U hebt besloten de sprong te wagen en chirurgische ingrepen in uw praktijk aan te bieden. Naar aanleiding van het vorige artikel hebt u de juiste patiënten en procedures geselecteerd. U zult echter merken dat zelfs de beste patiënten angstig zijn voor ingrepen die in uw praktijk worden uitgevoerd. In dit deel geef ik enkele tips over hoe u kunt anticiperen op een patiënt die mogelijk angstig is voor een operatie, en hoe u dit kunt voorkomen, zodat operaties in de spreekkamer met succes kunnen worden uitgevoerd. Aan het eind van dit artikel zal ik een ander onderwerp aansnijden, namelijk postoperatieve misselijkheid en braken.
Op de uitkijk
De eerste taak is te onderkennen dat patiënten die een invasieve ingreep ondergaan, angstig kunnen zijn. Patiënten kunnen niet volledig beschrijven wat ze voelen, maar beschrijven vaak een gevoel van onbehagen of angst. Dit gevoel wordt geassocieerd met een adrenerge reactie, die leidt tot verhoogde bloeddruk en polsslag, en droogheid van de mond. Dit gevoel kan worden verergerd door pijn of hyperstimulatie.
Wanneer een patiënt wordt ondervraagd voor een mogelijke chirurgische ingreep, is het belangrijk om de patiënt vooraf te screenen op angst. Factoren die kunnen wijzen op een risico op angst rond een operatie zijn onder meer een eerdere intolerantie voor chirurgische ingrepen of stilzitten, een voorgeschiedenis van pijnintolerantie, een medische voorgeschiedenis van angst of andere psychische aandoeningen, of een medische aandoening die leidt tot instabiliteit van de bloeddruk of de hartslag. Patiënten van wie u denkt dat ze risico lopen op angst, kunnen baat hebben bij technieken om angst te verminderen, of zijn mogelijk betere kandidaten voor een operatie buiten de kantoorsetting.
Of ze nu risico lopen op angst of niet, alle patiënten zullen baat hebben bij technieken (medische en niet-medische) om angst tijdens de operatie te voorkomen. Niet-medicamenteuze technieken zijn het gemakkelijkst en moeten deel gaan uitmaken van uw standaardwerkwijze. De belangrijkste is waarschijnlijk de houding van de chirurg en het personeel. Als u vertrouwen uitstraalt en voor, tijdens en na de ingreep met een kalme en vriendelijke stem spreekt, zal dit er in belangrijke mate toe bijdragen dat de patiënt tijdens de operatie kalm en ontspannen blijft.
Zo zal de patiënt zich ook meer op zijn gemak voelen als de omgeving van het kantoor en het personeel rustig en comfortabel is. Niets maakt een patiënt nerveuzer dan een afleidende kantooromgeving en een hyperkinetische staf. De operatiekamer, of het nu een onderzoeksruimte of een speciale operatiekamer is, moet ook comfortabel zijn. Als er zachte muziek wordt gedraaid, de temperatuur comfortabel is en de patiënt zich op zijn gemak voelt in de stoel, kan de ingreep veel vlotter verlopen.
Maar ook farmacologische interventies kunnen, mits op de juiste manier gebruikt, een ingreep voor de patiënt gemakkelijk draaglijk maken. In deze gevallen zou de ideale medicatie of “wondermiddel” om angst voor operaties te behandelen, snel moeten werken en zonder “kater” moeten verdwijnen, anxiolytisch en kalmerend moeten zijn, pijn moeten voorkomen, hemodynamische instabiliteit moeten stabiliseren en amnestisch moeten zijn. Er bestaat geen toverpil, maar door bepaalde geneesmiddelen op deze kenmerken te selecteren, kan angst effectief en veilig worden behandeld.
Er zijn drie hoofdklassen van geneesmiddelen die worden gebruikt om angst in de kantooromgeving te helpen voorkomen: opioïden, benzodiazepinen en anti-adrenerge middelen. De klassieke opioïde is morfine, dat pijnstillend en kalmerend werkt. Valium is de klassieke benzodiazepine, die kalmerend werkt. Clonidine, dat bekend staat om zijn antihypertensieve eigenschappen, heeft ook pijnstillende en sederende eigenschappen. Deze zijn samengevat in tabel 1. Bedenk dat het ideale anxiolyticum veel van deze kenmerken heeft, zodat u één geneesmiddel of meer dan één klasse van geneesmiddelen kunt kiezen en de kenmerken elkaar kunt laten versterken.
Als u eenmaal een geneesmiddel hebt gekozen om de angst voor te behandelen, moet u bedenken wanneer u het geneesmiddel geeft. Bij patiënten die bijzonder zenuwachtig zijn voor een ingreep, kunt u ervoor kiezen de medicatie de avond voor de operatie toe te dienen. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om een rustgevende nacht te hebben. Het is ook redelijk om de medicatie de ochtend van de operatie toe te dienen, maar de effecten ervan kunnen voor het operatietijdstip zijn uitgewerkt. Ik geef er de voorkeur aan de patiënt ongeveer 30 minuten voor de operatie te laten komen, de vitale functies te controleren en dan de medicatie toe te dienen. Dan kun je de patiënt vragen of hij de medicatie voelt en, als dat zo is, met de operatie beginnen. Als de patiënt tijdens de operatie meer sedatie nodig heeft, kunt u dit aanvullen met een tablet die sublinguaal wordt toegediend. Deze lost op en werkt snel. Tabel 2 geeft een overzicht van de meest gebruikte medicatie voor kantooroperaties. Kortwerkende medicijnen hebben een snellere werking; daarom zijn Xanax of Versed perfect voor korte procedures op kantoor.
Als deze medicijnen op de juiste manier worden gebruikt, zullen ze nooit een reactie of oversedatie veroorzaken. U moet echter altijd op die mogelijkheid voorbereid zijn. Voor de behandeling van een benzodiazepinereactie kan flumazenil worden gegeven, 0,2 mg IV gedurende 15 seconden, vervolgens elke minuut 0,2 mg voor een totaal van 1 mg, naar behoefte. Nalaxon wordt gebruikt voor een overdosis opioïden, 0,4 tot 2 mg IV/IM/SC en kan om de twee tot drie minuten worden herhaald voor een totale dosis van 10 mg.
Tijdens de operatie moet u blijven controleren of de patiënt ongemak of angst ervaart. Zo ja, beoordeel dan de oorzaak – pijn, ongemak, enz. Stel de patiënt gerust tijdens de operatie, en laat zelfs een personeelslid de hand van de patiënt vasthouden. Overweeg zo nodig de sedatie te verhogen.
PONV
Naast angst kan postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) een chirurgische ervaring tot een miserabele maken. Naast het tegenstribbelende kokhalzen en braken dat een patiënt kan ervaren, zal de patiënt het subjectieve gevoel van misselijkheid ervaren. Het is belangrijk om op PONV te anticiperen, omdat het bij tot wel 30 procent van alle ingrepen voorkomt en de gevolgen, waaronder wonddehiscentie, hematoom en aspiratie, ernstig kunnen zijn.
Net als bij angst zijn er bepaalde factoren waarop u patiënten vooraf kunt screenen. Deze factoren zijn onder meer een voorgeschiedenis van angst, reisziekte, problemen met PONV in het verleden en chirurgische problemen zoals pijn tijdens de operatie, operaties van meer dan drie uur en ingrepen rond het oog of het gezicht.
Hoewel er veel medicijnen zijn om PONV te voorkomen en/of te behandelen, zijn er ook veel niet-medicamenteuze interventies die goed werken. De eerste is preoperatief vasten gedurende ten minste zes uur voor vaste maaltijden en twee uur voor vloeistoffen. Verder helpt het verminderen van angst, hetzij door het beperken van de beschrijving van de operatie of het bedekken van de ogen tijdens de operatie, om PONV te voorkomen. Ook het onder controle houden van de pijn tijdens en na de operatie is belangrijk. Ten slotte kan het beperken van positiewisselingen tijdens de operatie, d.w.z. het op en neer zitten van de patiënt, PONV helpen voorkomen.
Maar als een patiënt een hoger risico lijkt te lopen op PONV of als u het na de operatie moet behandelen, zijn er veel medicijnen beschikbaar. Deze zijn samengevat in tabel 3. Al deze geneesmiddelen zijn vrij effectief bij de behandeling van PONV. Echter, alle medicijnen behalve Zofran hebben het risico van extra-pyramidale symptomen, waarbij patiënten onwillekeurige spiersamentrekkingen ontwikkelen als bijwerking van de medicatie. Als een patiënt in het verleden deze bijwerking heeft gehad, is het gebruik van deze geneesmiddelen gecontra-indiceerd.
Met de parels die in dit artikel zijn beschreven, kunt u anticiperen op angst en PONV bij patiënten die u een operatie aanbiedt en deze behandelen. Hoewel de bespreking in dit artikel betrekking heeft op operaties die in de spreekkamer worden uitgevoerd, zijn deze vaardigheden ook van toepassing op ambulante operaties of operaties in ziekenhuizen. In de laatste aflevering van deze serie zal ik het hebben over pijnbestrijding tijdens en na de operatie, en vervolgens een basisalgoritme geven dat al deze facetten van chirurgie in de spreekkamer met elkaar verbindt.