met verdenking op hypertensie en bij de meeste patiënten met hypertensie leidt tot OBPM-niveaus die aanzienlijk hoger zijn dan de niveaus die buiten de medische omgeving worden gemeten.8 Er is echter discussie geweest over de vraag of SBPM of ABPM de meting buiten de praktijk is die de voorkeur verdient. In plaats van te pleiten voor één techniek boven de andere, geven beide technieken, net als OBPM, verschillende informatie over het bloeddrukgedrag (tabel) die kan helpen bij het begrijpen en beheren van hypertensie.

Er wordt vaak ten onrechte aangenomen dat SBPM een beoordeling kan geven van de werkelijke BP van een patiënt die de ABPM overdag benadert, terwijl de realiteit is dat, om een bloeddrukprofiel te verkrijgen dat overeenkomt met ABPM, men zich moet houden aan een uitgebreid schema van SBPM waarbij de patiënt gedurende meerdere dagen SBPM moet uitvoeren. Hoewel er stemmen opgaan om het aantal SBPM-metingen in de klinische praktijk te beperken,9 is er algemene steun voor de aanbeveling van de European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring2 voor het dagelijks dubbel uitvoeren van SBPM-metingen ‘s morgens en ‘s avonds op 7 dagen, waarbij de metingen van de eerste dag buiten beschouwing worden gelaten en de resterende metingen gemiddeld worden.10-12 Vanuit het oogpunt van gebruiksgemak stellen de twee methoden voor het leveren van een bloeddruk buiten de praktijk duidelijk verschillende eisen aan de patiënt. Om zinvolle SBPM te verkrijgen, moet de patiënt bereid zijn om meerdere metingen te doen gedurende 7 dagen, terwijl bij ABPM de patiënt meerdere metingen moet doen gedurende 1 dag, met als bijkomend voordeel dat de nachtelijke BP beschikbaar is voor analyse.

Een ander fundamenteel verschil tussen SBPM en ABPM is dat de arts erop moet vertrouwen dat de patiënt zich houdt aan het SBPM-regime, terwijl bij ABPM de arts de procedure controleert, en de ≈50 BP-metingen verkregen over de 24-uurs periode worden geregistreerd en opgeslagen. Belangrijk is dat, zoals zal blijken uit de tabel, ABPM een schat aan informatie oplevert die niet kan worden afgeleid van SBPM, en hoewel veel van deze gegevens misschien alleen nodig zijn voor onderzoek, wordt algemeen aangenomen dat de bepaling van de bloeddruk overdag en ‘s nachts met ABPM ABPM onmisbaar maakt voor een goede klinische praktijk.1,2,12-14

Het gebruik van ABPM en SBPM wordt aanbevolen in verschillende nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van hypertensie in Europa en de Verenigde Staten.2,15 De uitsluiting van witte-jassenhypertensie wordt door de meeste richtlijnen aanvaard als een definitieve indicatie voor ABPM, maar bij gebrek aan klinische kenmerken die aangeven wanneer er sprake is van witte-jassenhypertensie, is het moeilijk om het niet eens te zijn met het standpunt van de European Society of Hypertension dat patiënten bij wie de diagnose hypertensie wordt overwogen op basis van een verhoogde OBPM een ABPM zouden moeten ondergaan om witte-jassenhypertensie uit te sluiten.16

Kan elektronische datatransmissie het gebruik van buiten-kantoor-bloeddruk in de eerstelijnszorg vergemakkelijken?

De apparaten die momenteel beschikbaar zijn voor ABPM zijn onderworpen aan onafhankelijke validatie, meestal volgens het internationale protocol van de European Society of Hypertension, en zijn nauwkeurig. Hoewel SBPM-apparaten de laatste jaren in dit opzicht zijn verbeterd, kunnen patiënten een groot aantal niet-gevalideerde apparaten kopen.17 Het is belangrijk dat artsen en patiënten die SBPM of ABPM gebruiken, zich ervan vergewissen dat het gebruikte apparaat is aanbevolen voor klinisch gebruik door de website (www.dableducational.org) te raadplegen, die de meest recente nauwkeurigheidsgegevens van alle bloeddrukmeetapparaten bevat.

Er is nu toenemende belangstelling voor het verbeteren van de bloeddruk buiten de praktijk door elektronische verzending van gegevens. Een van de grootste nadelen van de eerste stand-alone SBPM-apparaten was de noodzaak om metingen in te voeren op registratiekaarten, waardoor bloeddrukmetingen door patiënten gemanipuleerd konden worden. De introductie van SBPM-apparaten met de mogelijkheid om gegevens automatisch op te slaan of resultaten af te drukken met de tijd en datum van de meting heeft dit probleem grotendeels ondervangen.18 Telemonitoring van SBPM-gegevens is een verdere verbetering die de arts een toezichthoudende rol geeft in het gebruik van SBPM door de patiënt, terwijl het ook de therapietrouw verbetert en leidt tot een betere bloeddrukbeheersing.19,20 Meer recentelijk is met succes begonnen met het verzenden van gegevens van SBPM via de mobiele telefoon.21 Teletransmissie van SBPM-gegevens is ook gebruikt in farmacologische studies,22 en onlangs is melding gemaakt van het aanpassen van de behandeling door patiënten op basis van telemetrische gegevens.23 Hoewel patiënten met hypertensie het delen van zorg door telemetrie kunnen toejuichen, kunnen artsen huiverig zijn voor de toegenomen toegankelijkheid voor patiënten en de mogelijkheid dat hun werklast toeneemt zonder dat er sprake is van lonende processen.

Zoals bij SBPM zijn ontwikkelingen in software en elektronische transmissie van gegevens gebruikt om de techniek van ABPM toegankelijker te maken voor de klinische praktijk. Het dabl ABPM-programma genereert een grafische presentatie van ABPM-gegevens in een gestandaardiseerd formaat, bakent de banden van normaliteit af en levert een door de computer gegenereerd interpretatief rapport (figuur).2,3,24,25 Omdat is aangetoond dat ABPM de bloeddrukbeheersing in de eerstelijnszorg aanzienlijk verbetert,26,27 is vooruitgang geboekt bij de centrale hosting en analyse van ABPM-gegevens. De Spaanse vereniging voor hypertensie heeft bijvoorbeeld een landelijk project ontwikkeld om het gebruik van ABPM in de eerstelijnszorg te bevorderen op basis van centrale analyse van ABPM-gegevens die elektronisch worden doorgestuurd.28

Ervaring met ABPM in de eerstelijnszorg

Een van de eerste studies naar ABPM in de eerstelijnszorg toonde aan dat bloeddrukmetingen door huisartsen veel hoger waren dan die met behulp van ABPM, wat de auteurs deed concluderen dat het “tijd was om te stoppen met het gebruiken van hoge bloeddrukmetingen gedocumenteerd door huisartsen voor het nemen van beslissingen over behandeling.”29 Een andere studie waarbij ABPM werd gebruikt in de eerstelijnszorg toonde aan dat bijna een derde van de patiënten met een witte-jassen-effect door kantoorbloeddruk ten onrechte werd bestempeld als patiënten met een slechte bloeddrukcontrole en dat deze patiënten waarschijnlijk zouden worden teruggeroepen voor onnodige follow-up en interventie.30 Een Ierse studie in de eerstelijnszorg toonde aan dat slechts 12% van de patiënten de beoogde bloeddruk bereikte met OBPM, vergeleken met meer dan een derde van de patiënten met ABPM. Bovendien werd bij 38% van de patiënten de medicatie gewijzigd als gevolg van de ABPM; bij 32% werd een nieuwe medicatie gestart, en 14% van de onbehandelde patiënten met een verhoogde OBPM, die in aanmerking kwamen voor behandeling met geneesmiddelen, werd niet gestart met medicatie omdat de ABPM normaal was.26

De grootste studie tot op heden over ABPM in de eerstelijnszorg komt uit Spanje, waar een landelijk project ter bevordering van het gebruik van ABPM in de eerstelijnszorg wordt opgezet.27,28 In dit grote cohort van ongeveer 20 000 patiënten was de bloeddruk in de kliniek ≈16/9 mm Hg hoger dan de ABPM bij patiënten die werden gecategoriseerd als patiënten met een laag tot matig verhoogd risico, met een groter verschil (23/23 mm Hg) bij patiënten die werden gecategoriseerd als patiënten met een hoog risico, ondanks het feit dat ze veel meer antihypertensieve behandeling kregen. Bovendien vertoonden hoog-risico hypertensieve patiënten een hoge prevalentie van circadiane ritme afwijkingen op ABPM, waarbij de prevalentie van een nondipping patroon ≈60% was, en bij patiënten met de laagste ABPM niveaus vertoonden hoog-risico patiënten een hogere prevalentie van nondipping nachtelijke BP dan lager-risico gevallen. Een redactioneel commentaar op deze studie dringt aan op een ruimer gebruik van ABPM om een meer accurate risicocategorisatie van patiënten in de gemeenschap te bekomen en om een meer accurate schatting te kunnen maken van de BP-controle in de gemeenschap.31 Net zoals in de Ierse studie was de BP-controle beter wanneer beoordeeld met ABPM dan met OBPM, wat erop wijst dat het witte-jassen-effect met OBPM leidt tot een onderschatting van de BP-controle in de gemeenschap.26-28 De BP-controle werd onderschat bij meer dan een derde van de patiënten en overschat bij ongeveer 5% door OBPM in vergelijking met ABPM. Opmerkelijk is dat bij 43% van de patiënten de bloeddruk met beide meetmethoden niet onder controle was. Patiënten met een hoog risico vertoonden een slechtere ABPM-controle dan patiënten met een laag tot gemiddeld risico, ondanks het feit dat ze veel meer antihypertensieve behandeling kregen.27,28

Besparingen bij het voorschrijven van geneesmiddelen

White et al32 hebben aangetoond dat ABPM in farmacologische studies in de eerstelijnszorg uitstekende controlepercentages opleverde voor het antihypertensivum dat werd beoordeeld en toonden aan dat de waarnemers- en meetbias die aanwezig was bij klinische metingen, afwezig was bij ABPM. De superioriteit van ABPM over OBPM in het beheer van antihypertensieve medicatie is aangetoond in een aantal klinische studies. Aanpassing van de antihypertensieve therapie volgens de ABPM in plaats van volgens de OBPM leidt aantoonbaar tot het voorschrijven van minder antihypertensieve medicatie zonder de betrokkenheid van de doelorganen in gevaar te brengen.33 Ook is aangetoond dat bij patiënten die met bloeddrukverlagende middelen worden behandeld, de ABPM een betere voorspeller is van het cardiovasculaire resultaat dan de OBPM.34 Verbetering van het witte-jassen-effect, vooral bij oudere patiënten die een grotere bloeddrukvariabiliteit hebben, kan ten onrechte worden toegeschreven aan een bloeddrukverlagend effect van antihypertensiva als de ABPM niet wordt gebruikt om de werkzaamheid van de behandeling te beoordelen.35 De langetermijnkosten van de zorg voor hypertensie worden gedomineerd door de kosten voor medicamenteuze behandeling, en niet zozeer door de kosten voor bezoeken en onderzoeken.36,37 De kosten voor het eerste jaar van de behandeling zijn echter meestal hoger dan voor de daaropvolgende jaren, en het gebruik van ABPM om de behandelingskosten te verminderen zal het meest effectief zijn wanneer het wordt toegepast om witte-jassenhypertensie op te sporen en het voorschrijven van geneesmiddelen op een kosteneffectieve manier te verbeteren.38

ABPM is duurder dan OBPM, maar de techniek is kosteneffectief gebleken, zowel in gespecialiseerde diensten als in de eerstelijnsgezondheidszorg.38,39 Traditioneel wordt de kosteneffectiviteit van ABPM beschouwd in termen van de tastbare voordelen, zoals het identificeren van patiënten met witte-jassenhypertensie, en de besparingen die kunnen worden gerealiseerd door het efficiënter voorschrijven van bloeddrukverlagende medicatie. Kosteneffectieve overwegingen moeten echter worden uitgebreid tot het financiële potentieel van de techniek om niet alleen de diagnose en het beheer van hypertensie te verbeteren, maar ook als een middel om ervoor te zorgen dat effectieve controle van hypertensie op gemeenschapsniveau wordt geïmplementeerd.

Identificatie van witte-jassenhypertensie

ABPM is de meest effectieve techniek voor het identificeren van witte-jassenhypertensie, die aanwezig kan zijn in maar liefst 20% van de mensen die hypertensie lijken te hebben met OBPM, en deze patiënten kunnen jaren van onnodige en dure medicamenteuze behandeling worden bespaard, evenals het vermijden dat ze onnodig worden gestraft voor verzekering of werkgelegenheid door het verkeerd toepassen van de diagnose “hypertensie”. White-coat hypertensie is de enige indicatie die goedgekeurd is door de Centers for Medicare and Medicaid Services in de Verenigde Staten.16 De meest recente en grondige kosten-batenanalyse door Krakoff toonde aan dat potentiële besparingen van 3% tot 14% voor de zorgkosten voor hypertensie en 10% tot 23% vermindering van het aantal behandelingsdagen wanneer ABPM werd opgenomen in het diagnostische proces tegen een jaarlijkse kost die <10% van de behandelingskosten zou bedragen.38 Met andere woorden, deze kosten-batenanalyses tonen aan dat ABPM kosteneffectief is voor de diagnose en het beheer van nieuw gediagnosticeerde hypertensie.39

Identificatie van gemaskeerde hypertensie

Gemaskeerde hypertensie is het omgekeerde van witte-jassenhypertensie in die zin dat patiënten een normale OBPM hebben maar een verhoogde ABPM overdag. De prevalentie van gemaskeerde hypertensie lijkt te variëren tussen 10% en 20%, maar zelfs als de prevalentie slechts 5% zou zijn, geldt dit getal voor de gehele volwassen bevolking, niet alleen voor het deel van de bevolking met hypertensie, wat zich vertaalt in ≈10 miljoen mensen in de Verenigde Staten.40 SBPM kan ook gemaskeerde hypertensie detecteren, maar of vergelijkbare patiënten zowel door ABPM als SBPM zullen worden gedetecteerd, valt nog te bezien.41 Het is inderdaad een heilzame gedachte dat als witte-jassenhypertensie bij 20% en gemaskeerde hypertensie bij 10% van de bevolking voorkomt wanneer de bloeddruk op de gebruikelijke manier wordt gemeten in de eerstelijnsgezondheidszorg, dat hieruit volgt dat de diagnose hypertensie verkeerd wordt gediagnosticeerd bij maar liefst een derde van alle patiënten die voor een routinematige bloeddrukmeting komen.42

Het belang van gemaskeerde hypertensie als klinische entiteit berust op het feit dat mensen met deze aandoening niet alleen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van aanhoudende hypertensie, maar ook een verhoogde betrokkenheid van de doelorganen hebben, zoals blijkt uit de linkerventrikelmassa en de carotisarterosclerose, en dat zij, zoals verwacht kan worden wanneer de betrokkenheid van de doelorganen verhoogd is, ook een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit hebben. Het logische vervolg van deze redenering is dat toekomstige studies ook een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit zullen aantonen.43,44 Gemaskeerde hypertensie stelt clinici voor het serieuze probleem om personen met de aandoening te identificeren. Het is duidelijk dat het niet praktisch is om ABPM uit te voeren bij alle personen met normotensie in de praktijk of kliniek om diegenen met ambulante hypertensie te ontmaskeren. De gevolgen van het niet identificeren van gemaskeerde hypertensie zijn echter ernstig voor patiënten die al openlijke coronaire en cerebrovasculaire aandoeningen hebben en bij wie bloeddrukverlagende medicatie de belangrijkste therapie zou zijn in het voorkomen van terugkerende beroertes of hartaanvallen. Het beste beleid lijkt op dit moment te zijn om ABPM uit te voeren bij patiënten met een hoog-normale OBPM die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten door de aanwezigheid van meerdere risicofactoren en bij patiënten met geassocieerde morbiditeit, zoals diabetes mellitus, een eerdere voorgeschiedenis van een cardiovasculair voorval, of patiënten met aanwijzingen voor schade aan doelorganen.

Identification of Nocturnal Hypertension

Nachtelijke bloeddrukmeting door ABPM is superieur aan OBPM bij het voorspellen van cardiovasculaire voorvallen.13,14 In de Spaanse studie in de eerstelijnszorg was de prevalentie van een niet-dalend bloeddrukpatroon ≈60%, en dit was waarschijnlijker bij hoogrisicopatiënten.27,28 Het belang van het meten van de bloeddruk over de 24-uursperiode is benadrukt in de recente analyse van de International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes bij 7458 mensen, waaruit bleek dat zowel de bloeddruk overdag als die ‘s nachts verschillende informatie over het resultaat opleveren, die kan worden beïnvloed door antihypertensieve medicatie.14 Recente studies hebben de aandacht gevestigd op het belang van het controleren van niet alleen de bloeddruk overdag, maar ook die ‘s nachts.45,46 In dit verband kan het controleren van de bloeddrukstijging ‘s morgens vroeg bijzonder belangrijk blijken te zijn voor het voorkomen van een beroerte.47 Hieruit volgt dat als de nachtelijke bloeddrukcontrole, die alleen kan worden beoordeeld met ABPM, belangrijk is voor het voorkomen van cardiovasculaire gebeurtenissen, ABPM beschikbaar moet zijn om ervoor te zorgen dat 24-uurs bloeddrukcontrole wordt bereikt bij patiënten met hypertensie.

Conclusie

Individuen ouder dan 60 jaar vormen het snelst groeiende segment van de Amerikaanse bevolking, waarbij de gemiddelde levensverwachting van mensen die in 2003 in de Verenigde Staten zijn geboren 77,6 jaar bedroeg.48 Prognoses voor de Europese regio suggereren dat het aandeel van de bevolking van ≥ 65 jaar zal toenemen van 20% in 2000% tot 35% in 2050, en dat de mediane leeftijd zal stijgen van 37,7 jaar in 2000 tot 47,7 jaar in 2050.49 De prevalentie van hypertensie neemt toe met het vorderen van de leeftijd tot het punt waarop meer dan de helft van de mensen in de leeftijd van 60 tot 69 jaar en ongeveer driekwart van de mensen in de leeftijd van ≥ 70 jaar hypertensie heeft.15 Omdat hypertensie en leeftijd de belangrijkste determinanten van beroerten zijn, is het niet verwonderlijk dat een hogere leeftijd een verhoogd risico op beroerten met zich meebrengt en dat de incidentie van beroerten toeneemt naarmate men ouder wordt; in Europa bijvoorbeeld steeg het aantal beroerten van ≈5000 per 100 000 bij personen van <75 jaar tot ≥10 000 per 100 000 bij personen van >80 jaar.50

Een betere bloeddrukbeheersing zou een grote impact kunnen hebben op deze afschrikwekkende statistieken. Een meta-analyse van 8 placebogecontroleerde onderzoeken bij 15 693 oudere patiënten die gedurende 4 jaar werden gevolgd, toonde bijvoorbeeld aan dat actieve antihypertensieve behandeling coronaire voorvallen (23%), beroertes (30%), cardiovasculaire sterfgevallen (18%) en totale sterfgevallen (13%) verminderde, waarbij het voordeel het grootst was bij patiënten >70 jaar.51 Hypertensieve patiënten bij wie de bloeddruk door behandeling niet onder controle is, hebben slechts een bescheiden lager cardiovasculair risico dan onbehandelde personen,52 hetgeen tot de conclusie leidt dat in de praktijk bloeddrukverlagende middelen ten onrechte worden voorgeschreven zonder dat een optimale controle wordt bereikt, of, anders gezegd, “patiënten worden vaak niet nauwelijks maar slecht onder controle gehouden.”12 Deze therapeutische inertie, waarbij het voorschrijven van medicatie wordt gezien als een doel op zich in die zin dat er een of ander goed zal worden bereikt, moet nu worden vervangen door een klinische modus operandi, waarbij wordt erkend dat de werkzaamheid van medicatie uiteindelijk het lot van de patiënt met hypertensie zal bepalen.53 De werkzaamheid kan echter alleen worden afgemeten aan het bereiken van op bewijs gebaseerde streefwaarden voor de bloeddruk, wat op zijn beurt nauwkeurige bloeddrukmetingen vereist die ook in staat moeten zijn om de bloeddruk gedurende 24 uur onder controle te houden.

Gezien deze feiten lijkt het erop dat de hedendaagse klinische praktijk dringend moet veranderen als we de last van beroertes en hartfalen in een vergrijzende bevolking willen voorkomen. We hebben adequate medicijnen om de bloeddruk bij de overgrote meerderheid van de patiënten effectief te verlagen; wat ons ontbreekt is de vastberadenheid om de bloeddruk in een zo vroeg mogelijk stadium onder controle te krijgen. In het licht van de beschikbare gegevens over de maatschappelijke en financiële gevolgen van ongecontroleerde hypertensie, moeten we niet langer kibbelen over de kosten van de technologie om de bloeddruk te meten. Elke patiënt die verdacht wordt van hypertensie zou een ABPM moeten ondergaan om de diagnose te bevestigen of te weerleggen, en elke patiënt met ongecontroleerde hypertensie zou een ABPM moeten ondergaan die zo nodig herhaald wordt tot een 24-uurs controle van de bloeddruk bereikt is.

Footnotes