Geschiedenis en diagnose

Kitton, een 14-jarige gesteriliseerde, vrouwelijke, Binnenlandse korthaar kat, presenteerde zich op woensdag 14 november 2018 aan de Radiation Oncology Service van het Michigan State University Veterinary Medical Center voor evaluatie van een vermoedelijke neusmassa na een enkele maanden durende geschiedenis van neusuitvloeiing, niezen, en stertieve ademhaling die niet reageerde op antibioticatherapie. Kitton’s eigenaar is dierenarts en maakte röntgenfoto’s van de schedel in zijn ziekenhuis, die een opaciteit van zacht weefsel in haar rechterneusholte onthulden. Bloedwerk uitgevoerd op dit moment toonde een matige bloedarmoede en veranderingen die overeenkomen met chronische nierziekte.

Bij de presentatie aan de Radiation Oncology Service, was Kitton helder, alert, en responsief. Afwijkingen vastgesteld bij haar algemeen lichamelijk onderzoek waren dikke, bruine, mucoïde, rechtszijdige neusuitvloeiing. Bij auscultatie van haar longen waren er verhoogde geluiden in de bovenste luchtwegen te horen, die secundair leken te zijn aan neusobstructie.

Kitton werd onder algehele anesthesie gebracht en onderging een CT-scan van haar hele lichaam. De belangrijkste bevinding was een agressieve massa in de rechterneus met invasie in de frontale sinus, evenals de sphenopalatine recess, nasopharynx, cribriform plaat, en de rechter olfactorische kwab. Het primaire differentiaal was neoplasie, zoals lymfoom met paraneoplastische olfactorische meningeale versterking en massa-effect. Er werd ook een knobbel van zacht weefsel ontdekt op het craniale subsegment van de linker craniale longkwab, die ofwel een metastatische/multicentrische neoplasie of een incidenteel granuloom voorstelde. Andere bevindingen waren een ventraal alveolair patroon rechts craniaal met een pulmonale bleb en bronchomalacie rechts craniaal, cystische massa’s in de lever (vermoedelijk biliaire adenomen), een incidentele bilobare galblaas en verwijding van de pancreaskanalen, bilaterale chronische nierziekte met kleine nefrolieten, vermoedelijke verwijding van de linkeratrium, milde lymfadenopathie links mediaal iliacaal en hypogastraal, en milde adrenomegalie rechts.

Een neusbiopsie werd uitgevoerd; een impressie-uitstrijkje gaf aanleiding tot bezorgdheid voor een uitbreiding van intermediaire en grote lymfocyten consistent met lymfoom. Histopathologie toonde een duidelijke chronische neutrofiele en lymfoplasmacytische rhinitis. Jammer genoeg bestonden de ingestuurde monsters van de massa hoofdzakelijk uit bloedingen, fibrine en neutrofiele debris (niet doorslaggevend). Dit was niet representatief voor de klinisch waargenomen massa. Hoewel een definitieve diagnose niet kon worden gesteld, was het vermoeden van een solitair lymfoom in de neus groot.

Ultiem, Kitton’s lijst van problemen omvatte een infiltratieve rechtszijdige nasale massa, chronische nierziekte, matige stabiele anemie, en mogelijke hartziekte.

Behandeling en resultaat

Volledige bestralingstherapie, palliatieve bestralingstherapie en medische behandeling werden besproken met de familie van Kitton. Bestralingstherapie bestaat uit één behandeling per dag gedurende drie weken, onder algehele anesthesie. Sommige katten komen ook in aanmerking voor chemotherapie. De meeste katten verdragen chemotherapie zeer goed en kunnen twee jaar of langer leven na de behandeling, maar gezien Kitton’s leeftijd en comorbiditeiten, was er bezorgdheid dat zij niet de beste kandidaat zou zijn voor een agressieve behandeling. Palliatieve bestralingstherapie kan worden gegeven met als doel de symptomen te verlichten; voor Kitton zou dit in het bijzonder betekenen dat ze minder neusuitvloeiing heeft en comfortabeler kan ademen. In het algemeen is de kuur veel korter, in totaal slechts vijf dagen, maar levert toch een aanzienlijk voordeel op voor de patiënt gedurende een periode van zes tot negen maanden. Medische behandeling met oraal prednisolon en pijnstillers is ook mogelijk, maar is over het algemeen slechts effectief gedurende enkele weken of maanden.

Gebaseerd op Kitton’s leeftijd en chronische nierziekte, koos haar eigenaar voor palliatieve bestralingstherapie. Haar CT-scan werd gebruikt om een driedimensionale conformale bestralingstherapie (3D-CRT) behandelplan te genereren, waardoor al haar zichtbare tumor kon worden behandeld, maar ook zo veel mogelijk van haar normale omliggende weefsels werd beschermd. Haar voorschrift was 4 Gray, eenmaal daags, gedurende 5 opeenvolgende dagen tot een totaal van 20 Gray.

Kitton werd voor een week opgenomen in het ziekenhuis van MSU voor controle en om haar eigenaar in staat te stellen voor zijn eigen patiënten te blijven zorgen. Elke ochtend werd zij onder algehele narcose gebracht, gepositioneerd voor bestraling, behandeld met fotonenbestraling, en onmiddellijk daarna weer beter. Ze herstelde zonder problemen en at elke dag goed. Kitton ontwikkelde na haar CT-scan een hartruis van graad 2/6 die ‘s morgens bij lichamelijk onderzoek met tussenpozen werd waargenomen. Er was geen behandeling nodig. Aan het eind van haar kuur waren haar neusverstopping en luchtweggeruis aanzienlijk verbeterd. Ze werd ontslagen met orale prednisolon als aanvullende behandeling bij bestralingstherapie voor solitair lymfoom.

Na Kitton’s ontslag uit het ziekenhuis werden geen bijwerkingen van de bestralingstherapie gemeld. Zij blijft dagelijks een lage dosis prednisolon krijgen. Vandaag, meer dan vier maanden na de behandeling, blijft Kitton het thuis goed doen.

Kitton’s histologische bevindingen kwamen overeen met een ontstekingsproces; maar het uiterlijk van haar massa en de geschiedenis van haar symptomen waren zeer verdacht voor lymfoom. Aanvullende kleuring voor schimmelorganismen was negatief, wat de diagnose van lymfoom verder ondersteunde.

De clinici veronderstelden dat Kitton’s kanker kon worden geclassificeerd als een solitair site lymfoom. De neusholte is een van de meest voorkomende anatomische plaatsen voor dit type kanker bij katten, en blijft daar meestal gelokaliseerd. In 15-20 procent van de gevallen kan het zich in gedissemineerde vorm elders verspreiden.

In Kitton’s geval is de kanker helaas niet te genezen. Dierenartsen van MSU hopen echter dat ze zich door bestralingstherapie een tijdlang prettiger zal voelen. Kitton’s volledige CT-scan liet bewijs zien van een cyste- of massaachtige structuur op haar lever; een enkele knobbel van zacht weefsel in haar longen (neoplasie of granuloom); bewijs van nierdegeneratie; en waarschijnlijk een vergroting van de linkerboezem. Hoewel deze bevindingen belangrijk waren om op te letten, bleef haar neusaandoening haar belangrijkste probleem.

Terwijl bestralingstherapie snelle en significante veranderingen in een tumor kan veroorzaken, zelfs na een paar behandelingen, zijn er altijd bijwerkingen waarmee rekening moet worden gehouden. Kitton’s eigenaresse was ervan op de hoogte dat er een kans bestond op irritatie van haar ogen, het dak van haar mond of de huid eromheen. De kans op het ontwikkelen van deze bijwerkingen na palliatieve bestralingstherapie is uiterst klein. Gelukkig heeft Kitton nooit acute bijwerkingen van de bestralingstherapie ondervonden. Er was ook een kans dat de vacht in de buurt van haar tumor in de loop van de tijd van kleur of textuur zou veranderen, of dat haar reukzin zou worden aangetast. Ernstige bijwerkingen, zoals de ontwikkeling van een communicatie tussen de mond en de neus (oronasale fistel) of neus en huid (nasocutane fistel) komen voor bij minder dan vijf procent van de patiënten.

Het is bemoedigend, zoals in het geval van Kitton, als de patiënt goed eet. Het is echter mogelijk dat zij na verloop van tijd meer moeite krijgen met eten. Dit kan gebeuren ten gevolge van de behandeling (progressie van de tumor) of ten gevolge van de behandeling (ontwikkeling van bijwerkingen).