First-Order Neurons
Primaire sensorische neuron cellichamen voor de afferente trigeminusvezels (V1-V3) bevinden zich in het trigeminus (gasserian of semilunar) ganglion, dat is ingebed in het rotsachtige deel van het slaapbeen.3,4 In dit gebied bevindt zich de grot van Meckel, een met dural beklede holte in de middelste schedelgroeve die grenst aan de apex van de rots, en waarin zich het ganglion van de gasserus en zijn takken bevinden die uitmonden in het rotsachtige slaapbeen. Een enkele grote trigeminus sensorimotorische wortel passeert in het ganglion gasserianus en zendt dan de drie trigeminus divisies uit die de schedelbasis verlaten via verschillende foramina: V1 verlaat via de superieure orbitale fissuur, V2 via het foramen rotundum, en V3 via het foramen ovale.
De oftalmologische divisie van de nervus trigeminus (V1) is volledig sensorisch (alle modaliteiten) en inserveert het oog, de orbit, en de neus. V1 passeert in de sinus cavernosus, waar hij inferolateraal ligt van de oculomotorische, trochleaire en abducens zenuwen. Vanuit de sinus cavernosus gaat V1 door de superieure orbitale spleet, nog steeds in associatie met de hersenzenuwen III, IV en VI, alvorens zich te verdelen in de lacrimale, frontale en nasociliaire zenuwen. De lacrimale takken bedienen de oogkas en het oog, de frontale takken bedienen het bovenste ooglid en het voorhoofd, en de nasociliaire takken bedienen de neusholte en de neusbijholten. De huidvezels bereiken de huid via het supraorbitale foramen langs de wenkbrauwrand. Kleinere tentoriale en durale takken bedienen het tentorium cerebelli en de dura mater.5 Vasomotorische vezels van het trigeminale systeem (trigeminovasculaire innervatie) leveren autonome inputs aan intracraniële bloedvaten en moduleren zo de toename van de bloedstroom. Tenslotte “piggybacken” autonome vezels van de aangezichtszenuw (CN VII) op V1 en leveren zo parasympathische innervatie aan de lacrimale klier (Tabel 10-2).
De maxillaire afdeling (V2) is ook volledig sensorisch; zij bedient de huid van de wang, neus, onderooglid, bovenlip, nasofarynx, zacht en hard gehemelte, sinus maxillaris en boventanden. Een kleine meningeale tak volgt de middelste meningeale slagader en levert aan de dura.5 V2-vezels verlaten het ganglion gasserianus, verlaten het foramen rotundum, en lopen inferieur in de sinus cavernosus. V2-axonen passeren de fossa pterygopalatine om het infraorbitale foramen te verlaten. Deze cutane takken omvatten de nervus zygomaticotemporalis, de nervus zygomaticofacialis en de infraorbitale zenuwen, terwijl de takken die de nasofarynx en de maxillaire sinussen innerveren de grote en kleine palatinuszenuwen, de nervus nasopalatinus en de nervus pharyngealis omvatten. De V2-inneratie van de boventanden, de maxillaire sinussen en het gehemelte geschiedt via respectievelijk de anterieure, midden- en posterieure superieure alveolaire zenuwen. Autonome vezels die afkomstig zijn van de superieure speekselkernen van de nervus facialis (CN VII) vergezellen de V2-vertakkingen en vormen de n. petrosalis superficialis (zie tabel 10-2). Deze vezels synapteren in het ganglion pterygopalatine, en de postganglionaire vezels leveren parasympathische input aan de lacrimale, nasale en palatineklieren.
De mandibulaire afdeling (V3) voert zowel sensorische als motorische vezels naar het ondergezicht. Bovendien medieert het pijn- en tastsensatie (maar geen smaak) van het voorste tweederde deel van de tong. V3 axonen verlaten het ganglion gasserian om de schedelbasis te verlaten via het foramen ovale. De vezels vertakken zich door het diepe gezicht lateraal van de mediale pterygoïdspieren en splitsen zich vervolgens in takken die gevoel geven aan de huid rond de onderkaak, kin en oor (linguale, auriculotemporale en mentale takken) en slijmvlies rond de binnenwang (buccale tak), ondertanden (inferieure alveolaire zenuwen), en dura (meningeale tak). Parasympathische vezels van CN VII en CN IX synapteren binnen de submandibulaire en otische ganglia en projecteren via V3-takken naar respectievelijk de submandibulaire en parotisklieren (zie tabel 10-2).
Zintuiglijke axonen van V1- tot V3-geïnnerveerde regio’s van het gezicht bereiken het ganglion van de trigeminus, waar cellichamen van deze perifere axonen centrale axonen in een solitaire zintuigwortel naar de midponen zenden. Binnen de hersenstam splitsen deze axonbundels zich in fascikels die rostraal of caudaal eindigen.6 Synapsen komen in de hersenstam voor in drie sensorische subnuclei die zich uitstrekken van de bovenste cervicale wervelkolom tot aan de pontomesencephalische verbinding. Deze omvatten de spinale (dalende) trigeminus tractus en nucleus, de belangrijkste sensorische nucleus, en de mesencefalische nucleus, die elk een afzonderlijke trigeminusfunctie vervullen.
Vezels die het spinale trigeminuskanaal binnenkomen, gaan caudaal naar de spinale kern in een omgekeerde somatotopische organisatie (V1 ventraal, V2 mediaal, en V3 dorsaal) en brengen het grootste deel van de nociceptieve en cutane inputs over die worden bemiddeld door het trigeminale systeem. Het spinale trigeminuskanaal strekt zich uit tot in het bovenste halswervelkanaal, en afferentia synapsen op de onmiddellijk aangrenzende spinale nucleus. De spinale trigeminuskern kan cyto-architecturaal worden verdeeld in een pars oralis, die zintuiglijke inputs ontvangt van de mond- en neusgebieden, en de pars interpolaris en pars caudalis, die afferenten ontvangen van de cutane delen van het gezicht. Binnen de pars caudalis zijn vier somatotopisch georganiseerde laminae (I-IV), vergelijkbaar met de centrale grijze zone van het ruggenmerg, die zintuiglijke inputs voor pijn en tastprikkels bundelen. Twee somatotopische homunculi voor gezichtsrepresentatie van pijn worden voorgesteld binnen de spinale trigeminuskern. Ten eerste is er een rostrocaudale representatie van de gezichtsinervatie waarbij de mandibulaire regio’s meer rostraal eindigen, gevolgd door de maxillaire en oftalmologische regio’s die meer caudaal eindigen en zich uitstrekken tot in het cervicale cord. Deze gezichtsweergave onderscheidt zich van een tweede homunculair patroon, het zogenaamde “uienhuid” patroon, waarbij de mond en neus (centrale gebieden) rostraal in de hersenstam worden vertegenwoordigd, terwijl de wangen, ogen en oren (meer perifere gezichtsgebieden) meer caudaal worden vertegenwoordigd (Fig. 10-1B).
De tweede hersenstamkern, de belangrijkste sensorische kern, ontvangt tast- en drukzinvezels die de midpons zijn binnengegaan en zich rostraal hebben uitgebreid. Deze ingangen zijn somatotopisch georganiseerd vergelijkbaar met de spinale trigeminus tractus. Cellen binnen de belangrijkste sensorische kern hebben grote receptieve velden; zij reageren op verschillende tactiele en drukstimuli toegepast op de huid, slijmvliezen, gehemelte, orbit, en tanden.
De derde kern, de mesencephale kern, is dorsolateraal gelegen boven de middelste cerebellaire pedunkel in de buurt van de pontomesencephalic kruising en grenzend aan de vierde ventrikel. Afferente vezels naar de mesencephale kern gaan door de motorische wortel van de nervus trigeminus en brengen voornamelijk kinesthetische sensatie van de tanden, oropharynx en kaken over van rekreceptoren in de kauwspieren en fungeren als het afferente deel van de kaakreflex. De cellichamen van deze neuronen bevinden zich in de mesencefalische kern.