Definitie/Beschrijving

Een popliteale cyste, beter bekend als Baker’s cyste, is een met vloeistof gevulde zwelling die zich ontwikkelt aan de achterkant van de knie in het gebied van de popliteale fossa. Ganglia, goedaardige cysteuze tumoren, zijn afkomstig van synoviaal weefsel. Veel voorkomende plaatsen voor cysten zijn de pols, de hand, de voet en de knie.

De cyste kan druk uitoefenen op sommige anatomische structuren, in de meeste gevallen is de getroffen anatomische structuur de popliteale ader. Die zich kan ontwikkelen tot tromboflebitis.

Clinisch relevante anatomie

Een bakerse cyste is een vergrote slijmbeurs die zich normaliter bevindt tussen de mediale kop van de gastrocnemius en een capsulaire reflectie van de semimembranosus, genaamd oblique popliteal ligament. De twee vereisten voor de vorming van een cyste zijn de anatomische communicatie en een chronische effusie. Uitvloeiingen van het kniegewricht kunnen de slijmbeurs gastrocnemius-semimembranosus vullen met gewrichtsvloeistof en als de uitstroom van vloeistof wordt belemmerd door een unidirectioneel mechanisme, vergroot de slijmbeurs gastrocnemius-semimembranosus, waardoor een pseudocysteuze holte ontstaat, die een Bakerse cyste wordt genoemd.

Epidemiologie /Etiologie

Een bakerse cyste, of een popliteale cyste, ontstaat als er een onderliggend intra-articulair probleem is met de knie of en ontstekingsreacties, gewoonlijk als gevolg van loslating van lichaampjes gevormd bij aandoeningen zoals osteoartritis, reumatoïde artritis, jicht, ACL scheuren, meniscus scheuren of als gevolg van partikels na knieartroplastiek, meestal van de polyethyleen liner.

• Primaire cyste: Een uitzetting die onafhankelijk van het gewricht ontstaat en er is geen kniestoornis.
• Secundaire Cyste: Een verwijding van de slijmbeurs die zich bevindt tussen de pezen van de gastrocnemius en de semimembranosus: vloeistof vindt zijn weg door het kanaal dat de normale slijmbeurs met het gewricht communiceert. Dit is het meest voorkomende verschijnsel

De cyste kan in grootte variëren, van een zeer kleine (asymptomatisch) tot een grote, maar een verandering in grootte komt zeer vaak voor. Vooral bij kleinere cysten kan een septum bestaan dat de semimembranosus en gastrocnemius van elkaar scheidt. Dit kan fungeren als een klep waardoor vloeistof de popliteale cyste binnenkomt en niet verlaat.
Er zijn verschillen tussen een popliteale cyste bij kinderen en bij volwassenen. Bij kinderen zijn er cysteuze massa’s gevuld met gelatineachtig materiaal die zich ontwikkelen in de fossa poplitea, meestal asymptomatisch zijn, en geen verband houden met intra-articulaire pathologie. De aandoening verdwijnt meestal spontaan, hoewel het proces verscheidene jaren kan duren. Bij volwassenen wordt een Bakerse cyste vaak aangetroffen in combinatie met andere intra-articulaire pathologieën en ontstekingsaandoeningen.

Clinische presentatie

Symptomen kunnen zijn

• vage posterieure pijn
• zwelling en een massa in de popliteale ruimte
• beperkt bewegingsbereik
• stijfheid achter in de knie soms toegenomen bij activiteit
• benauwdheid achter in de knie.

De meeste cysten worden gevonden aan de mediale zijde van de popliteale ruimte in de slijmbeurs gastrocnemius-semimembranosus, maar ze kunnen ook in de popliteale slijmbeurs worden gevonden zodat de massa aan de laterale zijde van de popliteale ruimte wordt gevonden. Ook zijn er enkele zeldzame gevallen waarin de popliteale cyste zich superieur of anterieur uitstrekt

Cysten kunnen in grootte variëren van klein, klinisch asymptomatisch en niet palpabel, tot grote massa’s die zichtbare zwelling van de knie van de patiënt veroorzaken. De grootte van de cyste of de pijn kunnen beperkingen in bewegingsbereik veroorzaken. In zeldzame gevallen zullen er tekenen en symptomen zijn van een meniscusscheur die kan worden getest met de McMurray-test.

Popliteale cysten kunnen druk geven tegen andere anatomische structuren. Compressie van de popliteale slagader of ader kan respectievelijk ischemie of trombose veroorzaken, terwijl compressie van de nervus tibialis of peroneus perifere neuropathie kan veroorzaken.

Een gescheurde cyste kan zich uiten als kuitpijn of zelfs zwelling, het kan ook een jeukend gevoel in de kuit veroorzaken. Ze komen meer voor bij patiënten met een inflammatoire pathologie dan bij patiënten met een degeneratieve pathologie.

Differentiële diagnose

De cyste van Baker kan verward worden met verschillende andere letsels in de knie. De voorgeschiedenis van de patiënt, evenals het klinisch onderzoek en de beeldvorming maken een juiste differentiaaldiagnose van de aandoening mogelijk:

Popliteale Cyste kan ook verward worden met een lipoom dat minder weerstand zou bieden tegen druk in vergelijking met een Baker’s cyste of aneurysma, onderscheiden door Doppler evaluatie (echografie)

Enkele voorbeelden van ondersteunend en ontkennend bewijs van de mogelijke diagnoses zijn:

Nauwkeurige differentiatie van de symptomen van de patiënt kan worden gelokaliseerd door middel van echografie.

Als de popliteale cyste geïnfecteerd raakt, kan dit vaak resulteren in een pijnlijke massa achter de knie. In dergelijke gevallen kan het moeilijk zijn om een diagnose te stellen en kan de geïnfecteerde cyste worden aangezien voor een gezwel. De cyste kan scheuren (opensplijten) met als gevolg hevige kuitpijn, verminderde beweeglijkheid van de enkel en soortgelijke symptomen als een diep-veneuze trombose (te zien op echografie of venogram).

Het is belangrijk om een gescheurde bakerse cyste in een vroeg stadium te diagnosticeren om de beste behandeling te bepalen en complicaties, zoals compartimentsyndroom, te voorkomen en om onderscheid te maken met:

• tromboflebitis
• een popliteaal aneurysma
• inflammatoire artritis
• mediale gastrocnemius verrekking
• weke delen tumor of spierscheur

Het moet worden overwogen, dat een popliteale cyste zich zelden kan presenteren als een zwelling op het voorste oppervlak van de proximale tibia als onderdeel van de differentiële diagnose bij een patiënt met een voorgeschiedenis van een ipsilaterale totale knieartroplastiek

Diagnostische procedures

De beeldvormingsworkup van knieën met vermoedelijke popliteale cysten kan gewone radiografieën, artrografie, echografie en MRI omvatten. Vroeg in de evaluatie kan het nuttig zijn om gewone radiografieën te maken (zoals posteroanterior Rosenberg, laterale en patellofemorale axiale aanzichten) voor het opsporen van andere aandoeningen die samen met popliteale cysten worden aangetroffen, zoals osteoartritis, inflammatoire artritis en losse lichaampjes. Bovendien kunnen losse lichamen in een bakerse cyste op gewone röntgenfoto’s worden gezien.

Voor het opsporen van cysten in de knieholte werd aanvankelijk directe artrografie gebruikt. Bij directe artrografie werd de knie intra-articulair geïnjecteerd met gas of een jodiumhoudend contrastmiddel, waarna het gewricht werd gemobiliseerd om het contrast in de cyste te forceren. Daarna werden röntgenfoto’s ter plaatse of fluoroscopie gebruikt om de aanwezigheid van het contrast in de cysten vast te stellen. Tot de nadelen van deze techniek behoren het gebruik van ioniserende straling en het gebruik van invasieve technieken om het contrast in te spuiten.

De voordelen van echografie zorgen voor een vervanging van de artrografie door echografie. De voordelen zijn de lage kosten, het niet-invasieve gebruik en de afwezigheid van straling. Het belangrijkste nadeel is het feit dat het afhankelijk is van de gebruiker. Met echografie kunnen cysten van Baker voor bijna 100% worden opgespoord, maar er kan geen onderscheid worden gemaakt met andere aandoeningen, zoals cysten van de meniscus of myxoïde tumoren, en andere aandoeningen in de knie die vaak met deze cysten gepaard gaan, worden niet zichtbaar gemaakt.

De gouden standaard voor de diagnose van Bakerse cysten en het onderscheiden van deze cysten van andere aandoeningen blijft magnetische resonantiebeeldvorming. Hiermee kunnen afwijkingen van de weke delen worden beoordeeld en het heeft als bijkomend voordeel dat de diagnose van geassocieerde gewrichtsaandoeningen nauwkeurig is, zodat het hele spectrum van verwante aandoeningen kan worden beoordeeld

Aandoeningen zoals meniscuscysten zijn met MRI gemakkelijker te onderscheiden van Bakerse cysten dan met echografie. Dit is weliswaar de gouden standaard, maar het is ook een techniek met hoge kosten; daarom moet echografie als screeningsmodaliteit worden overwogen als de evaluatie van de intra-articulaire structuren niet noodzakelijk is.

Bakers cyste op axiale MRI met communicerend kanaal tussen de musculus semimembranosus en de mediale kop van de musculus gastrocnemius

Bakers cyste op MRI, sagittaal beeld

Uitkomstmaten

Uitkomstmaten worden gebruikt om de verwachte resultaten van de therapie/procedure te bepalen en te evalueren en deze te vergelijken met de resultaten die bij de patiënt worden aangetroffen.

1. Western Ontario and McCaster universities pain subscale (WOMAC): Is een multidimensionaal instrument dat 17 functionele activiteiten meet. 5 pijngerelateerde activiteiten en gewrichtsstijfheid categorieën. Het meet pijn en disfunctie
2. Visuele analoge schaal (VAS): Het meet pijn op een lijn van 0 tot 10. Van geen pijn tot extreme pijn. Het is gemakkelijk voor de patiënt om aan te geven hoeveel pijn hij/zij heeft.T
3. De Rauschning en Lindgren classificatie (RL): werd gebruikt om het resultaat en de therapeutische werkzaamheid te evalueren. De classificatie loopt van 0 tot 3
4. De Newcastle-ottawa schaal (NOS): Is een eenvoudige schaal om de kwaliteit van niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies te evalueren

Onderzoek

Medische behandeling

Soms leidt geen behandeling of eenvoudige ondersteunende maatregelen tot spontane oplossing of tot vermindering van de symptomen. Als dit niet gebeurt, kunnen invasieve en chirurgische technieken een optie zijn.

De asymptomatische popliteale cyste wordt vaak beter en verdwijnt na verloop van tijd vanzelf. Indien symptomatisch, kan rust de pijn temperen die de slijmbeurs veroorzaakt, neem niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) om de pijn te verlichten en de beweging te beperken, ook afgewisseld met ijs.

Als de pijn aanhoudt, kan een volgende steroïdeninjectie met een oplossing van verdovingsmiddel en steroïden worden geadviseerd, die de pijn kan verlichten, maar niet kan voorkomen dat de cyste terugkomt. Het is slechts een tijdelijke oplossing.Bij een popliteale cyste van ontstekingsoorsprong is het voldoende om de onderliggende ziekte te behandelen. Wanneer de onderliggende ziekte niet behandeld wordt, kan de Bakerse cyste terugkomen. Er moet artroscopisch onderzoek worden verricht en alle pathologische aandoeningen moeten worden behandeld voordat de excisie van een popliteale cyste wordt overwogen.

De cyste kan met een operatie worden verwijderd als hij erg groot wordt of symptomen veroorzaakt zoals ongemak, stijfheid of pijnlijke zwelling. Er zijn drie chirurgische technieken beschikbaar om de cyste te behandelen: de gewone posterieure benadering, de posteromediale benadering, en de mediale intra-articulaire benadering. Bij de eerste twee technieken wordt de cyste verwijderd. Bij de laatste techniek maakt men een opening in de cyste en sluit deze daarna. De popliteale cyste zal uiteindelijk verdwijnen.

Physical Therapy Management

Een ijsmassage van 15 minuten om de 4-7 uur zal de ontsteking verminderen. De behandeling is gebaseerd op de principes van R.I.C.E (rust, ijs, compressie en elevatie) gevolgd door enkele spierversterkende oefeningen.

Een revalidatieprogramma kan de controle over het kniegewricht verbeteren door range of motion oefeningen. Het zal de beweging van het gewricht vergroten, evenals de flexibiliteit. De fysiotherapeut zal een mobiliteits-, een hamstring-stretchprogramma en een gelijktijdig quadriceps-versterkend programma geven dat meerdere malen per dag moet worden herhaald. Dit zal resulteren in minder pijn na ongeveer 6-8 weken.

Er is een experiment waarbij echogeleide corticosteroïdeninjecties worden vergeleken met een horizontale therapie. 60 mensen werden verdeeld in drie groepen, alleen injecties (groep A), alleen horizontale therapie (groep B) en (groep C) zij kregen zowel de injecties als de horizontale therapie. De horizontale therapie werd toegediend via een specifiek commercieel apparaat, en zij volgden de instructies van de fabrikant. Patiënten in groep A en C hadden een lager pijnniveau na één maand. Groep C had de laagste VAS-scores en groep C scoorde ook het best op de WOMAC. In groep B en C waren de stijfheids- en invaliditeitsscores ook het meest verbeterd.

Clinical bottom line

Baker’s cysten hebben verschillende oorzaken, daarom is het vinden van één oplossing moeilijk. De meest voorkomende behandelingen zijn invasief, zoals corticosteroïd-injecties en NSAID of een operatie. Als de pijn erger is, kan een injectie helpen de pijn te verlichten. Het kan echter niet garanderen dat de cyste niet terugkomt. Vaak verdwijnt de cyste vanzelf. Dit is echter niet altijd het geval. Een patiënt die veel pijn heeft van de Bakerse cyste kan ijs of NSAID gebruiken, om de pijn te verminderen. Op dit moment is er behoefte aan meer onderzoek naar fysiotherapie, toegepast op Baker’s cyste patiënten.

1. 1.0 1.1 1.2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection of Baker’s cysts in knee osteoarthritis: a prospective observational study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.2010; 89(12): 970-975.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Larking P. Causation review – meniscal cysts. Nieuw-Zeeland: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – editor. 2e editie. Essentials of Muscluloskeletal Care. Section 6, Knee and Lower leg – popliteal cyst: 2001:397-398
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. The popliteal cyst. Kniechirurgie, Sporttraumatologie, Arthroscopie. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. An Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Popliteal cysts: a current review. Orthopedie. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Differential diagnosis of a soft tissue mass in the calf. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Popliteale cysten bij volwassenen: een review. In Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (popliteal) cysts. Klinische radiologie.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Baker’s cyst: diagnostic and surgical considerations. Sports health.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., … & Santilli, V. Echogeleide aspiratie en corticosteroïdinjectie vergeleken met horizontale therapie voor de behandeling van knieartrose gecompliceerd met Bakerse cyste: een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. Eur J Phys Rehabil Med.2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Chirurgische behandeling van popliteale cyste: een systematische review en meta-analyse. Journal of orthopaedic surgery and research.2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). Longitudinale echografie en klinische follow-up van Baker’s cysten injectie met steroïden in knie-artrose. Klinische reumatologie. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. Foucher’s sign of the Baker’s cyst. Annalen van de reumatische ziekten. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Baker’s Cyst Behandeling Feat. Dr. Blake Staker. Westside-Medical. Beschikbaar via: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. Masseren bakers cyste. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA