Hoe 3 soorten kwaadaardige laesies te herkennen en te behandelen

In de kliniek kunnen patiënten zich presenteren met een verscheidenheid aan conjunctivale laesies. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen de soorten laesies, maar volgens Zaina Al-Mohtaseb, MD, assistent-professor en assistent-residency programmadirecteur, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, zijn er 3 soorten kwaadaardige laesies die een clinicus nooit mag missen: conjunctivaal lymfoom, conjunctivaal melanoom, en oculaire oppervlakte squameuze neoplasie (OSSN). Sprekend op het 2015 Combined Ophthalmic Symposium in Austin, Texas, beschreef Dr. Al-Mohtaseb de klinische kenmerken van deze 3 laesies, hoe ze te onderscheiden, en parels voor diagnose en behandeling.

Conjunctivaal lymfoom

Conjunctivaal lymfoom komt meestal voor bij oudere patiënten (50 jaar of ouder) of bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn. De meeste (98%) zijn B-cel non-Hodgkin lymfomen, en een klein percentage zijn T-cel lymfomen. De meeste lymfomen worden gevonden in de fornix of de bulbar conjunctiva, en 20% heeft een onderliggend extraoculair lymfoom. Kijk tijdens het onderzoek naar een beweeglijke, zalmroze of multinodulaire massa en zorg ervoor dat u de oogleden omdraait. Twintig procent van de conjunctivale lymfomen hebben bilaterale betrokkenheid, dus zorg ervoor dat beide ogen onderzocht worden. Doe een verwijd fundus onderzoek om te controleren op intraoculaire verspreiding en doe een biopsie. Tijdens mijn opleiding bij Carol Karp, MD, Miami, ontdekte ik dat OCT met hoge resolutie van het voorste segment zeer nuttig is bij het diagnosticeren van deze letsels en om ze te onderscheiden van andere, zei Dr. Al-Mohtaseb. Ze zijn op OCT te zien als grote, donkere, hyporeflecterende gebieden onder een dunne epitheliale laag. Er is typisch een hyperreflecterend, onaangetast gebied rondom de donkere laesie. Bij conjunctivale lymfomen is het belangrijk om de patiënten te vragen of ze systemische symptomen hebben, zoals koorts, gewichtsverlies of nachtelijk zweten, zegt Dr. Al-Mohtaseb. Vraag de patiënt of hij of zij een voorgeschiedenis van kanker heeft of dat hij of zij oogsymptomen heeft. De behandeling wordt gecoördineerd met een oncoloog, vaak met externe bestraling, maar sommige patiënten kunnen systemische chemotherapie of immunotherapie nodig hebben. Meer recent gebruiken artsen subconjunctivale interferon-alfa (IFN-a), en sommige patiënten reageren goed op deze behandeling – ongeveer 80% van de behandelde patiënten hebben geen recidief 5 jaar na de behandeling.

Conjunctivaal melanoom

Met een sterftecijfer van 30% en een vermogen om gemakkelijk uit te zaaien, is conjunctivaal melanoom een van de meest gevreesde laesies die een persoon kan hebben, zei Dr. Al-Mohtaseb. Zestig procent van de conjunctivale melanomen ontstaan uit primair verworven melanose (PAM) en 20% uit nevi; 10% zijn de novo melanomen. Dit komt bijna uitsluitend bij blanken voor, maar schrijf het niet zomaar af alleen omdat de patiënt niet Kaukasisch is. De laesies kunnen gepigmenteerd of niet-gepigmenteerd zijn, wat de diagnose kan vertragen. Voor deze laesies is het belangrijk de patiënten te vragen of zij een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van huidkanker hebben en of zij in het verleden aan de zon zijn blootgesteld, hebben gerookt of vroeger een melanoom hebben gehad. Tijdens het onderzoek, is het van vitaal belang om beide oogleden af te wenden om pigmentatie te zoeken, zei Dr. Al-Mohtaseb. Doe een verwijd fundus onderzoek om te kijken naar intra-oculaire verspreiding en kijk ook naar lymfadenopathie. OCT van het voorste segment is veel minder nuttig bij deze patiënten dan bij lymfomen; melanomen zijn moeilijker te vinden op OCT. Vermijd biopsie bij deze patiënten, maar als u het toch doet, voer dan een excisiebiopsie uit in plaats van een incisiebiopsie. Lokale behandeling voor melanoom is excisie met cryotherapie of brachytherapie met mitomycine-C (MMC). Behandel alle gepigmenteerde laesies met excisie of cryotherapie, zei Dr. Al-Mohtaseb, en volg deze patiënten nauwgezet. Elke keer als er pigment verschijnt nadat je de excisie hebt gedaan, ga dan terug en behandel het met cryotherapie, zei ze. De helft van alle conjunctivale melanomen zullen terugkomen binnen het leven van de patiënt. De melanomen met de slechtste prognose zijn die in de carunkel, de fornix, of de ooglidrand; die met invasie in dieper weefsel, lymfatische invasie, of positieve marge; en de 10% die de novo ontstaan.

Ocular surface squamous neoplasia

Als je een kwaadaardige laesie gaat krijgen, zou dit degene zijn die je zou willen, zei Dr. Al-Mohtaseb tijdens haar presentatie. Risicofactoren voor OSSN zijn het hebben van HIV, eerdere blootstelling aan UV (vooral bij mensen met een lichte huid), en roken, dus dit zijn vragen om aan patiënten te stellen, zei Dr. Al-Mohtaseb. OSSN komt in 3 vormen voor: papilliform, gelatineachtig, en leukoplakisch. Soms kan het moeilijk zijn om OSSN te onderscheiden van pterygia of pinguecula, maar als de laesie er papilliform of gelatineachtig uitziet of leukoplakie heeft, doe dan een biopsie, zei Dr. Al-Mohtaseb. Als u niet zeker bent over een laesie, is bengaalsroos nuttig om onderscheid te maken tussen OSSN en pinguecula of pterygium. Draai de oogleden om en zorg er ook voor dat je de lymfeklieren controleert. Er is een kleine kans op intraoculaire metastase, dus doe altijd een verwijd fundusonderzoek. Anterior segment OCT is uitstekend voor het diagnosticeren van dit soort laesies. Op OCT kan men een abrupte overgang zien van het normale epitheel naar een hyperreflecterend, verdikt epitheel dat verschilt van lymfomen, waar het epitheel normaal is maar er een subepitheliale laesie is. Chirurgische therapie bestaat uit excisie met de no touch techniek je wilt geen delen van deze tumor verspreiden. Je wilt zelfs geen gebalanceerde zoutoplossing gebruiken tijdens de operatie, zei Dr. Al-Mohtaseb. Alles om uitzaaiing te voorkomen is erg belangrijk. Sommige mensen doen 2 mm marges, en sommigen doen 4 mm marges; dat is waarschijnlijk het veiligst, zei Dr. Al-Mohtaseb. Doe een sclerotomie voor diepe laesies en pas dubbele vries-dooi cryotherapie toe op de bindvlies marges. Gebruik zeker een amniotisch membraan om het gebied af te dekken; ik zou het niet afdekken met een bindvlies autograft, je wilt kunnen zien of er een recidief is, zei Dr. Al-Mohtaseb. Chirurgische therapie heeft echter enkele nadelen, er zijn microscopische ziektes die je kan missen, en er kunnen complicaties optreden zoals een tekort aan limbal stamcellen, symblepharon vorming, en littekenvorming. Vanwege deze problemen is er nu een trend naar uitsluitend medische therapie voor OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU), of MMC. Alle 3 behandelingsopties zijn even doeltreffend, maar interferon-a2b wordt het best verdragen van alle opties; het heeft weinig of geen bijwerkingen. De nadelen van interferonbehandeling zijn echter dat het duur is en dat de behandeling lang duurt – de gemiddelde tijd is 5 maanden, maar sommige patiënten kunnen langer dan een jaar met deze behandeling bezig zijn. 5-FU is een goedkopere optie dan interferon, maar het veroorzaakt een aanzienlijke toxiciteit van het oogoppervlak, waardoor het oncomfortabel is voor de patiënt. Ik vermijd meestal MMC, hoewel het de goedkoopste en snelste optie is, zei Dr. Al-Mohtaseb, omdat het nog meer toxiciteit veroorzaakt dan 5-FUMMC behandeling kan leiden tot pijn, hyperemie, punctale stenose, en stamcel deficiëntie. Bij gebruik van medische behandeling, als de laesie van de patiënt niet reageert op de medicatie, ga dan verder en verwijder de laesie, zei Dr. Al-Mohtaseb. Ze raadde aan om topische therapie te gebruiken voor tumoren die uitgebreid zijn of positieve marges hebben na chirurgische excisie.

Editors note: Dr. Al-Mohtaseb heeft geen financiële belangen in verband met dit artikel.

Contactinformatie
Al-Mohtaseb: [email protected]