Introduction

Labor is het proces waarbij een foetus en placenta via de vagina uit de baarmoeder worden bevrijd. De menselijke bevalling valt uiteen in drie fasen. De eerste fase is verder verdeeld in twee fasen. Bij een geslaagde bevalling spelen drie factoren een rol: de inspanningen van de moeder en de weeën van de baarmoeder, de kenmerken van de foetus en de anatomie van het bekken. Deze triade wordt klassiek aangeduid als de passagier, de kracht en de passage. Artsen gebruiken gewoonlijk meerdere modaliteiten om de bevalling te volgen. Seriële baarmoederhalsonderzoeken worden gebruikt om de baarmoederhalsdilatatie, de ontsluiting en de foetale positie, ook wel het station genoemd, te bepalen. Het monitoren van het foetale hart wordt bijna continu gebruikt om het foetale welzijn tijdens de bevalling te beoordelen. Cardiotocografie wordt gebruikt om de frequentie en de toereikendheid van de weeën te controleren. Met behulp van de informatie die zij uit de bewaking en de baarmoederhalsonderzoeken verkrijgen, bepalen de artsen het stadium van de bevalling van de patiënt en volgen zij het verloop van de bevalling.

Initiële evaluatie en presentatie van de bevalling

Vrouwen melden zich vaak zelf bij de verloskundige triage met bezorgdheid over het begin van de bevalling. Veel voorkomende hoofdklachten zijn pijnlijke weeën, vaginaal bloedverlies/bloederige uitvloeiing, en vochtlekkage uit de vagina. Het is aan de arts om te bepalen of de patiënte weeën heeft, gedefinieerd als regelmatige, klinisch significante weeën met een objectieve verandering in cervixdilatatie en/of -effacement. Wanneer vrouwen zich voor het eerst melden op de verlosafdeling, moeten de vitale functies, zoals temperatuur, hartslag, zuurstofverzadiging, ademhalingsfrequentie en bloeddruk, worden gemeten en gecontroleerd op eventuele afwijkingen. De patiënt moet continu onder cardiotocografische controle worden geplaatst om het foetale welzijn te garanderen. Het prenatale dossier van de patiënte, met inbegrip van de verloskundige voorgeschiedenis, de chirurgische voorgeschiedenis, de medische voorgeschiedenis, de laboratorium- en beeldvormingsgegevens, moeten worden nagekeken. Ten slotte moet een geschiedenis van de huidige ziekte, herziening van systemen, en lichamelijk onderzoek, met inbegrip van een steriel speculumonderzoek, plaatsvinden.

Tijdens het steriele speculumonderzoek, zullen clinici kijken naar tekenen van een membraanbreuk, zoals vruchtwater dat zich in het achterste vaginakanaal verzamelt. Als de arts niet zeker weet of er al dan niet een membraanruptuur heeft plaatsgevonden, kan de volgende stap een aanvullend onderzoek zijn, zoals een pH-test, microscopisch onderzoek waarbij wordt gekeken of het vruchtwater is gefermenteerd, of laboratoriumonderzoek van het vruchtwater. Vruchtwater heeft een pH van 7,0 tot 7,5, wat meer basisch is dan de normale vaginale pH. Een onderzoek met steriele handschoenen moet worden uitgevoerd om de mate van cervixdilatatie en -effacement te bepalen. De cervixdilatatie wordt gemeten door het externe cervicale os te lokaliseren, de vingers in een “V”-vorm te spreiden en de afstand in centimeters tussen de twee vingers te schatten. Effacement wordt gemeten door het percentage te schatten dat overblijft van de lengte van de uitgedunde baarmoederhals in vergelijking met de niet-uitgedunde baarmoederhals. Tijdens het baarmoederhalsonderzoek is bevestiging van het zich aandienende foetale deel eveneens noodzakelijk. Echografie aan het bed kan worden gebruikt om de presentatie en de positie van het zich aandienende deel van de foetus te bevestigen. Bijzondere vermelding verdient het geval van stuitligging wegens de verhoogde risico’s op foetale morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met de zich cephalisch presenterende foetus.

Behandeling van de normale bevalling

De bevalling is een natuurlijk proces, maar kan onderbroken worden door complicerende factoren, die soms een klinische interventie noodzakelijk maken. Het beheer van laag-risico weeën is een delicaat evenwicht tussen het natuurlijke proces laten doorgaan en het beperken van mogelijke complicaties. Tijdens de bevalling wordt vaak gebruik gemaakt van cardiotocografische bewaking om de weeën in de baarmoeder en de hartslag van de foetus in de tijd te volgen. Artsen volgen de hartslag van de foetus om te beoordelen of er tekenen van foetale onrust zijn die interventie rechtvaardigen, en of de weeën voldoende of onvoldoende zijn. De vitale functies van de moeder worden met regelmatige tussenpozen gecontroleerd en ook wanneer zich een verandering in de klinische toestand voordoet. Laboratoriumonderzoek omvat vaak het hemoglobinegehalte, het hematocrietgehalte en het aantal bloedplaatjes en wordt soms herhaald na de bevalling als er veel bloedverlies is. Baarmoederhalsonderzoeken worden gewoonlijk om de 2 tot 3 uur uitgevoerd, tenzij er bezorgdheid ontstaat en frequenter onderzoek gerechtvaardigd is. Frequente baarmoederhalsonderzoeken worden geassocieerd met een hoger risico op infectie, vooral als de vliezen zijn gebroken. Vrouwen moeten de mogelijkheid krijgen om vrij te bewegen en van houding te veranderen indien gewenst. Een intraveneuze katheter wordt meestal ingebracht voor het geval het nodig is om medicatie of vocht toe te dienen. Orale inname mag niet worden onthouden. Als de patiënte gedurende langere tijd niet eet of drinkt, moet worden overwogen intraveneuze vloeistoffen toe te dienen om het verlies te compenseren, maar dit hoeft niet continu bij alle verlatende patiënten te gebeuren. Analgesie wordt aangeboden in de vorm van intraveneuze opioïden, ingeademd stikstofmonoxide en neuraxiale analgesie bij degenen die daarvoor geschikt zijn. Amniotomie wordt naar behoefte overwogen om de foetale hoofdhuid in het oog te houden of de bevalling te bevorderen, maar routinematig gebruik moet worden ontmoedigd. Oxytocine kan worden toegediend om onvoldoende weeën op te wekken.

Eerste fase van de bevalling

De eerste fase van de bevalling begint wanneer de bevalling begint en eindigt met volledige ontsluiting van de baarmoederhals tot 10 centimeter. De bevalling begint vaak spontaan of kan medisch worden geïnduceerd voor een verscheidenheid van maternale of foetale indicaties. Methoden om de bevalling op te wekken zijn onder meer cervixrijping met prostaglandinen, strippen van de vliezen, amniotomie en intraveneuze oxytocine. Hoewel het onnauwkeurig kan zijn om te bepalen wanneer de bevalling precies begint, wordt over het algemeen aangenomen dat de bevalling begint wanneer de weeën sterk worden en regelmatig optreden met een tussenpoos van ongeveer 3 tot 5 minuten. Vrouwen kunnen gedurende de hele zwangerschap pijnlijke weeën hebben die niet leiden tot ontsluiting of ontsluiting van de baarmoederhals, ook wel valse weeën genoemd. Daarom berust het vaststellen van het begin van de weeën vaak op retrospectieve of subjectieve gegevens. Friedman et al. waren een van de eersten die de voortgang van de bevalling bestudeerden en definieerden het begin van de bevalling als het moment waarop vrouwen significante en regelmatige weeën voelden. Hij maakte een grafiek van de ontsluiting van de baarmoeder in de tijd en stelde vast dat een normale wee een sigmoïdale vorm heeft. Op basis van de analyse van zijn weeëngrafieken stelde hij voor dat de bevalling uit drie delen bestaat. Eerst is er een voorbereidende fase, gekenmerkt door trage ontsluiting van de baarmoederhals, met grote biochemische en structurele veranderingen. Dit wordt ook wel de latente fase van de eerste fase van de bevalling genoemd. Ten tweede, een veel kortere en snelle ontsluitingsfase, ook wel de actieve fase van de eerste fase van de bevalling genoemd. Ten derde, een bekkensplitsingsfase, die plaatsvindt tijdens de tweede fase van de bevalling.

De eerste fase van de bevalling wordt verder onderverdeeld in twee fasen, gedefinieerd door de mate van ontsluiting van de baarmoederhals. De latente fase wordt gewoonlijk gedefinieerd als de 0 tot 6 cm, terwijl de actieve fase begint vanaf 6 cm tot volledige ontsluiting van de baarmoederhals. Het zich aandienende foetale deel begint tijdens de eerste fase ook met het proces van innesteling in het bekken. Tijdens de eerste fase van de bevalling worden er seriële baarmoederhalsonderzoeken uitgevoerd om de positie van de foetus, de baarmoederhalsdilatatie en de baarmoederhalsuitdrijving te bepalen. Cervixuitdrijving verwijst naar de lengte van de baarmoederhals in het anterior-posterior vlak. Wanneer de baarmoederhals volledig is uitgedund en er geen lengte meer over is, spreekt men van 100% baarmoederhalsuitdrijving. De ligging van de foetus wordt bepaald ten opzichte van zijn positie in het bekken van de moeder. Wanneer het benige, zich presenterende deel van de foetus op één lijn ligt met de wervelkolom van de moeder, is de foetus 0-station. Proximaal van de zitbeenkolom is de foetus tussen -1 en -5 cm, en distaal van de zitbeenkolom tussen +1 en +5 cm. De eerste fase van de bevalling omvat een latente fase en een actieve fase. Tijdens de latente fase verwijdt de baarmoederhals zich langzaam tot ongeveer 6 centimeter. De latente fase is over het algemeen aanzienlijk langer en minder voorspelbaar wat betreft de snelheid waarmee de baarmoederhals verandert dan in de actieve fase. Een normale latente fase kan tot 20 uur en 14 uur duren bij respectievelijk nullipare en multipare vrouwen, zonder als verlengd te worden beschouwd. Sedatie kan de duur van de latente fase van de bevalling verlengen. In de actieve fase verandert de baarmoederhals sneller en voorspelbaarder totdat deze 10 centimeter is en de ontsluiting en ontsluiting van de baarmoederhals voltooid zijn. Actieve weeën met een snellere ontsluiting van de baarmoederhals beginnen meestal rond de 6 centimeter ontsluiting. Tijdens de actieve fase verwijdt de baarmoederhals zich meestal met een snelheid van 1,2 tot 1,5 centimeter per uur. Multipara’s of vrouwen met een vaginale bevalling in het verleden hebben de neiging een snellere ontsluiting van de baarmoederhals te vertonen. De afwezigheid van cervicale verandering gedurende meer dan 4 uur in aanwezigheid van adequate weeën of 6 uur met inadequate weeën wordt beschouwd als de stilstand van de bevalling en kan klinische interventie rechtvaardigen.

Tweede fase van de arbeid

De tweede fase van de arbeid begint met volledige ontsluiting van de baarmoederhals tot 10 centimeter en eindigt met de bevalling van de pasgeborene. Deze fase werd ook door Friedman gedefinieerd als de fase van de bekkenscheiding. Na volledige ontsluiting van de baarmoeder daalt de foetus in het vaginale kanaal met of zonder persen van de moeder. De foetus passeert door het geboortekanaal via 7 bewegingen die bekend staan als de kardinale bewegingen. Deze omvatten aanhechting, indaling, flexie, interne rotatie, extensie, externe rotatie, en uitdrijving. Bij vrouwen die eerder vaginaal zijn bevallen en wier lichaam is gewend aan het ter wereld brengen van een foetus, kan de tweede fase slechts een korte beproeving vergen, terwijl een langere duur nodig kan zijn voor een nulliparae vrouw. Bij zwangere vrouwen zonder neuraxiale anesthesie duurt de tweede fase van de bevalling gewoonlijk minder dan drie uur bij nulliparae vrouwen en minder dan twee uur bij multiparae vrouwen. Bij vrouwen die neuraxiale anesthesie krijgen, duurt de tweede fase van de bevalling gewoonlijk minder dan vier uur bij nullipare vrouwen en minder dan drie uur bij multipare vrouwen. Als de tweede fase van de bevalling langer duurt dan deze parameters, dan wordt de tweede fase beschouwd als verlengd. Verscheidene elementen kunnen de duur van de tweede fase van de bevalling beïnvloeden, waaronder foetale factoren zoals foetale grootte en positie, of maternale factoren zoals de vorm van het bekken, de omvang van de uitdrijvingspogingen, comorbiditeiten zoals hypertensie of diabetes, leeftijd en voorgeschiedenis van eerdere bevallingen.

Derde fase van de bevalling

De derde fase van de bevalling begint met de bevalling van de foetus en eindigt met de bevalling van de placenta. De scheiding van de placenta van het baarmoederinterface wordt gekenmerkt door drie kardinale tekenen, waaronder een guts bloed bij de vagina, verlenging van de navelstreng, en een bolvormige baarmoeder fundus bij palpatie. Spontane uitdrijving van de placenta duurt gewoonlijk tussen 5 en 30 minuten. Een levertijd van meer dan 30 minuten wordt in verband gebracht met een hoger risico van postpartum bloeding en kan een indicatie zijn voor handmatige verwijdering of andere interventie. Het beheer van de derde fase van de bevalling omvat het uitoefenen van tractie op de navelstreng met gelijktijdige fundale druk om een snellere placentale bevalling te bewerkstelligen.