Een cyclodialyse spleet is een zeldzaam traumatisch of iatrogeen geïnduceerd pad tussen de voorste oogkamer en de suprachoroïdale ruimte. Het is het resultaat van de verstoring van de aanhechting van het ciliair lichaam complex aan de scleral spur.1,2 Hoekrecessie treedt daarentegen op wanneer de ciliaire spier gescheurd is tussen de circulaire en longitudinale lagen, maar de longitudinale (of meridionale) spier nog is aangehecht.Zolang de partiële of 360º circumferentiële cyclodialysespleet open is zonder obstructie, is de IOP laag, wat kan leiden tot chronische hypotonie en de daarmee gepaard gaande complicaties.

DIAGNOSIS

Typisch is de eerste aanwijzing voor de aanwezigheid van een cyclodialysespleet een lage IOP, die het gezichtsvermogen via verschillende mechanismen kan verminderen. Het identificeren van een cyclodialysecleft door gonioscopie kan moeilijk zijn als er een traumatichyphema, cornea-oedeem of perifere anterieureynechiën zijn die de cleft verbergen, of als het oog erg zacht is met een ondiepe voorste oogkamer. De chirurg moet overwegen een intracamerale injectie van een viscoelasticum uit te voeren om de voorste oogkamer te hervormen als deze ondiep is om de spleet zichtbaar te maken. Wallace Alward, MD, heeft een fantastische educatieve site gemaakt met gonioscopische video’s van cyclodialyse spleten (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Nieuwere technieken om de hoek in beeld te brengen zijn anteriorsegment optische coherentie tomografie (AS-OCT) en hoge-resolutie ultrasound biomicroscopie (UBM).3,4 AS-OCT heeft het voordeel dat het gemakkelijk te gebruiken, niet-invasief en contactloos is. Bovendien kan AS-OCT in een hogere resolutie dan UBM het loskomen van het ciliair lichaam van de sclerale uitloper weergeven. UBM gecombineerd met B-scan ultrasonografie kan echter een superieure visualisatie van het ciliaire lichaam en vloeistof in de suprachoroïdale ruimte bieden. Indien de technologie beschikbaar is, kan de arts een endoscopische evaluatie van de hoek uitvoeren, hetgeen voordelig kan zijn wanneer het hoornvlies zeer troebel is.5

MANAGEMENT

Wanneer een spleet eenmaal is geïdentificeerd en de omvang ervan is gelokaliseerd, kan deze worden gesloten door middel van verschillende medische, laser- of chirurgische technieken (figuur). Zelfs in gevallen van langere duur, kan de omkering van hypotonie de gezichtsscherpte van de patiënt verbeteren.4 Voor kleine spleten, typisch minder dan 4 klokuren, is de eerste interventie medische behandeling met een actueel cycloplegisch middel zoalsatropine 1% gedurende 6 tot 8 weken, vaak zonder topische steroïden om littekenvorming te bevorderen. Als de spleet niet sluit, is de volgende stap het gebruik van een zeer hoogenergetische argonlaser om ontsteking te induceren. Transsclerale diathermie of transconjunctivale cryotherapie kunnen hetzelfde littekenvormende effect bereiken zonder incisie chirurgie, en de technieken zijn gerapporteerd in combinatie met intravitreaal gas voor interne tamponade.1,2,5

Voor grote spleten, of die niet sluiten met conservatieve medicamenteuze of lasertherapie, is directe cyclopexie door middel van een partiële-dikte limbal scleral flap de definitieve optie. Deze benadering heeft gewoonlijk een hoog succespercentage. De chirurg kan het ciliair lichaam of de iriswortel aan de sclera hechten om de kloof te sluiten, waarbij hij ervoor zorgt dat er geen bloeding optreedt. Steven Vold, MD, heeft een mooi gemonteerde video samengesteld op Eyetube.net waarin de sluiting van een spleet wordt gedemonstreerd door kleine stukjes uveaal weefsel aan de sclerale wand vast te hechten onder een partiële dikkere sclerale flap.

Andere chirurgische technieken maken gebruik van een capsulaire spanring of een IOL.1,6,7 Een capsulaire spanring in de slokdarm en de grote haptieken van een PMMA-lens maken gebruik van interne cerclage door de spleet tegen de sclera te drukken om hem te sluiten. Deze nieuwe technieken zijn momenteel alleen beschreven als case reports en zijn niet uitgebreid bestudeerd.

Postoperatief, na elke cyclodialyse herstelmethode, is het van cruciaal belang om patiënten te controleren op IOP pieken, die vaak voorkomen, maar meestal kunnen worden beheerst met medische therapie.

DE RELEVANTIE VAN CYCLODIALYSISCLEFTEN VOOR SUPRACHOROIDALE SHUNTS

Er is momenteel veel belangstelling voor het ontwerpen van de ideale suprachoroïdale shunt, hetzij ab externo of abinterno, als een nieuw type glaucoomoperatie waarbij een bleb wordt vermeden. In feite is het doel een gecontroleerde cyclo-dialyse spleet te creëren om vloeistof te shunten van de voorste kamer naar de suprachoroïdale ruimte zonder hypotonie te veroorzaken. Dit idee bestaat al tientallen jaren en gaat terug tot Otto Barkan, MD, en collega’s die een case-serie beschreven van cyclodialyse als glaucoomchirurgie.8

Er zijn verschillende bedrijven die werken aan suprachoroidale shunts. Transcend Medical bijvoorbeeld neemt momenteel patiënten op in zijn cruciale Compass multicenterFDA klinische studie van de CyPass Micro-Stent (compassclinicalstudy.com). De primaire uitkomstmaat na twee jaar is een medicijnvrije afname van IOP van meer dan 20% ten opzichte van de uitgangswaarde. Het bedrijf verwacht 505 gerandomiseerde proefpersonen die een cataractoperatie ondergaan.

CONCLUSIE

Het interessantste aspect van cyclodialyse-spleten is misschien wel dat de IOP vaak snel stijgt als ze sluiten. Waarom? Wanneer een spleet open is, verlaat al het water via de weg van de laagste weerstand, zodat het kanaal van Schlemm waarschijnlijk dicht blijft, wat resulteert in een transienttrabeculaire disfunctie. Het creëren van een grote bypass naar de suprachoroïdale ruimte kan daarom de doorstroming in het resterende trabeculaire gaaswerk in gevaar brengen (zoals bij traditionele incisiechirurgie van glaucoom). Moeten chirurgen de uitstroomcapaciteit van patiënten bepalen vóór en na het uitvoeren van gecombineerde cataract- en uitstroomchirurgie naar de suprachoroïdale ruimte? Waarom liggen de IOP’s niet in de enkele cijfers bij suprachoroïdale stents, terwijl zulke lage IOP’s wel worden gezien bij cyclodialyse spleten? Hoeveel fibrose is er in de suprachoroïdale ruimte? Naarmate er meer inzichtelijke gegevens worden verzameld over suprachoroïdale shunts in vivo, zullen chirurgen misschien leren hoe ze kunstmatig de ideale iatrogene cyclodialysespleet kunnen creëren.

Robert Chang, MD, is assistent-professor in de oogheelkunde aan het Byers Eye Institute van de Stanford University in Palo Alto, Californië.Hij erkent geen financieel belang te hebben bij het hierin genoemde product of bedrijf.Dr. Chang is te bereiken op (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. EyeNet Magazine. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accessed March 17, 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool for cyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasone biomicroscopische evaluatie van cyclodialyse voor en na directe cyclopexie. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialyse clefts: chirurgisch en traumatisch. In: Schacknow P, Samples J, eds. Het Glaucoom Boek. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medical, laser, and surgical management of inadvertent cyclodialysis cleft withhypotony. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.