Blastomycose is een chronische of subacute diepe mycose veroorzaakt door een dimorfe schimmel genaamd Blastomyces dermatitidis, die over het algemeen longziekten veroorzaakt en in mindere mate extra-pulmonale vormen zoals onder andere cutane, osteoarticulaire en urogenitale profielen.12,17,19,22 Blastomycose is overwegend een mycose van Canada en de Verenigde Staten van Amerika (VS); ze is endemisch in de midwestelijke staten van Canada, rond de Grote Meren, en vooral in de zuidelijke en zuidoostelijke staten van de VS.2,19,21 In Mexico is de ziekte nooit gemeld als autochtoon; er zijn slechts vijf gevallen gemeld, waarvan er twee verband hielden met immigratie naar de Verenigde Staten.9,13,18,20,23

Cutane blastomycose is de meest voorkomende extra-pulmonale vorm van de ziekte; het maakt 40-80% van alle gevallen uit en kan worden geclassificeerd als primair of secundair. Hier presenteren we een geval van cutane blastomycose bij een Mexicaanse immigrant, opgelopen in het endemische gebied van de VS.3,12,21

Klinisch geval

Een 57-jarige mannelijke landbouwer presenteerde zich met een 5-jarige geschiedenis van een 10cm×8cm verrucous plaque, bedekt met melicerische korsten en schubben met een fistel gelegen in het rechter axillaire gebied dat blijkbaar begon na een insectenbeet en manipulatie van het gebied. De patiënt meldde dat de huidlaesie zich ongeveer 15 dagen na de eerste verwonding ontwikkelde (Fig. 1). Hij had een geschiedenis van immigratie door verschillende staten van de USA gedurende 4 jaar, waaronder Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio en Indianapolis. In laatstgenoemd land werkte hij in de productie en verwerking van organische compost als meststof.

De patiënt zocht geen behandeling totdat hij terugkeerde naar Mexico, waar hij werd onderzocht op de dermatologische dienst, en de eerste klinische indruk suggereerde een cutane coccidioidomycose of cutane tuberculose. Röntgenfoto’s van de thorax waren negatief voor pleuro-pulmonale en botziekte, en fistulografie was ook negatief. Bronchoalveolaire lavage, direct onderzoek van het sputum, kweken en bacilloscopie op zoek naar Mycobacteriën waren negatief. Intradermale reacties voor PPD, sporotrichine en coccidioidine waren negatief. Direct onderzoek (KOH 10%), Giemsa en Papanicolaou kleuring toonden mono-budding gisten, en kweek in Sabouraud dextrose agar (25 dagen, 28°C) ontwikkelde een witgrijze en langzaam groeiende kolonie, microscopisch met overvloedig gesepte mycelia en meerdere sessiele pyriforme conidia van 4-6μm, waarvan sommige uit korte conidioforen kwamen (met vertakkingen, lijkend op een “L” letter) (Fig. 2); thermisch dimorfisme werd aangetoond. Huidbiopsie meldde een tuberculoid granuloom, dat enkele mono-budding gisten omringde met een dikke en brekingsvolle wand (Fig. 3). Onderzoek door middel van PCR van de ITS1 en ITS4 regio’s, en de D1-D2 dominantie leverde de Ajellomyces dermatitidis (teleomorf van B. dermatitidis) soortidentiteit op. Antifungale gevoeligheidstest van de geïsoleerde B. dermatitidis-stam (1245-10), uitgevoerd met de methode M38-A2 van de CLSI, leverde de volgende minimaal remmende concentratie (MIC) waarden op: amfotericine B 0,125μg/ml (referentie-interval 1-2μg/ml); itraconazol 0.250μg/ml (referentie-interval 0,06-0,5μg/ml); voriconazol 0,125μg/ml (referentie-interval 0,015-0,125μg/ml) en posaconazol 0,125μg/ml (referentie-interval 0,06-0,25μg/ml).10 De referentie-intervallen zijn de MIC-bereiken voor de referentiestam Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Op basis van de resultaten van de gevoeligheidstest en volgens de kosten-batenbalans werd itraconazol 200mg/dag voorgeschreven, en prednison 0,5mg/kg/dag werd slechts gedurende 30 dagen toegediend (om fibrose te voorkomen). Later werd itraconazol verhoogd tot 300mg/dag gedurende 3 maanden, en daarna werd een reductieschema ingevoerd. De totale duur van de therapie was 8 maanden. De patiënte bereikte klinische en mycologische genezing. Na twee jaar follow-up zijn er geen aanwijzingen voor ziekteactiviteit (Fig. 1).

Discussie

Blastomycose, ook wel de ziekte van Gilchrist of de ziekte van Chicago genoemd, is een typische diepe of systemische mycose die in de eerste plaats de longen aantast. Er kan echter secundaire extrapulmonale betrokkenheid worden gezien, waarbij de cutane gevallen de meest voorkomende zijn.17,19

Het is moeilijk vast te stellen of het hier gepresenteerde geval een primair of een secundair cutaan geval is. Wij beschouwden het als primaire cutane blastomycose vanwege de voorgeschiedenis van de patiënt van trauma in de axillaire regio tijdens het werk in Indianapolis (kunstmest), wat de vermoedelijke plaats is waar de ziekte begon, en vanwege het ontbreken van pulmonale betrokkenheid. De chroniciteit van het proces maakt dit echter twijfelachtig.

Er zijn slechts weinig primaire cutane gevallen van blastomycose gemeld in de literatuur, hoewel ze onderschat kunnen worden vanwege de mogelijkheid van spontane genezing, iets wat gebeurt bij de sporotrichose.4,11,12 Gevallen beginnen meestal met schimmelinoculatie in de huid als gevolg van een traumatisme. Na een incubatieperiode van 2-3 weken ontwikkelt zich een chancre die gepaard gaat met lymfangitis en lymfadenitis. De belangrijkste klinische manifestatie is een verruculeuze, nodulaire of papuleuze laesie; slechts enkele patiënten vertonen ulcera of pustuleuze laesies. 3,6-8,16,18,19 In ons geval maakte de patiënt melding van een eerdere insectenbeet en manipulatie op de plaats waar de laesie zich ontwikkelde, dus dat zou de ingangsweg kunnen zijn. Ondanks de lange voorgeschiedenis, had de laesie een langzame progressie, ongeveer 10cm2 in 5 jaar. De initiële diagnose was coccidioidomycose omdat het merendeel van de Mexicaanse immigranten de grens van de USA passeert via de woestijngebieden van de grens (Californië, Arizona).3 Desalniettemin heeft de patiënt lange tijd geleefd in endemische gebieden van blastomycose. Dit geval vormt een voorbeeld van die geïmporteerde ziekten als gevolg van migratie, praktisch niet gemeld in Mexico, meegebracht van buitenaf. De prognose van de primaire cutane gevallen is goed, en disseminatie treedt alleen op wanneer de patiënt immuunsuppressief is.2,14,16 De histopathologie toonde een typische granulomateuze-tuberculoïde achtige reactie, met enkele mono-budding gisten met dikke wand, waargenomen met hematoxyline-eosine kleuring, maar duidelijker met PAS kleuring.12,14,21,23, Wij verkregen een klassieke stam van B. dermatitidis, ook bevestigd als A. dermatitidis door moleculair-biologische technieken (PCR van regio’s ITS1, en ITS4, dominium D1-D2); deze techniek brengt een specificiteit en gevoeligheid in de buurt van 100%.1,12,15,21

Volgens de richtlijnen voor de klinische praktijk voor de behandeling van blastomycose,5 is itraconazol het geneesmiddel van keuze voor de niet-gecompliceerde primaire cutane gevallen van blastomycose, met een dosering van 100-300mg/dag, waarbij gemiddeld na drie maanden een goede respons wordt verkregen. In ons geval reageerde de patiënte goed op de behandeling met itraconazol van 300mg/dag, en het is belangrijk de gecombineerde behandeling met prednison (intermediaire dosis) te benadrukken, die fibrose en retractie van het axillaire gebied voorkwam. Voor secundaire cutane gevallen is de aanbevolen dosering 400mg/dag. De laagste MIC voor onze B. dermatitidis-stam werd verkregen met voriconazol en posaconazol10; wij besloten echter te beginnen met itraconazol vanwege de lage kosten.10,12,19,21

Wij beschouwen dit als een interessant geval van cutane blastomycose, verworven in de Verenigde Staten (Indianapolis), maar gediagnosticeerd en behandeld in Mexico-Stad, waar de ziekte praktisch niet voorkomt, wat een van de vele problemen weerspiegelt die verband houden met de migratieverschijnselen tussen onze naaste landen.