Abstract
Algemene chirurgen worden vaak gevraagd om acute buikpijn te evalueren, die een uitgebreide differentiaaldiagnose heeft bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Acute appendicitis is een veel voorkomende oorzaak van niet gynaecologische bekkenpijn en vormt daarmee een groot deel van de chirurgische spoedgevallen. In zeldzame gevallen blijkt acute appendicitis gelijktijdig voor te komen met een verscheidenheid aan gynaecologische aandoeningen. Wij melden een geval van gelijktijdige acute appendicitis en gescheurd ovarieel endometrioma.
1. Inleiding
Algemene chirurgen worden vaak gevraagd om acute buikpijn te evalueren; de differentiaaldiagnose moet echter worden uitgebreid bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Acute appendicitis is goed voor 27,5% van de abdominale chirurgische noodgevallen en is de meest voorkomende oorzaak van niet gynaecologische bekkenpijn. In zeldzame gevallen blijkt acute appendicitis gelijktijdig voor te komen met verschillende gynaecologische aandoeningen, wat het diagnostische dilemma kan vergroten. We melden een geval van gelijktijdige acute appendicitis en gescheurd ovarieel endometrioma.
2. Case Presentation
Een 24-jarige Chinese vrouw zonder medische of chirurgische voorgeschiedenis werd opgenomen in het Flushing-ziekenhuis met een eendaagse geschiedenis van periumbilicale buikpijn, die migreerde naar het rechteronderkwadrant. Een overzicht van de systemen was positief voor misselijkheid, braken, en anorexia, negatief voor subjectieve koorts of rillingen. De patiente was afebrile en hemodynamisch stabiel. Haar lichamelijk onderzoek was relevant voor tederheid in het rechter onderkwadrant en suprapubisch, negatief voor distensie, guarding, rebound, of rigiditeit. Haar gynaecologisch onderzoek was negatief voor cervicale beweging en uterus of adnexale gevoeligheid, en haar laatste menstruatie was 19 dagen geleden. De medicatie bestond uit orale anticonceptie. Labs toonden een witte bloedcel aantal van 15,9 K/μL met 80,7% neutrofielen. Haar urineonderzoek was normaal, en haar urine zwangerschapstest was negatief. Computertomografie (CT) van buik en bekken met intraveneus en oraal contrast toonde een licht verwijde appendix, met een diameter van 7,5 mm, en een lichte verdikking van de wand in overeenstemming met acute appendicitis (figuur 1). Aanvullende bevindingen omvatten een grote gedeeltelijk cysteuze complexe linker adnexale massa van 5 × 8,5 × 6 cm met matige bekken ascites, die werd bevestigd door transabdominale en transvaginale echografieën (US) (figuur 2). Arteriële stroom werd aangetoond in beide eierstokken uitsluiten ovariële torsie.
(a)
(b)
(a)
(b)
De differentiële diagnose omvatte ovariële cyste met secundaire periappendiceale ontsteking versus acute appendicitis met gelijktijdige grote complexe gescheurde ovariële cyste. De chirurgische en gynaecologische teams voerden samen een diagnostische laparoscopie uit. Intraoperatief leek de appendix ontstoken, zonder tekenen van necrose, perforatie of abcesvorming. De ovariumcyste was ongeveer 7 cm groot en bleek gedeeltelijk te zijn gescheurd met donker bloed in het bekken, evenals verspreide endometriose-achtige laesies in het bekkenperitoneum. Laparoscopische appendectomie en linker ovarium cystectomie werden uitgevoerd zonder complicaties (figuur 3). Het pathologieverslag onthulde (1) acute appendicitis met appendix van 4,5 × 0,6 cm met tan glad serosa en schaarse vezelige verklevingen en (2) endometrioma van 5,5 × 3 × 2,2 cm met tan, grijs, paars, rubberachtig, membraanachtig weefsel, zonder vaste delen of papillair weefsel. De postoperatieve behandeling verliep zonder problemen, met uitzondering van een acute anemie waarvoor één transfusie van verpakte rode bloedcellen nodig was. De patiënt maakte het goed bij twee weken postoperatieve follow-up.
3. Discussie
Buikpijn bij jonge vrouwen kan zich presenteren als een uniek diagnostisch dilemma. Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek inclusief een gynaecologisch onderzoek is de sleutel tot het vaststellen van de etiologie van de pijn. De differentiële diagnose omvat, maar is niet beperkt tot, acute appendicitis versus gynaecologische entiteiten zoals ectopische zwangerschap, endometriose, torsie van de eierstokken, of ontstekingsziekte van het bekken om er een paar te noemen, in gedachten houdend dat ze samen kunnen voorkomen met acute appendicitis of andere chirurgische ziekten.
Acute appendicitis draagt een levenslang risico van 7% met een piek voorkomen tussen de leeftijd van 10 en 30 jaar en is goed voor 27,5% van de chirurgische noodgevallen . De jaarlijkse incidentie in de Verenigde Staten is 130.000 per jaar. Pijn in het rechteronderkwadrant is de belangrijkste indicator van een acute appendicitis, ondanks de aanvankelijke periumbilicale locatie, maar dit kan variëren met de anatomie van de patiënt, de leeftijd en de zwangerschap. Anorexia, misselijkheid (90%) en braken (75%) zijn ook aanwezig. Lichamelijk onderzoek toont waarschijnlijk een gevoeligheid in het rechter onderkwadrant op het punt van McBurney, plaatselijke gevoeligheid bij percussie, guarding, positief psoas-teken, obturator-teken, Rovsing-teken en/of Dunphy’s teken. Leukocytose (>10000 per mm3) is aanwezig in 80% van de gevallen; leukocytose alleen heeft echter een lage specificiteit. Een verhoogd WBC-getal in combinatie met neutrofilie en een verhoogd C-reactief proteïnegehalte heeft echter een sensitiviteit van 97 tot 100%. Echografie (gevoeligheid: 83%) met een niet-samendrukbare appendix > 6 cm diameter en CT-scans (gevoeligheid: 90%) waarbij periappendiceale ontstekingsveranderingen worden vastgesteld, worden gebruikt als hulpmiddel bij de diagnose. Op histopathologie, wordt acute appendicitis gekenmerkt door mucosale ulceratie en transmuraal polymorf infiltraat vaak met murale necrose en een serosale ontstekingsreactie die wordt aangetoond in de pathologie dia van de appendix van onze patiënt (figuur 4) .
Endometriomen, ook wel chocoladecysten of endometrioïde cysten genoemd, bevatten donkerrode, bruine gedegenereerde bloedproducten. Ze komen voor tijdens de reproductieve jaren bij 17-44% van alle vrouwen met endometriose. Onvruchtbaarheid en dysmenorroe komen voor omdat de cysten meestal in de eierstokken worden aangetroffen en minder vaak in de voorste/achterste cul-de-sac, de uterosacrale ligamenten, de baarmoeder of de dikke darm. Bij lichamelijk onderzoek worden o.a. gevoeligheid of knobbels in de cul-de-sac of de uterosacrale ligamenten, pijn bij beweging van de baarmoeder, vergrote adnexale massa’s, of fixatie van de adnexa of baarmoeder in een achterwaartse positie waargenomen. Op gewone röntgenfoto’s kan in 10% van de gevallen een verkalkt endometrioma worden aangetoond. Transvaginale US, CT, en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kunnen helpen bij de diagnose. Op US, verschijnt 50% klassiek als een unilocular cyste en minder vaak een multiloculated cyste, een cystic-solid laesie (15%), puur solid laesie (1%), of anechoic cyst (2%) bij postmenopauzale patiënten. De bevindingen op CT-scans tonen een hyperdense focus binnen een ovariumcyste die kan helpen een endometrioma te onderscheiden van andere bekkenmassa’s. Op MRI hadden goed gedefinieerde duidelijk hypointense foci met de cystische laesie op T2-gewogen beeld een sensitiviteit van 93%, maar lage specificiteit van 45% aangezien andere types van hemorragische cystische adnexale laesies, zoals functionele hemorragische ovariumcysten, gelijkaardig lijken.
Ectopische zwangerschap kan voorkomen in de eileider, cervix, eierstok of abdomen met een incidentie van 60.000 per jaar in de Verenigde Staten. Ruptuur van ectopische zwangerschap is een medische noodsituatie en kan leiden tot aanzienlijke buik- of bekkenpijn. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd helpen urine- of serumspiegel van β-humaan choriongonadotrofine (β-hCG) en US van het bekken bij de diagnose.
Pelvic inflammatory disease (PID) kan leiden tot endometritis, salpingitis, oophoritis, peritonitis, perihepatitis, en tubo-ovariumabces. PID komt bij 1.000.000 vrouwen per jaar in de Verenigde Staten voor. Veel voorkomende bevindingen zijn vaginale afscheiding, urinaire symptomen, een voorgeschiedenis van PID, gevoeligheid buiten het rechter onderkwadrant, gevoeligheid bij de cervicale beweging en positief urineonderzoek. Op een bekkensonogram en CT-scan worden vetstrengen, endometriumvocht, puin en onduidelijke weefselvlakken geïdentificeerd.
Hemorrhagische corpus luteale cysten komen vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd tussen dag 20-26 van de menstruele cyclus of tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, en zijn verantwoordelijk voor ziekenhuisopnames bij 4% van de vrouwen voor de leeftijd van 65 jaar. Gebarsten cysten worden in verband gebracht met plotseling optredende eenzijdige pijn in de onderbuik, misselijkheid en braken, vaginale bloedingen, zwakte, syncope en schoudergevoeligheid. Echografie, CT en MRI kunnen de hemorragische ovariumcyste of een adnexale massa identificeren die gepaard gaat met bekkenvocht met hoge attenuatie dat hemoperitoneum vertegenwoordigt.
Ovariële torsie treedt op wanneer ovariumcysten of -neoplasma’s, gewoonlijk ≥ 5 cm, rond de vasculaire pedikel draaien, waardoor de bloedstroom in gevaar komt en ischemie van de eierstok ontstaat, wat kan leiden tot necrose, bloeding of peritonitis. Geschat wordt dat 2,7% van de chirurgische noodgevallen een eierstoktorsie betreft. Lichamelijk onderzoek kan een palpabele adnexale massa aantonen. Color Doppler sonografie identificeert een gecompromitteerde bloedstroom, en de behandeling is altijd chirurgische detorsie.
Appendiceale endometriose komt voor als een aparte entiteit met een incidentie tussen 0,054% en 0,8% . Het kan zich presenteren met symptomen vergelijkbaar met acute appendicitis, endometriose, melena, lagere gastro-intestinale bloedingen, cecale intussusception, en perforatie. Bij sommige patiënten is concomitante appendiceale pathologie gevonden. Hoewel er geen huidige richtlijnen zijn voor appendectomie bij patiënten met endometriose, kan appendectomie worden overwogen als onderdeel van chirurgische behandeling bij endometriose om misdiagnose in de toekomst te voorkomen.
4. Conclusie
Deze casus illustreert hoe concomitante gynaecologische aandoeningen kunnen voorkomen bij patiënten met acute appendicitis. Onze patiënte presenteerde zich met een acuut begin van epigastrische pijn die uitstraalde naar het rechter onderkwadrant, gevoeligheid op het McBurney’s punt, en leukocytose wat klassieke bevindingen zijn bij acute appendicitis. Echter, haar lage hematocriet en suprapubische pijn waren atypisch. Interessant is dat ze geen gevoelige nekbewegingen of palpabele adnexale massa had. Beeldvorming toonde een acute appendicitis en endometrioma. Dit herinnert ons eraan dat een atypisch klinisch beeld bij vrouwen ook beeldvormend onderzoek moet bevorderen met als doel de diagnostische nauwkeurigheid te vergroten. We waren in staat om deze patiënt op de juiste manier te behandelen met een multidisciplinaire aanpak. Een dergelijke aanpak kan helpen om systeemfouten te voorkomen en de veiligheid van de patiënt en de resultaten te verbeteren.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.