Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, Verenigde Staten van Amerika (USA).
b. Ministry of Health and Child Care, Government of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Correspondentie naar Anna Hidle (e-mail: ).

(Ingediend: 28 maart 2018 – Herziene versie ontvangen: 14 september 2018 – Geaccepteerd: 20 september 2018 – Online gepubliceerd: 17 oktober 2018.)

Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Inleiding

Elk jaar sterven wereldwijd 266 000 vrouwen aan baarmoederhalskanker als gevolg van infectie met het humaan papillomavirus (HPV).1,2 Baarmoederhalskanker is de op drie na belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen wereldwijd, waarvan het merendeel voorkomt in landen met lage en middeninkomens; het totaal zal naar verwachting stijgen tot 416 000 sterfgevallen in 2035.1,3,4 Landen met lage en middeninkomens nemen 84% (444 500 van de 527 600) van alle baarmoederhalskankergevallen in de wereld voor hun rekening.2,4 HPV-infectie, een van de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen wereldwijd, staat bekend als de belangrijkste oorzaak van baarmoederhalskanker, waarbij HPV-typen 16 en 18 de meeste gevallen van baarmoederhalskanker veroorzaken.5 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt aan dat alle landen het HPV-vaccin toevoegen aan hun nationale immunisatieprogramma, waarbij een toedieningsstrategie wordt gekozen die haalbaar is met de huidige gezondheidsinfrastructuur, betaalbaar, kosteneffectief, duurzaam en in staat om een hoge dekking te bereiken.6

Zimbabwe is een land met een laag inkomen waar naar schatting 4,9 miljoen vrouwen van 15 jaar en ouder risico lopen op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker.5,7,8 Baarmoederhalskanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen (jaarlijks 2270 nieuwe geschatte gevallen van 8997 kankergevallen bij vrouwen) en de belangrijkste oorzaak van morbiditeit door alle vormen van kanker in Zimbabwe.2 De nationale gezondheidsstrategie van Zimbabwe en de strategieën voor kankerpreventie en -bestrijding vermelden HPV-vaccinatie als een manier om baarmoederhalskanker te voorkomen.9,10

In 2013 stelde het ministerie van Volksgezondheid en Kinderzorg van Zimbabwe een demonstratieproject voor HPV-vaccinatie voor dat financieel wordt gesteund door Gavi, de Vaccine Alliance. Gavi’s steun voor HPV-vaccinatiedemonstratieprojecten was bedoeld om landen meer inzicht te geven in de strategieën en kosten om vaccin te leveren aan een doelpopulatie van meisjes van 9-13 jaar.11 Hoewel het project van Zimbabwe aanvankelijk was ontworpen met een schema van drie doses, werd het herzien om een schema van twee doses te bieden na bijgewerkte richtsnoeren van de WHO in 2014.12 Tot op heden bestaan er slechts enkele gepubliceerde studies naar de kosten van HPV-vaccinatiedemonstratieprojecten.13-16 Onze kostenanalyse voegt originele empirische retrospectieve gegevens toe voor het leveren van een tweedosisvaccinatieschema aan twee groepen meisjes in Zimbabwe, inclusief de kosten van het vaccineren van overlappende groepen meisjes (de eerste dosis van een tweede groep gelijktijdig geleverd met de tweede dosis van een eerste groep).

De bestaande literatuur over de kosten van HPV-vaccinatiedemonstratieprojecten heeft zich meestal gericht op schema’s met drie doses en enkelvoudige cohorten.13-16 Het doel van deze studie was om de kosten te bepalen van het Zimbabwaanse demonstratieproject voor HPV-vaccinatie met twee doses. De studie levert ook gegevens over de kosten van het vaccineren van overlappende groepen meisjes, wat inzicht geeft in potentiële schaalvoordelen. De studie maakte gebruik van een gedetailleerde empirische retrospectieve kostenberekening op basis van werkelijke uitgaven om inzicht te krijgen in de werkelijke kosten van het leveren van het vaccin.

Methodes

Projectuitvoering

Het HPV-vaccinatieproject leverde in 2014 en 2015 vaccins aan 10-jarige meisjes in twee districten (kader 1). Zimbabwe selecteerde schoolgebaseerde vaccinatie als de primaire toedieningsstrategie, met secundaire toedieningsstrategieën op gezondheidsfaciliteiten en outreachpunten (zoals boerderijen en missies) om meisjes te bereiken die niet naar school gingen of afwezig waren tijdens de schoolvaccinaties. Sociale mobilisatie werd geleid door twee plaatselijke niet-gouvernementele organisaties (NGO’s) en vaccinatoren van het Ministerie van Volksgezondheid om meisjes te identificeren die de vaccinatie hadden gemist. Schoolgezondheidscoördinatoren (leraren van de school opgeleid in aspecten van gezondheid) en schoolhoofden hielpen bij de logistiek. Deze leerkrachten planden de vaccinatiedata, controleerden of de meisjes in aanmerking kwamen voor vaccinatie door de geboortedata te bevestigen, controleerden de geschiktheid van de meisjes die in aanmerking kwamen voor vaccinatie, meldden eventuele ongewenste voorvallen na de vaccinatie en vergemakkelijkten doorverwijzing naar de kliniek indien nodig. In elk district werden dorpsgezondheidswerkers ingeschakeld om ondersteuning te bieden tijdens de vaccinatierondes, terwijl een commandocentrum de logistiek vergemakkelijkte, toezicht hield op de gegevensverzameling en informatie doorgaf aan het nationale niveau.

Beide geselecteerde districten in Zimbabwe voerden het project uit om een eerste groep meisjes te bereiken met behulp van drie vaccinatierondes (tabel 1). De doelpopulatie voor vaccinatie, gebaseerd op schoolregisters, was 2628 in het district Beitbridge en 3880 in het district Marondera. Met de eerste vaccinatieronde werd getracht de doelpopulatie met de eerste dosis te bereiken. De tweede vaccinatieronde leverde de tweede dosis aan de initiële groep meisjes van de eerste vaccinatieronde en de eerste dosis aan meisjes die de eerste vaccinatieronde hadden gemist of die onlangs 10 jaar waren geworden. Een derde vaccinatieronde bood de mogelijkheid om de vaccinatiereeks te voltooien voor meisjes uit een van de vorige rondes.

• Tabel 1. Doseerschema per vaccinatieronde in twee districten in het Zimbabwe human papillomavirus vaccinatieproject, 2014-2015
  html, 3kb

Studieopzet

We gebruikten een retrospectieve, op ingrediënten gebaseerde aanpak om de incrementele, of extra, kosten van de uitvoering van het HPV-vaccinatieproject te schatten. De kosten werden verzameld vanuit het perspectief van de verstrekker, waaronder alle kosten vielen van de uitvoering van het project door de overheid en donoren, en werden verder onderverdeeld in financiële en economische kosten. Financiële kosten werden gedefinieerd als feitelijke geldelijke betalingen of uitgaven door de overheid, terwijl economische kosten werden gedefinieerd als financiële kosten plus de waarde van middelen die al betaald waren door of eigendom waren van de overheid of verstrekt waren door andere bronnen (opportuniteitskosten), inclusief de waarde van gedoneerde vaccins. We baseerden de kosten op de middelen (ingrediënten) die werden gebruikt voor elke belangrijke activiteit, zoals gedefinieerd door de WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool user guide.18

De financiële kosten omvatten uitgaven door het ministerie van Volksgezondheid.18,19 De economische kosten omvatten financiële kosten plus uitgaven door partners (bv. vaccin en aankoop van vaccins door United Nations Children’s Fund, gefinancierd door Gavi) en bijdragen in natura van het ministerie van Volksgezondheid en partners. Wij hebben geen evaluatiekosten opgenomen voor het dekkingsonderzoek of de kostenanalyse en de technische bijstand van externe partners, met uitzondering van de economische kosten van de evaluatie na de invoering, volgens de WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool user guide.18

Voor elke activiteit berekenden wij de waarde van de gebruikte middelen op basis van de werkelijke uitgaven, of de hoeveelheid van het gebruikte middel vermenigvuldigd met de eenheidskosten van dat middel en vervolgens gesommeerd over alle middelen. De dagelijkse waarde van de tijd van het personeel werd geschat op basis van het jaarsalaris plus secundaire arbeidsvoorwaarden per kader gedeeld door 222 werkdagen per jaar; de tijd van de vrijwilligers werd gewaardeerd op basis van een schatting van het minimumloon van het ministerie van Volksgezondheid.18,19 Donaties van voertuigen in natura werden gewaardeerd op basis van de gemiddelde kosten van het voertuigtype, gebaseerd op de nieuwe verkoopprijs (uitgaande van geen doorverkoopwaarde, een nuttige levensduur van 5 jaar en 222 werkdagen per jaar), vermenigvuldigd met het aantal dagen dat het voertuig voor het project werd gebruikt. De aankoopprijs van het vaccin per dosis bedroeg 4,60 USD (9,20 USD voor een injectieflacon met 2 doses); voor de analyse hebben wij de prijs van 5,06 USD per aangekochte dosis gebruikt, na toevoeging van een toeslag van 10% voor het inklaren op de luchthaven en het vervoer naar de centrale medische opslagplaatsen11 . Onze kostenanalyse geeft de empirische retrospectieve economische kosten weer van de vaccins die daadwerkelijk in het project zijn gebruikt, inclusief de doses die aan de doelpopulatie zijn geleverd en de doses die zijn verspild.

Aangezien er geen grote verbeteringen zijn aangebracht in de bestaande infrastructuur van de koudeketen voor het project (bv. de aankoop van extra vaccindragers of koelkasten), hebben we de opportuniteitskosten berekend door gebruik te maken van bestaande vaccindragers en cold packs, aangezien deze werden geleend van routinevaccinatiesessies. Wij hebben de kosten van de verwijdering van vaccinatieafval niet gerapporteerd omdat de centrale medische opslag en de uitvoerende districten geen schatting konden geven van het aandeel van de afvalverwijdering dat specifiek is voor HPV-vaccinatieafval. Sommige aspecten van de kosten van de dienstverlening (bv. brandstof) werden door het ministerie van Volksgezondheid gerapporteerd als forfaitaire kosten. We deelden deze kosten door het totale aantal vaccinatieplaatsen dat werd bereikt in de vaccinatieronde waarin de kosten werden gemaakt om de kosten per plaats te verkrijgen, en vermenigvuldigden ze vervolgens met het aantal plaatsen voor elke strategie (school, gezondheidscentrum of straathoekwerk) om de kosten per strategie te verkrijgen bij gebrek aan informatie over de middelen die werden gebruikt om elke afzonderlijke plaats te bereiken.

We duidden kosten aan als introductiekosten of terugkerende kosten op basis van de WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool user guide,18 om een onderscheid te maken tussen eenmalige investeringen en kosten die naar verwachting na de introductiefase van het vaccin op terugkerende basis zullen worden voortgezet. We definieerden introductiekosten als investeringen die nodig zijn tijdens de beginfase van de introductie van een nieuw vaccin in het immunisatieprogramma (d.w.z. investeringen in de koudeketen; sociale mobilisatie en voorlichtingsmateriaal; microplanning; en opleiding van toezichthouders, vaccinatoren en schoolpersoneel). Wij definieerden terugkerende kosten als kosten die naar verwachting doorlopend zullen zijn (d.w.z. aankoop van vaccins en aanverwante benodigdheden; dienstverlening; en toezicht, monitoring en evaluatie).18

Deze analyse beschouwt de extra middelen die nodig zijn om HPV-vaccinatie aan een bestaand immunisatieprogramma toe te voegen. We hebben de kosten van de routinematige werking van het gezondheidssysteem en het immunisatieprogramma buiten beschouwing gelaten.18 We verzamelden kosten in lopende prijzen van 2014, 2015 en 2016, aangepast voor inflatie naar 2016 US$ met behulp van de consumentenprijsindex van Zimbabwe.20

Gegevensverzameling en analyse

We verzamelden de gegevens door middel van persoonlijke raadplegingen en per telefoon en e-mail van 25 personen van ngo’s en het ministerie van Volksgezondheid op nationaal, provinciaal, districts- en gezondheidsfaciliteitsniveau. Er werden follow-up consultaties gehouden met dezelfde personen om de initiële informatie te verduidelijken en te valideren. Wij onderzochten relevante programmatische en financiële documenten (bv. jaarverslagen, werkplannen, programmabudgetten en de Gavi aanvraag van Zimbabwe17) om deze te trianguleren met de interviewgegevens en te gebruiken als secundaire gegevensbronnen.

Alle middelen die werden aanbevolen door de kostenberekeningstool van de WHO voor de preventie en bestrijding van baarmoederhalskanker werden opgenomen in het ontwerp van de gegevensverzameling voor financiële en economische kosten per type activiteit. Activiteiten waarvoor in Zimbabwe kosten werden gerapporteerd, zijn opgenomen in tabel 2. Wij voerden de gegevensanalyse uit met behulp van Excel-software, versie 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, Verenigde Staten van Amerika) met behulp van de WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool user guide.18 Wij schatten de totale financiële en economische kosten en deelden deze vervolgens door het aantal doses en het aantal volledig geïmmuniseerde meisjes om respectievelijk de kosten per dosis en de kosten per volledig geïmmuniseerd meisje te verkrijgen. We berekenden de introductiekosten en de terugkerende kosten door gebruik te maken van de kosten van alle geleverde doses plus de kosten van de geschatte verspilde doses voor groepen in beide districten. Wij berekenden de kosten van de dienstverleningscategorie afzonderlijk per leveringsstrategie.

• Tabel 2. Hulpmiddelen die zijn opgenomen in de financiële en economische kostenberekeningen per activiteitencategorie in het Zimbabwaanse humaan papillomavirusvaccinatieproject. 2014-2015
  html, 6kb

Resultaten

Het HPV-vaccinatieproject resulteerde in naar schatting 11 599 toegediende doses (11 251 op scholen, 321 op gezondheidsfaciliteiten en 27 op outreachpoints) en 5724 volledig geïmmuniseerde meisjes (5540 op scholen, 168 op gezondheidsfaciliteiten en 16 op outreachpoints). De gemiddelde financiële kosten per dosis voor het gehele project bedroegen US$ 19,76 en de gemiddelde economische kosten per dosis (die de kosten van het vaccin omvatten) bedroegen US$ 45,00 (tabel 3). De gemiddelde financiële en economische kosten per volledig geïmmuniseerd meisje bedroegen respectievelijk US$ 40,03 en US$ 91,19.

• Tabel 3. Inleidings- en terugkerende kosten per dosis en per volledig geïmmuniseerd meisje in het Zimbabwe humaan papillomavirusvaccinatieproject, 2014-2015
  html, 5kb

De totale financiële kosten van het project bedroegen 229 144 US$ en de totale economische kosten bedroegen 521 946 US$. Onder de activiteitencategorieën was het aandeel van de financiële kosten het hoogst voor sociale mobilisatie en voorlichtingsmateriaal (24,1%; 55.170 US$) en het laagst voor vaccins, met inbegrip van benodigdheden voor vaccinatie (0,1%; 162 US$; tabel 4). De activiteitencategorie met het hoogste aandeel in de economische kosten was dienstverlening (21,7%; 113 444 US$) en de laagste was microplanning (9,6%; 50 306 US$).

• Tabel 4. Aandeel financiële en economische kosten per activiteit in het Zimbabwe human papillomavirus vaccinatieproject, 2014-2015
  html, 4kb

Vaccinatierondes

Tijdens het project varieerde het gemiddelde aantal gevaccineerde meisjes per school tussen 12 en 36, wat hoger was dan het gemiddelde aantal gevaccineerde meisjes in gezondheidsfaciliteiten (tussen 0 en 10) of outreach-punten (tussen 0 en 1; tabel 5). De tweede vaccinatieronde leverde het grootste aantal toegediende doses op (5788; Tabel 6). Per vaccinatieronde werden de laagste kosten per dosis gerealiseerd tijdens de tweede ronde (US$ 1,97 financiële kosten; US$ 6,79 economische kosten beide in het district Marondera; Tabel 6).

• Tabel 5. Gemiddeld aantal gevaccineerde meisjes in de twee districten per vaccinatieronde in het Zimbabwe human papillomavirus vaccinatieproject, 2014-2015
  html, 7kb
• Tabel 6. Serviceleveringskosten per dosis per vaccinatieronde in twee districten in het Zimbabwe human papillomavirus vaccinatieproject, 2014-2015
  html, 5kb

Serviceleveringskosten

De serviceleveringskosten varieerden per vaccinatiestrategie. De gemiddelde dienstverleningskosten per volledig geïmmuniseerd meisje voor schoolvaccinatie, de primaire strategie, bedroegen US$ 5,34 (financiële kosten) en US$ 17,39 (economische kosten; tabel 7). De gemiddelde financiële en economische dienstverleningskosten per dosis voor schoolvaccinatie bedroegen respectievelijk US$ 2,63 en US$ 8,56. In gezondheidszorginstellingen bedroegen de gemiddelde financiële en economische leveringskosten per volledig geïmmuniseerd meisje respectievelijk US$ 34,90 en US$ 41,25, en in veldwerkpunten respectievelijk US$ 288,63 en US$ 635,84. De gemiddelde financiële en economische leveringskosten per dosis in gezondheidsfaciliteiten bedroegen respectievelijk US$ 18,26 en US$ 21,59, en in straathoekwerk respectievelijk US$ 171,04 en US$ 376,79.

• Tabel 7. Dienstverleningskosten per volledig geïmmuniseerd meisje en per dosis per strategie in het Zimbabwe humaan papillomavirusvaccinatieproject, 2014-2015
  html, 7kb

De grootste bijdrage aan de dienstverleningskosten in alle strategieën waren dagvergoedingen (tabel 7). Deze werden betaald aan mobiele teams van verpleegkundigen (twee tot drie in het district Beitbridge; vier in het district Marondera) plus een chauffeur, dorpsgezondheidswerkers, schoolcoördinatoren, personeel van het commandocentrum (twee in Beitbridge; drie in Marondera), gegevensverzamelaars en een of twee verpleegkundigen op statische locaties van gezondheidscentra. Voor de strategieën voor verstrekking op scholen en in straathoekwerk werden dagvergoedingen betaald aan de mobiele vaccinatieteams. De financiële kosten van de dienstverlening per dosis en per volledig geïmmuniseerd meisje waren consequent hoger bij de gezondheidszorg- en straathoekstrategieën. De hogere kosten zijn waarschijnlijk te wijten aan het feit dat beide strategieën voornamelijk gericht waren op ondersteuning van de schoolvaccinatiestrategie en aan het kleine aantal doses dat in deze settings werd verstrekt (348 doses; 3% van het totaal). Er waren minder buitenschoolse meisjes dan voorspeld en een aantal van hen werd naar school gebracht om gevaccineerd te worden in plaats van via de verwachte gezondheidszorgfaciliteiten en straathoekwerkers. De kosten voor straathoekwerk- en gezondheidszorgstrategieën zouden kunnen worden verlaagd indien de omvang van de mobiele teams of de teams van het commandocentrum zou worden teruggebracht of indien personeel zou worden aangenomen zonder dagvergoedingen. Bij dergelijke veranderingen in de samenstelling van vaccinatieteams moet niet alleen worden gekeken naar de kosten, maar ook naar de programmatische implicaties, zoals de dekking en de kwaliteit van de vaccinatiecampagne. Bij de schoolbezorging waren de financiële kosten per dosis lager wanneer een groter aantal meisjes in één ronde werd gevaccineerd (de tweede ronde, waarbij overlappende groepen meisjes werden bereikt).

De introductiekosten in dit project zijn mogelijk niet representatief voor de nationale introductiekosten in Zimbabwe, aangezien het land zijn plannen voor een driedoses vaccinatieserie heeft herzien nadat de voorbereidingen waren begonnen, ingegeven door de verandering in de aanbevelingen van de WHO.12 Om over te schakelen op een schema met twee doses moest het voorlichtingsmateriaal opnieuw worden gedrukt, moesten de locaties voor sociale mobilisatie opnieuw worden bezocht en moest de informatie opnieuw worden verspreid onder de gemeenschappen, de cursisten en het planningspersoneel. Dit leidde tot hoger dan verwachte introductiekosten voor het project.

De implementatie in Zimbabwe van een schema met twee doses voor twee overlappende groepen meisjes verschilt van de strategieën die werden gebruikt in alle eerder gepubliceerde HPV-kostenstudies,13-16 en de resultaten zijn daarom niet direct vergelijkbaar. Niettemin biedt een vergelijking van de bevindingen van Zimbabwe met eerdere studies enige context. De financiële kosten van dienstverlening per volledig geïmmuniseerd meisje in Zimbabwe bedroegen US$ 5,34 voor HPV-vaccinatie op school, onder het bereik van de geschatte kosten gepubliceerd uit eerdere HPV-demonstratiekostenstudies (van US$ 5,56 in Vietnam tot US$ 10,90 in Rwanda,13,14 gepresenteerd in 2016 US$21). De economische kosten van dienstverlening per volledig geïmmuniseerd meisje in Zimbabwe voor HPV-vaccinatie op school bedroegen US$ 17,39, wat hoger is dan het bereik dat is gerapporteerd in de eerdere HPV-vaccinatiedemonstratieprojecten (van US$ 7,14 in Vietnam tot US$ 15,39 in Rwanda,13,14 gepresenteerd in 2016 US$21). Naast verschillen in de context van het land, de implementatiestrategie en de projectstructuur, weerspiegelen deze kostenverschillen verschillen in het vaccinatieschema (drie doses in eerdere projecten versus twee doses in Zimbabwe).

De bevindingen uit Zimbabwe weerspiegelen de kosten om HPV-vaccin toe te dienen aan twee peri-urbane districten en zijn mogelijk niet direct vergelijkbaar met settings vertegenwoordigd door eerdere demonstratieprojecten. Zo bedroegen de economische kosten in Zimbabwe per volledig geïmmuniseerd meisje 91,19 US$, inclusief vaccin tegen 4,60 US$ per dosis, terwijl in de Verenigde Republiek Tanzania de economische kosten per volledig geïmmuniseerd meisje in een plattelandsomgeving werden geraamd op 115,11 US$ (gepresenteerd in 2016 US$21), inclusief vaccin tegen 5 US$ per dosis.15 Een studie van HPV-vaccinatieprojecten vond dat naarmate de tijd om een school te bereiken voor vaccinatie toenam, de kosten vervolgens stegen.16 Bovendien zouden de kosten kunnen verschillen in contexten met minder robuuste routinematige immunisatiesystemen (zoals gemeten door difterie-tetanus-pertussisdekking) dan de twee projectdistricten in Zimbabwe.

Wij vonden dat de financiële kosten per dosis afnamen naarmate het aantal gevaccineerde meisjes toenam. In de tweede vaccinatieronde bij het bereiken van overlappende groepen meisjes, werden de laagste financiële kosten per dosis voor vaccinatiedienstverlening gevonden wanneer de meeste meisjes in totaal en gemiddeld per school werden gevaccineerd. Andere onderzoekers vonden dat de financiële kosten per dosis afnamen naarmate het aantal gevaccineerde meisjes toenam;16 hun analyse omvatte echter geen landen met overlappende groepen of cohorten. In onze studie had de derde vaccinatieronde de hoogste financiële kosten per dosis, wanneer de minste meisjes werden gevaccineerd en het gemiddelde aantal gevaccineerde meisjes per school het laagst was. Anderen meldden ook dat de kosten van de dienstverlening toenamen naarmate er minder meisjes per school werden gevaccineerd.16

Onze studie heeft verschillende beperkingen. De analyse werd retrospectief uitgevoerd, waarbij het HPV-vaccinatie uitvoerend personeel informatie moest terughalen. Voor sommige informatie (bv. personeelstijd) waren geen schriftelijke verslagen beschikbaar; deze schattingen kunnen daarom onderhevig zijn aan vertekening door herinnering. Salarisinformatie werd verstrekt per kader, niet per specifiek personeel dat betrokken was bij de programma-activiteit; daarom kunnen de veronderstelde salarisniveaus verschillen van de werkelijke salarissen.

Dit project werd grotendeels uitgevoerd met steun van Gavi en aanvullende donorfinanciering, zodat onze resultaten geen conclusies toelaten over de kosten van HPV-vaccinatie bij afwezigheid van donorsteun. Bovendien zijn onze bevindingen gebaseerd op de kostenanalyse van een demonstratieproject en houden ze geen rekening met onderliggende programmatische factoren zoals de prestaties van het routine-immunisatieprogramma. Andere overwegingen die niet zijn onderzocht als onderdeel van onze kostenanalyse zijn ook belangrijk voor de beslissing van een land over de vaccinatiestrategie. Zo kan de prevalentie van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) in de doelpopulatie van invloed zijn op beslissingen over het HPV-vaccinatieschema, aangezien voor mensen met HIV een schema met drie in plaats van twee doses wordt aanbevolen.6 Bovendien was het Zimbabwe-project in de eerste plaats ontworpen om meisjes te bereiken via scholen, met gezondheidsfaciliteiten en straathoekwerkers als secundaire strategieën. Toekomstige evaluaties van HPV-vaccinatieprojecten moeten een studieopzet overwegen die het mogelijk maakt de effectiviteit en de kosten van verschillende vaccinatiestrategieën te vergelijken, om de implicaties voor een optimaal gebruik van de gezondheidsfaciliteiten en straathoekwerkstrategieën in vergelijking met de schoolvaccinatiestrategie te bepalen. Ten slotte is het belangrijk op te merken dat Gavi-demonstratieprojecten alleen haalbaarheidspilots van HPV-vaccinatie in enkele districten vertegenwoordigen en geen schattingen van nationaal representatieve kosten bieden.

Na het demonstratieproject heeft Gavi financiële steun aan de regering van Zimbabwe goedgekeurd om het HPV-vaccin nationaal in te voeren.22 De eerste vaccinatieronde vond plaats in mei 2018 en had tot doel 880 000 meisjes tussen 10 en 14 jaar te bereiken (Manangazira P, persoonlijke communicatie, juli 2018). Zimbabwe is het achtste land in Afrika dat het HPV-vaccin nationaal introduceert.22

Concluderend biedt deze kostenanalyse nieuw bewijs met betrekking tot de middelen die nodig zijn om een tweedosisvaccinatieschema van het HPV-vaccin te leveren met behulp van een overlappende toedieningsstrategie aan een nieuwe doelpopulatie (adolescente meisjes) in Zimbabwe. Als onderdeel van de eerste inspanningen van het land om deze populatie te bereiken, bood het project de gelegenheid om inzicht te krijgen in de kosten van verschillende toedieningsstrategieën, waaronder vaccinatie in gezondheidsinstellingen en outreachende vaccinatie als aanvulling op vaccinatie op school om buitenschoolse meisjes te bereiken. Het gebruik van gezondheidsfaciliteiten en straathoekwerk als secundaire vaccinatiestrategieën resulteerde waarschijnlijk in hogere gemiddelde leveringskosten voor deze strategieën. Er werd een lagere kostprijs per meisje gevonden wanneer een groter aantal meisjes in elke ronde werd gevaccineerd, wat wijst op schaalvoordelen bij deze grotere aantallen. Landen zullen een groter aantal meisjes moeten bereiken voor nationale opschaling van het HPV-vaccin, waardoor meer financiële middelen nodig zijn. Daarom is de belangrijkste les uit deze studie de potentiële kostenbesparing die wordt geboden door overlappende groepen te vaccineren.

Acknowledgments

Wij danken Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo en Sikhanyiso Mbengano.

Funding:

Dit werk werd ondersteund door Gavi, The Vaccine Alliance en de United States Centers for Disease Control and Prevention uit contractnummer 200-2015-63464-0001.

Competing interests:

None declared.

• Keeping children healthy. 2015 Jaarlijks voortgangsverslag. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Available from: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Cancer incidence and mortality worldwide. IARC CancerBase No. 11 . Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr .
• Elk kind telt. Jaarlijks voortgangsverslag 2014. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Available from: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Human papillomavirus and related diseases report in Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Informatiecentrum over HPV en kanker; 2014. Available from: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Humane papillomavirusvaccins: WHO position paper, mei 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• BNI per hoofd van de bevolking, Atlasmethode (huidige US$) . Washington, DC: Wereldbank; 2017. Available from: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• Nieuwe landenclassificaties naar inkomensniveau: 2016-2017 . Washington, DC: Wereldbank; 2016. Available from: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• Een nationale strategie voor kankerpreventie en -bestrijding voor Zimbabwe 2014-2018. Harare: Ministerie van Volksgezondheid en Kinderwelzijn Zimbabwe; 2013. Available from: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Zimbabwaanse nationale gezondheidsstrategie 2016-2020. Harare: Regering van Zimbabwe; 2017. Available from: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .
• Guidelines for applications for human papillomavirus vaccine demonstration programme under Gavi’s new and underused vaccines support (NVS) in 2016. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Humane papillomavirusvaccins: WHO position paper, oktober 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Leveringskosten van humaan papillomavirusvaccinatie van jonge adolescente meisjes in Peru, Uganda en Viet Nam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 23940406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introduction and delivering pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccine. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Kosten van het leveren van humaan papillomavirusvaccinatie aan schoolmeisjes in Mwanza Region, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Experiences of operational costs of HPV vaccine delivery strategies in Gavi-supported demonstration projects. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Aanvraagformulier voor landenvoorstellen – Zimbabwe. Harare: Regering van Zimbabwe; 2013. Beschikbaar via: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• WHO cervical cancer prevention and control costing (C4P) tool user guide version 1.0. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 2012. Available from: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Prevention effectiveness: a guide to decision analysis and prevention effectiveness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Consumentenprijsindex . Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Beschikbaar via: www.rbz.co.zw .
• Databanken, tabellen en berekeningen per onderwerp. CPI-inflatiecalculator . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Available from: www.bls.gov .
• Baarmoederhalskankervaccin geïntroduceerd in Zimbabwe. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Available from: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .