Dezelfde trends werden waargenomen in de scenarioanalyses (modellen 2-4). Het relatieve voordeel van de combinatorische PGx-behandelingsstrategie varieerde van 1,47-1,55, wat resulteerde in een verwachte winst van 0,14-0,19 QALY’s (1,72-2,28 maanden) ten opzichte van de TAU-strategie. Na verrekening van de prijs van de test leverde de combinatorische PGx-strategie een besparing op van $1687-3056 in vergelijking met TAU. Volgens de ICER’s voor de drie modellen bleef de combinatorische PGx-behandelingsstrategie dominant ten opzichte van de TAU-strategie.

Gevoeligheidsanalyses

Eenzijdige gevoeligheidsanalyses werden afzonderlijk uitgevoerd voor de vier modellen (figuur 2; supplementaire figuur 2 & supplementaire tabel 1). In alle modellen waren de incrementele kosten en ICER’s het gevoeligst voor veranderingen in het remissiepercentage in de combinatorische PGx-groep en op de tweede plaats voor variatie in de RBR van de combinatorische PGx-behandelingsstrategie ten opzichte van TAU. In de modellen 1, 2 en 4 was de combinatorische PGx-strategie dominant over de TAU-strategie en bleef de ICER kostenbesparend (negatieve kosten per gewonnen QALY) bij variatie van meer dan 90% van de inputparameters (20/22 parameters). De twee scenario’s waarin de combinatorische PGx-strategie duurder, maar nog steeds doeltreffender was dan de TAU-strategie, waren wanneer het remissiepercentage van de combinatorische PGx en de RBR hun ondergrenzen bereikten. Voor model 1 resulteerde dit in incrementele kosten voor de combinatorische PGx-strategie in vergelijking met de TAU-strategie van $ 284 wanneer het remissiepercentage de ondergrens bereikte en $ 64 wanneer de RBR de ondergrens bereikte. Voor model 2 bedroegen de incrementele kosten van de combinatorische PGx respectievelijk $ 490 en 356 wanneer het remissiepercentage en het RBR de ondergrens bereikten. Voor model 4 bedroegen de incrementele kosten voor dezelfde scenario’s $ 649 wanneer het remissiepercentage de ondergrens bereikte en $ 527 wanneer de RBR de ondergrens bereikte. In model 3 was de combinatorische PGx-strategie dominant over de TAU-strategie wanneer meer dan 95% van de parameters werd gevarieerd (21/22 parameters). In het ene hogere kostenscenario bedroegen de incrementele kosten van de combinatoriële PGx-strategie ten opzichte van TAU $ 124. Dit deed zich voor wanneer het remissiepercentage in de combinatoriële PGx-groep de ondergrens bereikte. In alle vier de modellen bleven de ICER’s onder de bereidheid om te betalen (WTP)-drempel van $50.000/QALY wanneer alle inputparameters werden gevarieerd.

Deze gevoeligheidsanalyses waren beperkt tot een bereik van 2 tot 7 jaar voor de tijdshorizon. Indien echter in ons model een tijdshorizon van 50 jaar wordt gehanteerd, verandert het verschil in QALY’s, kostenbesparingen en ICER’s met respectievelijk 32, 66 en 26%, waarbij combinatorische PGx de TAU-strategie verder domineert.

Een probabilistische gevoeligheidsanalyse werd uitgevoerd voor de vier modellen (figuur 3; aanvullende figuur 3 &aanvullende tabel 2). Het verschil in totale kosten, of incrementele kosten, en het verschil in QALY’s worden weergegeven met behulp van spreidingsdiagrammen. De noordwestelijke, noordoostelijke, zuidwestelijke en zuidoostelijke kwadranten van de spreidingsdiagrammen stellen de vier vlakken van kosteneffectiviteit voor, die respectievelijk aangeven noch effectief noch kostenbesparend, effectief maar niet kostenbesparend, niet effectief maar kostenbesparend en zowel effectief als kostenbesparend. In alle modellen domineerde de combinatorische PGx-behandelingsstrategie de TAU-strategie voor het merendeel van de simulaties (70,3-93,0%). Dat wil zeggen dat de combinatorische PGx-behandelingsstrategie zowel doeltreffender als kostenbesparender (zuidoostelijk kwadrant) was dan de TAU-strategie. De waarschijnlijkheid dat een combinatorische PGx-behandeling kosteneffectief is bij de WTP-drempel van $50.000 voor alle vier de modellen is 94,5-96,7%.

Discussie

In het basisscenemodel en de scenarioanalyses overheerste combinatorische PGx de TAU-strategie, wat aangeeft dat deze niet alleen doeltreffender maar ook kostenbesparend is, wat het gebruik in de klinische praktijk ondersteunt. De ICER’s van het basisscenario en de scenarioanalyses bleven ruim onder de gebruikelijke kosteneffectiviteitsdrempel van $50.000 wanneer een van de parameters in de eenrichtingsgevoeligheidsanalyses werd gewijzigd. De parameter die de grootste invloed op het model had wanneer hij in eenrichtingsgevoeligheidsanalyses werd gevarieerd, was het remissietempo in verband met de combinatorische PGx-geleide behandeling. Wanneer het remissiepercentage de ondergrens nam, werd de combinatorische PGx-strategie geassocieerd met $124-649 hogere kosten dan de TAU-strategie, terwijl de ICER’s ruim onder de $50.000 bleven. Op basis van de probabilistische gevoeligheidsanalyse voor alle vier modellen was er meer dan 94% kans dat combinatorische PGx kosteneffectief zou zijn binnen de WTP-drempel van $ 50.000, wat wijst op de robuustheid van dit model. Bovendien is de relatieve verbetering in remissiepercentages voor de combinatorische PGx-behandelingsaanpak in vergelijking met TAU consistent over de verschillende soorten studies, ondanks de verschillen in remissiepercentages tussen de RCT- en open-labelstudies. Alle vier de modellen toonden een vergelijkbare verbetering van 50% in remissiepercentage aan voor combinatorische PGx in vergelijking met TAU, wat de validiteit van het basisscenemodel en de daarin gebruikte remissiepercentages versterkt.

Om deze bevindingen in perspectief te plaatsen, kan de kosteneffectiviteit van combinatorische PGx-geleide behandeling worden bekeken in relatie tot andere behandelingsbenaderingen voor depressie die beschikbaar zijn in Canada. Health Quality Ontario bijvoorbeeld, een provinciale organisatie die gezondheidstechnologie-evaluaties uitvoert en aanbevelingen voor overheidsfinanciering doet aan het Ontario-ministerie van Volksgezondheid en Langdurige Zorg, heeft kosteneffectiviteitsanalyses gepubliceerd van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie, internetcognitieve gedragstherapie en groeps- en individuele psychotherapie voor depressie, vergeleken met standaardzorg . Deze modellen leverden ICER’s op die varieerden van $3.715 tot $98.242 per QALY en alle drie behandelingsbenaderingen kregen positieve financieringsaanbevelingen voor gebruik wanneer patiënten met depressie aan vooraf gespecificeerde criteria voldeden. Ter vergelijking, de combinatorische PGx-geleide behandelingsbenadering leverde significant lagere ICER’s op, variërend van -11.861 tot -16.124 dollar per gewonnen QALY, met een waarschijnlijkheid van kosteneffectiviteit variërend van 94,5-96,7% bij een WTP-drempel van 50.000 dollar per gewonnen QALY of 89,4-96,6% bij een WTP-drempel van 20.000 dollar per gewonnen QALY. Deze resultaten vormen één bewijs waaruit blijkt dat combinatorische PGx-tests om de behandeling van depressie te begeleiden kostenbesparingen opleveren voor de openbare betaler.

Bovendien moet de nadruk worden gelegd op nieuwe behandelingsbenaderingen die zowel in de eerstelijnszorg als in de psychiatrische zorg doeltreffend zijn. In Canada neemt het aantal praktiserende psychiaters af en neemt de onvervulde behoefte aan psychiatrische diensten toe. Een Canadees onderzoek naar het gebruik van combinatorische PGx om de behandeling van depressie te begeleiden bij eerstelijns zorgverleners en psychiaters toonde klinisch nut aan bij beide artsengroepen, met de grootste verbetering bij patiënten bij wie de behandeling werd gegeven door hun eerstelijns zorgverlener. Het optimaliseren van de behandeling van depressie in de eerstelijnszorg zou het vermogen van psychiaters om zich te richten op de meest ernstig zieke patiënten kunnen vergroten. Daarom, gezien het feit dat de combinatorische PGx-behandelingsstrategie effectief is in meerdere behandelingssettings en naar verwachting kostenbesparend is voor provinciale overheden, kan dit een aanpak zijn om de wachttijden voor specialisten in Canada te verminderen.

Een andere kosteneffectiviteitsanalyse heeft de kosteneffectiviteit van PGx-testen aangetoond bij n = 261 patiënten met matige tot ernstige depressie. Aangezien de huidige studie het effect van combinatorische PGx modelleerde op n = 1.425 patiënten met depressie die remissie bereikten, kunnen de resultaten niet direct worden vergeleken met het model van Groessl et al., waar n = 261 patiënten werden geïncludeerd en het doeleindpunt respons was.

Er waren verschillende beperkingen aan de modelbenadering die in deze kosteneffectiviteitsanalyse werd gebruikt. Ten eerste, omdat economische langetermijngegevens in verband met combinatorische PGx-tests voor depressie niet beschikbaar waren in de Canadese gezondheidszorg, gebruikte de huidige studie een indirecte beoordeling van de kosten in verband met combinatorische PGx-geleide depressiebehandeling in vergelijking met TAU. We pasten remissiepercentages uit de literatuur toe op Canadese kosten geassocieerd met depressie uit de literatuur om kosten af te leiden geassocieerd met elke behandelingsstrategie. Bovendien waren de depressiegerelateerde kosten die in het model werden gebruikt voornamelijk directe kosten die verband hielden met de behandeling van depressie (ziekenhuis-, dokters- en medicijnkosten), terwijl de indirecte kosten beperkt bleven tot bepaalde sociale diensten (huursubsidie en bijstand bij arbeidsinkomen). Aanvullende indirecte kosten die in toekomstige kosteneffectiviteitsmodellen in aanmerking kunnen worden genomen, zijn arbeidsongeschiktheid, ziekteverzuim en productiviteitsverlies in verband met depressie, die in verband worden gebracht met een aanzienlijke last voor de Canadese economie van ongeveer 32 miljard dollar per jaar.

Daarenboven is deze studie beperkt door veronderstellingen die zijn gemaakt toen empirische gegevens niet beschikbaar waren. Bijvoorbeeld, waar gegevens over de duurzaamheid op lange termijn niet beschikbaar waren, projecteerden we een relatief voordeel van 3 jaar van combinatorische PGx boven TAU. Dit was gebaseerd op de duur van het voordeel van farmacotherapie en weerspiegelde het eerder gepubliceerde Amerikaanse kosteneffectiviteitsmodel van combinatorische PGx voor depressie.

Deze studie kan ook worden beperkt door het gebruik van een tijdshorizon van 5 jaar, wat de kostenbesparingen op lange termijn kan onderschatten die gepaard gaan met combinatorische PGx-geleide behandeling van depressie. Zowel het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als de Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) richtlijnen voor economische evaluaties bevelen een tijdshorizon aan die lang genoeg is om alle belangrijke verschillen in kosten of uitkomsten tussen de twee behandelingsstrategieën vast te leggen. Wanneer een behandelingsstrategie het sterftecijfer kan beïnvloeden, is de aanbevolen tijdshorizon bovendien het leven van de patiënt. Bij gebruik van een levenslange tijdshorizon van 50 jaar in een verkennende analyse binnen het huidige model, veranderde het verschil in QALY’s, kostenbesparingen en ICER’s met respectievelijk 32, 66 en 26%, waarbij combinatorische PGx de TAU-strategie verder domineerde. Het gebruik van het levensloopperspectief kan echter analytische problemen opleveren wanneer zeer onzekere extrapolaties worden gebruikt. Daarom kozen we voor deze kosteneffectiviteitsbeoordeling een conservatieve tijdshorizon van 5 jaar voor onze primaire analyse, zoals aangegeven in een recente Health Technology Assessment van psychotherapie voor depressie en angst door Health Quality Ontario.

Daarnaast kozen we een conservatieve discontovoet van 3%, in plaats van de discontovoet van 1,5% die door NICE en de CADTH wordt voorgesteld voor economische analyses. Toen het model echter opnieuw werd uitgevoerd met de discontovoet van 1,5%, was er weinig invloed op de modeloutput en de incrementele kosten, QALY’s en ICER’s bleven combinatorische PGx bevoordelen boven TAU.

Ten slotte werden de recidiefpercentages geassocieerd met elke behandelingsstrategie die in het model werd gebruikt, afgeleid van verschillende studies. Het terugvalpercentage voor patiënten die de combinatorische PGx-behandelingsstrategie gebruikten, werd afgeleid uit ongepubliceerde gegevens van het GUIDED klinisch onderzoek, terwijl terugval voor patiënten die de TAU-strategie gebruikten, werd gerapporteerd in een systematisch overzicht van klinisch onderzoek naar antidepressiva door Sim e.a. . Omdat er onvermijdelijk verschillen in studieopzet zullen zijn, zijn de terugvalpercentages slechts schattingen voor de twee behandelingsstrategieën en gevoeligheidsanalyses zijn in deze situatie bijzonder belangrijk. Wanneer de recidiefpercentages in eenrichtingsgevoeligheidsanalyses werden gevarieerd, bleven de resulterende incrementele kosten en de ICER’s lager dan -$10.000 (d.w.z. kostenbesparend). Als we dit verder uitbreiden, wanneer het combinatorische PGx-terugvalpercentage met 100% werd verhoogd, bleven alle ICER’s onder -$5000, wat betekent dat zelfs aan de bovengrens van terugval, het model kostenbesparend blijft.

Conclusie

De huidige studie onderzocht de kosteneffectiviteit van het gebruik van combinatorische PGx-tests om de behandeling van depressie te begeleiden in vergelijking met behandeling zoals gebruikelijk. De combinatorische PGx-behandelingsstrategie was efficiënter (winst in QALY’s) en minder kostbaar (negatieve incrementele kosten) in vergelijking met de TAU-strategie voor depressie. Met de ondersteuning van eenrichtings- en probabilistische sensitiviteitsanalyses concluderen wij dat combinatorische PGx-tests kosteneffectief zijn in vergelijking met TAU voor patiënten met matige tot ernstige depressie vanuit het perspectief van het Canadese publieke gezondheidszorgsysteem. Gezien het feit dat ongeveer 1,6 miljoen Canadezen hebben gemeld dat ze niet of slechts gedeeltelijk voorzien in hun behoeften aan geestelijke gezondheidszorg, vereist onze aanpak voor de behandeling van psychische aandoeningen, waaronder depressie, verbetering en grotere investeringen. In Canada vertegenwoordigt de geestelijke gezondheidszorg echter 7,2% van de totale overheidsuitgaven voor gezondheidszorg, wat, in de internationale context, minder is dan in de meeste ontwikkelde landen. Volgens deze kosteneffectiviteitsanalyse zal een investering in het gebruik van combinatorische PGx-tests om de behandeling van depressie te begeleiden, naar verwachting de resultaten voor de patiënt en de levenskwaliteit verbeteren, en kostenbesparingen opleveren voor de Canadese gezondheidszorg.