Veel patiënten met de ziekte van Alzheimer (AD) gebruiken cholinesteraseremmers (ChEI’s), maar vroege studies van memantine sloten dergelijke patiënten noodzakelijkerwijs uit. Deze belangrijke studie is de grootste RCT van memantine en is de eerste die de combinatie met cholinesteraseremmers (ChEI’s) beoordeelt.
Belangrijke vragen blijven. Vertraagt memantine het tempo van de ziekteprogressie of geeft het, net als de ChE-remmers, een symptomatische boost? (De gerandomiseerde follow-up was te kort om aan te tonen of de memantine- en placebogroepen divergeerden). Heeft memantine invloed op institutionalisering en/of mortaliteit? Beide vragen hebben belangrijke farmaco-economische implicaties, maar zijn onvermijdelijk niet in de vergunningsstudies aan de orde gekomen. Wat zijn voorspellers van de respons op de behandeling?
De belangrijkste vraag is of het gunstige effect dat in klinische trials is waargenomen, in de praktijk ook blijkt. De gebruikelijke vertekeningen kunnen de effectgrootte hebben vergroot, maar twee effecten kunnen het hebben verkleind: het lagere uitvalpercentage in de memantinegroep en de “ruis” van patiënten op verschillende momenten in hun respons op donepezil. Bovendien is de klinische globale meting significant verschillend tussen het geneesmiddel en placebo. Ongetwijfeld betekent dit dat er per definitie een klinisch significant effect is.
Zo, zou ik memantine voorschrijven? Ja, bij matige en ernstige AD. Kleine veranderingen in ADL’s, zorgafhankelijkheid en gedragsstoornissen zullen bij deze patiëntengroep eerder belangrijke gevolgen hebben voor de zorgbehoeften dan bijvoorbeeld bij een milde ziekte. Ervaring met ChEI’s suggereert dat zelfs wanneer veranderingen in andere maten klein zijn, de klinische globale maat niet mag worden genegeerd.
Memantine lijkt niet de vroege verbetering in ADL’s te veroorzaken die vaak wordt gezien bij het starten met ChEI’s. Dit maakt het moeilijk om beslissingen te nemen over verlengde en voortgezette behandeling op basis van een eerste beoordeling van de respons op de behandeling. Voor deze strategie, die in het VK door NICE voor ChEI’s is voorgeschreven, is echter nooit enig bewijs geleverd: de respons op de behandeling na 3 maanden voorspelt niet de respons na 6 maanden. Nogmaals, het lijkt erop dat het stoppen met het geneesmiddel moeilijker zal zijn dan het starten ervan. Misschien moeten we ophouden ons hierover zorgen te maken en beginnen te accepteren dat, net als bij andere chronische ziekten, langdurige behandeling ook bij AD de norm zal zijn.