Abstract
Effectieve behandeling van diabetische sensorimotorische polyneuropathie blijft een uitdaging. Om de werkzaamheid en veiligheid van α-liponzuur (ALA) gedurende 20 weken te beoordelen, hebben wij een multicenter gerandomiseerde open-label studie uitgevoerd, waarin 45 patiënten met type 2 diabetes en symptomatische polyneuropathie aanvankelijk werden behandeld met ALA (600 mg tid) gedurende 4 weken (fase 1). Vervolgens werden de responders gerandomiseerd naar ALA (600 mg qd; ) of naar ALA-onttrekking () gedurende 16 weken (fase 2). Tijdens fase 1 daalde de Totale Symptoom Score (TSS) van 8,9 ± 1,8 punten tot 3,46 ± 2,0 punten. Tijdens fase 2 verbeterde de TSS van 3,7 ± 1,9 punten tot 2,5 ± 2,5 punten in de met ALA behandelde groep () en bleef onveranderd in de ALA-onttrekkingsgroep. Het gebruik van pijnstillende rescue medicatie was hoger in de ALA-onttrekkingsgroep dan in de met ALA behandelde groep (). Concluderend kan worden gesteld dat bij type 2 diabetespatiënten met symptomatische polyneuropathie die reageerden op de initiële toediening van hoge doses ALA (600 mg tid) gedurende 4 weken, de daaropvolgende behandeling met ALA (600 mg qd) gedurende 16 weken de neuropathische symptomen verbeterde, terwijl de terugtrekking van ALA geassocieerd was met een hoger gebruik van pijnstillende rescue-medicatie. Deze studie is geregistreerd bij ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02439879.
1. Inleiding
Type 2 diabetes mellitus is een van de meest voorkomende aandoeningen in Mexico en wereldwijd. Op basis van de resultaten van de Mexicaanse gezondheids- en voedingsenquête 2012 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición; ENSANUT 2012), zijn er 6,4 miljoen gediagnosticeerde diabetici in Mexico, en 1,8 miljoen hebben diabetische complicaties . Aangezien de chronische diabetische complicaties gepaard gaan met een aanzienlijke morbiditeit en verhoogde mortaliteit en een directe impact hebben op de kosten van de gezondheidszorg, is het belangrijk om te zoeken naar effectieve behandelingen die een deel van de last in verband met chronische diabetische microvasculaire complicaties zoals neuropathie verminderen .
DSPN wordt aangetroffen bij ongeveer een derde van alle diabetische patiënten en voorspelt cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit . Pijnlijke neuropathie wordt waargenomen bij 13-26% van de personen met diabetes en heeft een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven. Intensieve diabetes therapie wordt beschouwd als de causale benadering om DSPN te voorkomen en te behandelen, maar de huidige gegevens suggereren dat geoptimaliseerde glycemische controle meestal onvoldoende is om de ontwikkeling en progressie van DSPN volledig te voorkomen, vooral bij type 2 diabetespatiënten . Bovendien is bijna-normoglycemie moeilijk te bereiken bij een aanzienlijk aantal mensen met diabetes. Symptomatische behandeling van neuropathische pijn met analgetische monotherapie is over het algemeen slechts matig effectief , en onvoldoende respons op medicamenteuze behandelingen vormt een substantiële onvervulde behoefte bij patiënten met neuropathische pijn . Bovendien zijn deze medicijnen alleen ontworpen om pijn te verlichten, maar niet om de pathofysiologie van de onderliggende neuropathie gunstig te beïnvloeden.
Oxidatieve stress speelt een belangrijke rol in de pathogenese van diabetische microvasculaire complicaties, waaronder neuropathie . Op basis van de veronderstelde mechanismen die ten grondslag liggen aan DSPN, zijn verschillende therapeutische benaderingen ontwikkeld, waaronder antioxidanten zoals α-liponzuur (ALA) om verhoogde oxidatieve stress te verminderen. In de NATHAN 1 studie resulteerde een 4-jaar durende behandeling met ALA bij milde tot matige, in essentie asymptomatische DSPN in een klinisch betekenisvolle verbetering en preventie van progressie van neuropathische stoornissen. We rapporteerden eerder in een meta-analyse met inbegrip van de 3-weekse trials dat behandeling met ALA (600 mg/dag i.v.) zowel positieve neuropathische symptomen als neuropathische stoornissen verbeterde in een klinisch betekenisvolle mate bij diabetische patiënten met symptomatische DSPN . Twee recent gepubliceerde meta-analyses bevestigden deze bevindingen. Er werd echter geconcludeerd dat wanneer ALA i.v. wordt toegediend in een dosering van 600 mg/dag over een periode van 3 weken, dit leidt tot een klinisch relevante vermindering van neuropathische pijn, maar het blijft onduidelijk of de significante verbeteringen die na 3-5 weken orale toediening worden gezien klinisch relevant zijn . Daarom zijn verdere studies bij symptomatische DSPN met behulp van orale ALA gedurende langere perioden gerechtvaardigd.
Het doel van deze multicenter enriched enrolment gerandomiseerde terugtrekking open-label studie was om de werkzaamheid en veiligheid van ALA met 600 mg qd gedurende 16 weken te beoordelen bij patiënten met type 2 diabetes en symptomatische DSPN die reageerden op een 4 weken durende voorafgaande initiële behandeling met 600 mg tid.
2. Materialen en Methoden
Deze proef werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Mexico. Alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02439879). Type 2 diabetespatiënten (volgens de criteria van de American Diabetes Association (ADA)) met symptomatische DSPN gedefinieerd als de aanwezigheid van neuropathische symptomen (pijn, paresthesieën, of gevoelloosheid) werden uitgenodigd om deel te nemen aan deze open-label multicenter verrijkte enrolment gerandomiseerde terugtrekkingsstudie. Inclusiecriteria waren een Total Symptom Score (TSS) >7 punten, HbA1c < 10%, en serum creatinine <2 mg/dL. Exclusiecriteria waren tekenen van actieve cardiovasculaire ziekte, maligniteit, of andere aandoeningen die neuropathische pijn veroorzaken, gebruik van analgetica, antidepressiva, of anti-epileptica, of andere medicatie gericht op het verlichten van neuropathische pijn. Bovendien werden vruchtbare vrouwelijke patiënten die geen effectieve anticonceptiemethode gebruikten en onder toezicht stonden van een door de raad van bestuur gecertificeerde gynaecoloog, uitgesloten.
Fase 1. Alle patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria kregen gedurende 4 weken 600 mg alfa-liponzuur (ALA) (Meda Pharma, Duitsland) oraal toegediend, 30 minuten na elke hoofdmaaltijd. Tijdens fase 1 was geen medicatie voor verlichting van neuropathische pijn toegestaan. Elke deelnemende locatie was verantwoordelijk voor het handhaven van de glykemische controle op basis van het oordeel van de onderzoeker in een poging om alle patiënten te behandelen volgens de ADA-richtlijnen. Alle patiënten werden eenmaal per week gezien, en bij elk bezoek werd de TSS beoordeeld samen met een pillentelling om de therapietrouw, de aanwezigheid van bijwerkingen en, indien nodig, aanpassingen in de behandeling te verzekeren om de glucosespiegels binnen de ADA-doelen te houden. Patiënten met een TSS-verlaging >3 punten aan het einde van fase 1 werden geselecteerd om verder te gaan met fase 2 van het onderzoek. Patiënten met een afname van de TSS <3 punten of die andere neuropathische pijnmedicijnen gebruikten, werden uitgesloten van studiefase 2.
Fase 2. Patiënten met een afname van ≥3 TSS-punten na fase 1 werden gerandomiseerd naar 600 mg ALA oraal qd gedurende 16 weken of ALA-onttrekking. Patiënten werden gepland om de kliniek elke 2-3 weken te bezoeken voor TSS, monofilament, en beoordeling. Indien nodig kreeg de patiënt pijnstillende rescue medicatie voorgeschreven, die bij elk bezoek werd gecontroleerd. Het primaire eindpunt was de verandering in TSS bestaande uit vier afzonderlijke componenten (brandende pijn, lancerende pijn, paresthesieën en gevoelloosheid) in de twee groepen die in fase 2 werden onderzocht.
Neurologisch onderzoek werd uitgevoerd op de basislijn en na fase 1 en 2, inclusief de monofilamenttest, vibration perception threshold (VPT), en enkelreflexen. Een 10 g nylon monofilament (Thio-Feel Meda Pharma, Duitsland) werd aangebracht op vier anatomische plaatsen in elke voet (1e, 3e en 5e metatarsale koppen en plantair oppervlak van distale hallux) zoals eerder beschreven (correct antwoord = 1 punt, met een maximum van 4 punten in elke voet). Acht correcte antwoorden werden als normaal beschouwd en 1-7 correcte antwoorden wezen op een verminderd monofilament gevoel, terwijl afwezigheid van gevoel werd verondersteld indien geen enkel antwoord correct was. VPT werd geëvalueerd met een 128-Hz stemvork (Thio-Vib, Meda Pharma, Duitsland) die bilateraal werd aangebracht op de top van de grote teen. Reacties werden gecategoriseerd als abnormaal (geen waarneming van trillingen), aanwezig (onderzoeker neemt trillingen waar <10 sec nadat de patiënt heeft gemeld dat de trillingswaarneming is verdwenen), en verminderd (onderzoeker neemt trillingen waar >10 sec nadat de patiënt heeft gemeld dat de trillingswaarneming is verdwenen). Enkelreflexen werden gegradeerd als normaal, verminderd, en afwezig. Statistische Analyse
Alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van de SPSS v16 statistische pakket software. Om categorische variabelen te vergelijken werd de test gebruikt, en voor continue variabelen werd de -test voor onafhankelijke of gepaarde steekproeven toegepast. De gegevens worden uitgedrukt als procentuele waarden met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) of gemiddelde ± SD (tabel 1) of gemiddelde ± SEM (figuren 1 en 2).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Waarden zijn gemiddelde ± SD of percentages met 95% CI. OADs: orale antidiabetica; VPT: trillingswaarnemingsdrempel. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Resultaten en Discussie
3.1. Resultaten
Vijfenveertig patiënten namen deel aan fase 1 van de studie, waarvan er 12 om verschillende redenen werden uitgesloten, waaronder 4 deelnemers met een vermindering van de TSS < 3 punten, 6 proefpersonen die zich om persoonlijke redenen uit de studie terugtrokken, en 2 personen die verboden medicatie gebruikten. De demografische en klinische gegevens van de patiënten op het moment van randomisatie worden weergegeven in Tabel 1. Er werden geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen voor een van de genoemde parameters, met uitzondering van abnormale VPT op de rechter hallux die vaker voorkwam in de ALA terugtrekkingsgroep ().
Tijdens fase 1 daalde TSS van 8,9 ± 0,3 punten naar 3,5 ± 0,3 punten () in de respondergroep en van 7,7 ± 0,4 naar 6,2 ± 0,9 punten in de nonresponders (figuur 1). Het verloop van de TSS in de twee onderzochte groepen tijdens fase 2 wordt getoond in figuur 2. De TSS daalde van 3,7 ± 0,5 punten naar 2,5 ± 0,6 punten in de met ALA behandelde groep (), terwijl in de groep die ALA onttrok, de TSS onveranderd bleef met 3,2 ± 0,5 punten bij randomisatie en 3,1 ± 0,8 punten aan het eind van de studie (). Het verloop van de vier afzonderlijke TSS-componenten tijdens fase 2 wordt geïllustreerd in figuur 3. Brandende pijn en paresthesieën namen af vanaf het tijdstip van randomisatie tot het einde van de studie (beide ), terwijl lancerende pijn en gevoelloosheid onveranderd bleven in de met ALA behandelde groep.
De percentages met 95% CI van patiënten met verminderd gevoel bij monofilament en vibratie en verminderde/afwezige enkelreflex bij baseline en na 4 weken (fase 1) worden gegeven in tabel 2. VPT aan zowel de rechter als de linker hallux verbeterde significant van baseline tot 4 weken, terwijl er geen significante veranderingen werden waargenomen voor de overige neuropathische tekenen. De percentages met 95% CI van patiënten met verminderd gevoel bij monofilament en vibratie en verminderde/afwezige enkelreflex in de twee onderzochte groepen tijdens fase 2 worden getoond in Tabel 3. Er werden geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen voor de veranderingen in neuropathische tekorten gedurende fase 2.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VPT: drempel voor waarneming van trillingen. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VPT: trillingswaarnemingsdrempel. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De percentages met 95% CI van patiënten die tijdens fase 2 pijnstillende reddingsmedicatie nodig hadden, staan per 4 weken vermeld in tabel 4. Het gebruik van pijnstillende reddingsmedicatie was hoger in de ALA-onttrekkingsgroep dan in de met ALA behandelde groep (76,5% versus 43,8%, ). De individuele analgetica die als rescue medicatie werden gebruikt staan vermeld in Tabel 5. Het verloop van de TSS in de weken 8-20 bij de deelnemers die een ALA-behandeling kregen en bij degenen bij wie ALA werd ingetrokken afzonderlijk voor de subgroepen die analgetische rescue medicatie kregen en degenen die dat niet kregen, wordt gepresenteerd in figuur 4. Over het geheel genomen leek de TSS toe te nemen bij proefpersonen die reddingsmedicatie kregen in de ALA-behandelingsgroep, terwijl de TSS met ongeveer 50% afnam in de ALA-terugtrekkingsgroep tot een niveau dat identiek was aan het niveau dat werd gezien in de subgroep zonder reddingsmedicatie. Bij proefpersonen die geen pijnstillende rescue medicatie kregen, nam de TSS af in de ALA-behandelingsgroep, terwijl deze redelijk constant bleef in de ALA-onttrekkingsgroep. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen en binnen de subgroepen die analgetische rescue medicatie kregen en degenen die dat niet kregen.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
In de met ALA behandelde groep was het HbA1c 9,3 ± 3,0% na 4 weken en 8,2 ± 2,2% aan het eind van de studie (), terwijl het HbA1c in de met ALA teruggetrokken groep 8,1 ± 1,4% was na 4 weken en 7,7 ± 1,7% aan het eind van de studie (). Er werden geen behandelingsurgente bijwerkingen waargenomen tijdens de studie.
3.2. Discussie
Pijn geassocieerd met DSPN heeft een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven, met name door het veroorzaken van aanzienlijke interferentie in slaap en plezier van het leven. De impact van DSPN wordt echter nog steeds onderschat door zowel artsen als patiënten. In een Brits onderzoek kreeg slechts 65% van de diabetespatiënten behandeling voor hun neuropathische pijn, hoewel 96% de pijn aan hun arts had gemeld. Uit een ander onderzoek bleek dat 20% van de diabetespatiënten >65 jaar die pijngerelateerde medicatie kregen en bij wie de diagnose perifere neuropathie werd gesteld binnen 30 dagen na het voorschrijven van deze medicatie, tricyclische antidepressiva (TCA’s) voorgeschreven kregen. Onder deze patiënten had bijna 50% comorbiditeiten en/of andere medicatie die het voorschrijven van TCA’s mogelijk ongepast zouden maken. Het is dus mogelijk dat veel oudere diabetespatiënten met DSPN die TCA’s voorgeschreven krijgen, niet goed behandeld worden. Veiligere middelen zoals ALA zijn wellicht geschikter, met name voor de oudere diabetespopulatie. In een Duits bevolkingsonderzoek was 77% van de gevallen met DSPN zich niet bewust van het hebben van de aandoening, gedefinieerd als het antwoorden van “nee” op de vraag “Heeft een arts u ooit verteld dat u lijdt aan zenuwbeschadiging, neuropathie, polyneuropathie, of diabetische voet?” Ongeveer een kwart van de personen met bekende diabetes had nog nooit een voetonderzoek ondergaan. Zelfs onder personen met bekende diabetes die aangaven hun voeten door een arts te hebben laten onderzoeken, bleek 72% van degenen met DSPN niet te weten dat ze DSPN hadden. Er is dus nog steeds een hoge prevalentie van onwetendheid over het hebben van klinische DSPN onder diabetespatiënten en een onvoldoende frequentie van professionele voetonderzoeken, wat suggereert dat er onvoldoende aandacht is voor de diabetische voetpreventie praktijk. Evenzo duurt het in Mexico meestal relatief lang voordat patiënten met DSPN een juiste diagnose en passende behandeling krijgen. In ons eigen onderzoek ontdekten we dat diabetespatiënten ongeveer 2 jaar lijden aan neuropathische pijn voordat ze professionele behandeling krijgen .
Tegen deze achtergrond tonen de resultaten van deze multicenter enriched enrolment randomized withdrawal (EERW) open-label studie aan dat, bij type 2 diabetespatiënten met symptomatische polyneuropathie die reageerden op de initiële 4 weken hoge dosis (600 mg tid) toediening van ALA, de daaropvolgende behandeling met ALA (600 mg qd) gedurende 16 weken resulteerde in verbetering van de TSS. Met name brandende pijn en paresthesieën in plaats van lancerende pijn en gevoelloosheid droegen bij aan de verbetering van de TSS in de met ALA behandelde groep aan het einde van de studie. In tegenstelling hiermee veranderden de neuropathische symptomen niet tijdens het intrekken van ALA gedurende 16 weken, maar dit kon uiteraard alleen worden bereikt ten koste van een verhoogd gebruik van pijnstillende rescue medicatie in week 20 bij 53% van de proefpersonen bij wie ALA werd ingetrokken versus 25% van de met ALA behandelde proefpersonen. Bij de proefpersonen die reddingsmedicatie kregen, daalde de TSS met ongeveer 50% in de groep die ALA onttrok, tot hetzelfde niveau als waargenomen in de subgroep die ALA onttrok zonder reddingsmedicatie aan het einde van de studie. In de context van het werkingsmechanisme van medicijnen is het verleidelijk te speculeren dat het initiële effect op neuropathische symptomen en trillingsgewaarwording, geïnduceerd door hooggedoseerde ALA behandeling, gemedieerd werd door verminderde oxidatieve stress en mogelijk enige tijd aanhoudt. De bevinding dat de werkzaamheid aanhield bij proefpersonen die geen rescue medicatie innamen verdient dus verdere studie. Aangezien de TSS respons percentages op orale ALA behandeling typisch rond de 50-60% liggen, is het niet verrassend dat 4 patiënten (25%) die ALA gebruikten pijnstillende reddingsmedicatie nodig hadden tijdens fase 2. Zelfs in studies die effectieve analgetica gebruiken voor pijnlijke diabetische neuropathie, lijkt de gemiddelde gemiddelde dagelijkse dosis voor gelijktijdig gebruik van acetaminofen vergelijkbaar te zijn tijdens placebobehandeling (203 mg) en actieve behandeling (152 mg).
De ORPIL en SYDNEY 2 studies rapporteerden eerder dat orale behandeling met ALA resulteert in een significante vermindering van neuropathische symptomen gescoord door de TSS bij diabetische patiënten met symptomatische DSPN. Echter, de duur van de ALA behandeling in deze studies was slechts 3 respectievelijk 5 weken. De huidige studie breidt de huidige kennis dus uit door aan te tonen dat behandeling met ALA in een laaddosis van 600 mg tid gedurende 4 weken, gevolgd door 600 mg qd gedurende 16 weken, effectief is in het verminderen van neuropathische symptomen bij patiënten met symptomatische DSPN. We gebruikten een EERW trial design om de gevoeligheid te verhogen door het verwijderen van definitieve nonresponders en om een indicatie te krijgen van het totale percentage patiënten dat baat heeft. Verrijkte ontwerpen kunnen randomisatie beperken tot proefpersonen die hebben gereageerd op een behandeling en/of de bijwerkingen ervan hebben getolereerd, die niet hebben gereageerd op een of meer andere actieve behandelingen of placebo, of die worden gekenmerkt door verschillende klinische kenmerken . Een dergelijk ontwerp kan een grotere gevoeligheid van de assay opleveren wanneer de randomisatie wordt beperkt tot proefpersonen die een klinisch zinvolle behandelingsrespons hebben laten zien tijdens een open-label fase, en de responsen op de behandeling in de open-label fase directer toepasbaar zijn op de klinische praktijk . In feite is een EERW proefopzet onlangs met succes toegepast in cruciale studies ter beoordeling van de werkzaamheid van opioïde behandeling bij pijnlijke diabetische neuropathie .
Tijdens de eerste fase van 4 weken was de TSS bij de responders met bijna tweederde verminderd van 8,9 ± 1,8 punten tot 3,5 ± 2,0 punten (). Voortzetting van de ALA-behandeling met 600 mg qd gedurende nog eens 16 weken resulteerde echter in een verdere afname van de TSS met 32% en was veilig. Gezien de omstandigheid dat het TSS-niveau dat werd bereikt bij de responders na de eerste fase van 4 weken al relatief laag was, suggereren wij dat de gemiddelde TSS-reductie met 1,2 punten na nog eens 16 weken ALA-behandeling klinisch betekenisvol is. Dit idee wordt ondersteund door de meta-analyse van Mijnhout e.a., die een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (95% CI) in TSS laat zien tussen ALA en placebo van 1,78 (1,10-2,45) punten. Men moet echter in gedachten houden dat het baseline TSS niveau in de groep behandeld met ALA 600 mg qd in de SYDNEY 2 studie 9,4 ± 1,9 punten was, vergelijkbaar met het baseline TSS niveau gezien in de huidige studie, maar hierin was de ruimte voor verdere verbetering na 4 weken veel kleiner dan in de SYDNEY 2 studie.
Een beperking van deze studie is de open-label studie opzet met inbegrip van een controle arm zonder behandeling. Vertekening als gevolg van het ontbreken van een placebobehandeling tijdens fase 2 van de studie kan dus niet worden uitgesloten. Een andere beperking is dat wij geen zenuwgeleidingsonderzoeken hebben verricht als objectieve maat voor de zenuwfunctie. De NATHAN 1 studie toonde echter aan dat na 4 jaar behandeling met ALA eerder een verbetering van de neuropathische stoornissen dan van de zenuwgeleiding kan worden verwacht. Een sterk punt van de huidige studie is de verrijkte opzet van de inschrijving, die de selectie van responders mogelijk maakt, die de werkelijke aanpak van de behandeling beter weerspiegelt dan de standaard gerandomiseerde klinische studie.
4. Conclusies
In deze multicenter enriched enrolment gerandomiseerde open-label onttrekkingsstudie toonden we aan dat bij responders op een initiële 4-weekse hoge-dosis (600 mg tid) toediening van ALA, daaropvolgende behandeling met ALA (600 mg qd) gedurende 16 weken effectief de neuropathische symptomen verminderde, terwijl ALA onttrekking geassocieerd was met een hoger gebruik van rescue analgetica bij type 2 diabetische patiënten met symptomatische DSPN.
Conflict of Interests
Dan Ziegler is consultant en/of lid van een adviesraad bij de volgende bedrijven: Meda, Eli Lilly, Pfizer, Wörwag, Takeda, Glenmark, Astellas, en Mitsubishi Tanabe. Carlos García was een werknemer van Bayer Mexico.
Authors’ Contribution
Hector Garcia-Alcala ontwierp de studie. Hector Garcia-Alcala en Dan Ziegler schreven en redigeerden het artikel. Hector Garcia-Alcala, Celia Isabel Santos Vichido, Silverio Islas Macedo, Christelle Nathalie Genestier-Tamborero, Marissa Minutti-Palacios, Omara Hirales Tamez, en Carlos García hebben bijgedragen aan het ontwerp van de studie, voerden de studie uit, en verzamelden gegevens.
Acknowledgments
De auteurs willen Dr. Alexander Strom bedanken voor het tekenen van de figuren. Deze studie werd gefinancierd door MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Bad Homburg, Duitsland.