Abstract
Aim. Het evalueren van de frequentie van atypische en maligne meningiomen en het analyseren van het recidiefpercentage; het bestuderen van de morbiditeit en mortaliteit van deze tumoren in vergelijking met benigne meningiomen. Methoden. In de periode 1992-2007 werden 16 patiënten met kwaadaardig en 16 patiënten met atypisch meningioom geopereerd op de afdeling neurochirurgie van het Papanikolaou-ziekenhuis in Thessaloniki. Wij analyseerden de tumorhistologie, de locatie en de omvang van de chirurgische resectie met betrekking tot het opnieuw verschijnen van de tumor en het resultaat van de patiënten en vergeleken het gedrag van benigne versus niet-benigne meningiomen. Resultaten. Maligne meningeomen maakten 4,4% (16 patiënten) uit en atypische meningeomen nog eens 4,4% van de serie patiënten (353) die in die periode op onze afdeling voor intracraniële meningeomen werden geopereerd. Het recidiefpercentage van maligne meningiomen bedroeg 75% en dat van atypische meningiomen 41,6%. Er was een significant verband tussen de histologische classificatie (goedaardig, atypisch en kwaadaardig) en recidief (). Het recidiefpercentage na volledige resectie was 13,8%. Het recidiefpercentage bij onvolledige resectie was 46,7%. De mate van tumorverwijdering was significant voor recidief () zowel voor goedaardige als voor atypische en kwaadaardige meningeomen. De plaats van de tumor was niet significant voor de recidiefkans. Conclusies. Atypische en maligne meningiomen kwamen voor in een percentage van 8,8% van onze serie intracraniële meningiomen. Zij vertoonden een significante predispositie voor recidief. Deze zeldzame subtypes hebben een hogere morbiditeit en mortaliteit dan goedaardige meningiomen. Recidief hangt voornamelijk af van de omvang van de chirurgische verwijdering en van de histologische karakterisering van de tumor als atypisch of maligne.
1. Inleiding
Een klein percentage van intracraniële meningeomen blijkt een maligne potentie te hebben. Deze zeldzame histologische subtypes, gekarakteriseerd als kwaadaardig (graad III) en atypisch (graad II) vertonen agressief klinisch gedrag en zijn minder bestudeerd dan de klassieke goedaardige (graad I) tumoren . Doel van deze studie was de incidentie van atypische en maligne meningiomen te evalueren en hun effect op recidief, morbiditeit en mortaliteit in te schatten. Het postoperatieve gedrag van het meningioom werd gevolgd en er werd getracht te beoordelen of de locatie van de tumor, het histopathologische subtype, en de omvang van de chirurgische resectie voorspellende factoren waren voor recidief.
2. Klinisch materiaal en methodes
Van 1992 tot 2007 werden tweeëndertig patiënten met graad II of III meningeomen chirurgisch behandeld door het personeel van de dienst Neurochirurgie van het “G. Papanikolaou” Ziekenhuis van Thessaloniki. Deze studie maakt deel uit van een observationele retrospectieve studie die 353 patiënten met intracraniële meningiomen omvatte die in die periode op onze afdeling werden geopereerd. Ziekenhuisopnamedossiers, medische dossiers, en neuroradiologische beelden verkregen voor de patiënten met meningioma, werden geanalyseerd met betrekking tot klinische, operatieve, en laboratorium pathologische gegevens. De histologische classificatie van de tumor werd uitgevoerd door de pathologen van het instituut. Postoperatieve follow-up onderzoeken, uitgevoerd door de neurochirurgen van de afdeling, werden ook gebruikt voor deze studie.
2.1. Follow-Up Onderzoeken
Het eindpunt voor een recidief werd gegeven door een computergestuurde tomografie-scan (CT) of magnetisch resonantiebeeld (MRI), waarop een meningioom te zien was op een plaats grenzend aan de vorige operatie. De patiënten werden op 3 en 6 maanden na de operatie en vervolgens elk jaar voor vervolgonderzoeken en controles van de neuro-beeldvorming binnengebracht. Zij werden geëvalueerd via klinisch onderzoek of, wanneer dat niet mogelijk was, via een telefonisch interview. Levende patiënten die telefonisch werden geïnterviewd beschreven hun symptomen die aan een hersentumor konden worden toegeschreven. Van overledenen verstrekten familieleden informatie en meldden of het overlijden te wijten was aan de tumor of aan niet-verwante oorzaken. De Karnofsky schaal werd gebruikt om de uitkomst van de patiënten na de operatie te evalueren.
2.2. Histopathologisch onderzoek
De tumoren werden onderverdeeld in typen op basis van de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie , met graad I subtypen gekenmerkt als meningotheliaal, fibreus, psammateus, transitioneel, stroviloid, epithelioid, angiomateus microcytair, secretorisch, chordoid. graad II meningiomen worden vermeld als atypisch en graad III als maligne.
2.3. Volledigheid van de resectie
Voor de evaluatie van de resectie werd gebruik gemaakt van de Simpson’s schaal voor de beoordeling van de omvang van de chirurgische verwijdering. Deze schaal verdeelt de omvang van de resectie in 5 graden:(1)graad I: volledige verwijdering;(2)graad II: volledige verwijdering met coagulatie van de duralaanhechting;(3)graad III: volledige verwijdering, zonder coagulatie van de duralaanhechting of resectie van de betrokken sinus of hyperostotisch bot;(4)graad IV: subtotale resectie;(5)graad V: decompressiebiopsie.
Voor patiënten met resectieklasse IV en V was het eindpunt voor recidief de vergroting van de resterende tumor, aangetoond op MRI of CT.
2.4. Statistische Analyse
Het SPSS systeem (versie 15.0.1) werd gebruikt voor de statistische analyse van de resultaten van het experiment. Voor elke variabele werd een analyse voor beschrijvende statistieken uitgevoerd. Kwaliteitscontroles voor normaliteit, gemiddelden, en varianties werden ook gedaan.
3. Resultaten
Meningeomen van histologische gradering II en III maakten 8,8% uit van alle tumoren in onze serie (Tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 49 ± 5 jaar ten tijde van de operatie en de gemiddelde follow-up tijd was 4,3 jaar. Uit de follow-upcontrole voor patiënten met niet-benigne meningeomen bleek dat 75% van de graad III meningeomen recidiveerden en 41,6% van de graad II meningeomen (tabel 1). De overlevingspercentages voor drie, vijf en tien jaar voor deze subtypes waren veel lager dan voor de rest van de meningeompatiënten (tabel 2). De driejaarsoverleving was 66,6% voor atypische meningiomen, 33,3% voor kwaadaardige meningiomen, en 86,3% voor patiënten met graad I meningiomen. De vijfjaarsoverleving bedroeg 58,3% voor atypische en 8,3% voor kwaadaardige meningiomen, terwijl deze voor goedaardige gevallen steeg tot 74,3%. Ten slotte bedroeg de tienjaarsoverleving 33,3% voor atypische en 0% voor kwaadaardige meningiomen. Daarentegen werd een tienjaarsoverleving van 66,7% geconstateerd voor patiënten met goedaardige meningiomen. Zes patiënten met kwaadaardig meningioom en twee met atypisch meningioom ervoeren tumorgerelateerd overlijden.
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
Volledige tumorresectie werd bereikt bij 20 patiënten (60%). Het recidiefpercentage na complete resectie was 40%. Patiënten met graad II resectie (volledige resectie met coagulatie van de dura) vertoonden een recidief van 49% en graad III (volledige resectie van de tumor, zonder coagulatie van de dura of verwijdering van aangetaste sinus of bot) patiënten recidiveerden met een percentage van 67%, terwijl 100% van de graad IV en V patiënten tumoruitbreiding ontwikkelden. De mate van chirurgische tumorverwijdering was significant geassocieerd met recidief (). Atypische en maligne meningiomen bleken complexer te zijn bij resectie dan tumoren van graad I. Veertig procent van hen werd gekarakteriseerd als gr. II-V in de schaal van Simpson, terwijl het percentage van niet-totale tumorresectie voor de rest 23,8% was.
Meer frequent, parasagittale (25%), convexiteit (18%), en tentorium (15%) tumoren verschenen in onze serie. Tumorlocatie was niet significant geassocieerd met recidief ().
Drie patiënten met maligne meningiomen ontwikkelden een metastase. Metastasen verschenen in de parotisklier, het thoracale ruggenmerg, en op een andere plaats in de hersenen. De meerderheid (72%) van de recidieven werd waargenomen binnen twee jaar na de operatie en 96% binnen vijf jaar na de operatie.
4. Discussie
Volgens sommige studies maken kwaadaardige meningeomen tussen 4,7 en 7,2% van de meningeomen uit, terwijl atypische meningeomen 1,0 tot 2,8% uitmaken. De meest bekende factor die met hun verschijnen wordt geassocieerd is craniale bestraling.
Hoewel meningioma’s als goedaardige tumoren worden beschouwd, wordt recidief frequent waargenomen, met percentages die variëren tussen series. De best geaccepteerde factor voor het voorspellen van recidief is het Simpson-beoordelingssysteem uit 1957 voor de volledigheid van de resectie, waarin invasie van de veneuze sinussen, tumorknobbels in de aangrenzende dura en infiltratie van niet-gesneden bot door meningotheelcellen als belangrijkste oorzaken voor recidief worden geëvalueerd. De recidiefpercentages waarnaar Simpson verwijst, waren respectievelijk 9% voor graad I, 16% voor graad II, 29% voor graad III, 39% voor graad IV, en 100% voor graad V. Bovendien zijn er bepaalde histologische kenmerken van de maligniteit die recidief in de hand werken. Deze zijn peritumoraal hersenoedeem, toename van neovascularisatie, cellulair pleomorfisme, nucleaire atypie, de aanwezigheid van macronuclei, atypische mitoses, necrose, en herseninvasie.
In onze serie maakten atypische en maligne meningiomen 8,8% uit van alle gevallen (4,4% elk). Recidief werd waargenomen met een percentage van 41,6% voor graad II tumoren. Voor meningiomen van graad III bedroeg het recidiefpercentage 75%. Naast de histologische “agressieve” kenmerken vonden wij ook dat het recidief significant geassocieerd was met de resectie-omvang, volgens het Simpson-graderingssysteem. De plaats van de tumor was niet significant gerelateerd aan het opnieuw verschijnen van het meningeoom, met uitzondering van bepaalde plaatsen waar totale resectie onmogelijk was.
De mate van chirurgische verwijdering van de tumor was de belangrijkste factor voor recidief.
De mate van recidief neemt af met de tijd na de operatie. Binnen 5 jaar na de operatie werd 96% van de tumoren teruggezien.
Drie patiënten (37,5%) van de patiënten met maligne meningeomen ontwikkelden een metastase (parotisklier, thoracaal ruggenmerg, en een andere plaats in de hersenen). Hieruit blijkt dat deze tumoren een grote neiging vertonen tot het ontwikkelen van metastasen.
De rol van radiotherapie is goed ingeburgerd bij de behandeling van atypische en maligne meningeomen . Patiënten met deze tumortypes worden postoperatief voor radiotherapie gestuurd, indien totale resectie niet mogelijk is. Dit gebeurt vaker op moeilijk bereikbare of risicovolle tumorlocaties, waar de chirurg geneigd is minder agressief te zijn. Conventionele externe bestraling wordt al jaren gebruikt en stereotactische radiochirurgie wordt gemeld voor onresectabele tumoren. Er wordt melding gemaakt van verbeterde overlevingspercentages voor patiënten met kwaadaardig meningioom na radiotherapie . Bovendien werden lagere recidiefpercentages waargenomen bij patiënten die onmiddellijk postoperatieve bestraling ondergingen. Een andere studie ondersteunt dat elk tumorrestant dat radiologisch wordt aangetoond op postoperatieve beeldvorming moet worden behandeld met radiochirurgie en dat postoperatieve radiotherapie na een eerste resectie moet worden gereserveerd voor tumorrestanten die te groot zijn voor radiochirurgie en waarvoor geen tweede-fase operatie is gepland .
In onze studie werden vijf patiënten met graad II en III meningeomen verzonden voor stereotactische radiotherapie na onvolledige tumorresectie. Bij drie van hen werd (door de behandelende radiotherapeuten) verdere regressie van de tumor gerapporteerd.
Een andere belangrijke kwestie die moet worden opgehelderd is of meningeomen soms histopathologisch naar een hogere graad evolueren en agressiviteit ontwikkelen nadat zij zijn geopereerd. Sommige series hebben aangetoond dat tot 2% van alle goedaardige meningeomen in kwaadaardig veranderen. Dit wordt ook door andere studies ondersteund, maar andere schrijvers verwerpen dit. In onze serie hadden wij een patiënt met graad I meningeoom die volgens het histopathologisch resultaat van de tweede resectie overging naar graad II.
5. Conclusies
Atypische en maligne meningiomen blijken verschillende entiteiten te zijn met een slechte prognose, ondanks de chirurgische interventie. Radicale tumorexcisie is de meest effectieve behandeling, aangezien deze bepalend is voor het resultaat van de patiënt, en dient altijd te worden toegepast. In geval van subtotale resectie dient radiotherapie te worden toegepast, aangezien deze het opnieuw verschijnen van de tumor lijkt te vertragen.
Afkortingen
| CT: | Computed tomography |
| MRI: | Magnetic resonance imaging. |