Abstract

Het is algemeen aanvaard dat chirurgie de eerste keus behandeling is voor ACTH-secreterende tumoren, waarvan de meeste long- of bronchiale tumoren zijn. De lokalisatie van dergelijke letsels is echter vrij moeilijk en het vereist een dwingende work-up. Hier presenteren wij de resultaten van verschillende hormonale en beeldvormende onderzoeken en het chirurgische resultaat van drie patiënten met ectopisch syndroom van Cushing.

1 Inleiding

Het ACTH-afhankelijke syndroom van Cushing is het gevolg van ectopische ACTH secretie (EAS) bij 15-20% van de patiënten . Zodra de diagnose hypercortisolisme is gesteld, moet de endocriene work-up, die niet altijd de ectopische bron bevestigt, worden gevolgd door verdere onderzoeken. Met dit doel, hoewel inferieure petrosale sinus sampling (IPSS) helpt bij het uitsluiten van een hypofyse oorsprong, is geen informatie over de bron van ectopisch ACTH gemakkelijk te verkrijgen. Long- en bronchiale tumoren zijn de meest voorkomende oorzakelijke neoplasma’s, maar sommige daarvan worden niet onthuld door conventionele beeldvorming vanwege hun kleine omvang en locatie in het binnenste midden van de long.

Tegenwoordig zijn CT, MRI, somatostatine receptor scintigrafie (SRS) met 111In-pentetreotide, en 18F-fluorodeoxyglucose positron emissie tomografie (FDG-PET) de beschikbare technieken voor het identificeren van ectopische ACTH-secreterende laesies. Hier beschrijven we drie patiënten met EAS, bij wie de diagnostische work-up verschillend was, evenals het daaropvolgende resultaat van thoraxchirurgie.

2 Case reports

2.1 Case 1

Een 61-jarige vrouw werd doorverwezen voor het syndroom van Cushing. Endocriene work-up toonde verhoogde urinaire vrije cortisol (UFC); hoge ACTH/cortisol niveaus stegen niet na CRH en desmopressine testen, zoals het voorkomt in EAS ; chromogranine A (CgA) niveaus waren hoog. MRI van de hersenen sloot het bestaan van een hypofyse-adenoom uit. Een röntgenfoto van de borst toonde een opaciteit van 3 cm in de rechter onderste longkwab, hetgeen werd bevestigd door een CT-scan. Bronchoscopie en naaldbiopsie van de laesie waren negatief. De patiënt onderging een rechter onderste lobectomie met mediastinale lymfeklier dissectie en een atypische carcinoïde tumor zonder metastasen werd gediagnosticeerd. Immunohistochemie toonde positieve kleuring voor ACTH en CgA. Vervolgens verdwenen de hypercortisolemische kenmerken, normaliseerden de hormonale bevindingen en 18 maanden na de operatie is de patiënte genezen.

2.2 Casus 2

In 1992 werd een 31-jarige vrouw verwezen voor het syndroom van Cushing. In eerste instantie werd een hypofyse-oorsprong vermoed, aangezien hersen-MRI een hypofyse-microadenoom toonde. Er werden hoge ACTH/cortisol- en UFC-spiegels gevonden. ACTH en cortisol stegen niet na CRH en werden niet onderdrukt door een hoge-dosis dexamethason test. Een IPSS toonde geen ACTH gradiënt. Een röntgenfoto van de borst toonde een 1,5-cm afgeronde troebelheid in de rechterlong en de MRI bevestigde een 1,5-cm knobbel met regelmatige marges in het axillaire segment van de middelste kwab. Een milde uptake op SRS werd waargenomen in de rechterlong. Na een negatieve bronchoscopie onderging de patiënt een middenlobectomie. Histologie toonde een typisch bronchiaal carcinoid met positieve immunokleuring voor ACTH en CgA. Een biochemische en klinische remissie werd bereikt. In 1996 verschenen opnieuw abnormale ACTH/cortisol-reacties op CRH- en dexamethason-tests. De SRS toonde twee plekken van traceropname in het mediastinum en in het rechter hilum, terwijl de CT-scan normaal was. In 1999 kwamen de hypercortisolemische kenmerken terug: hoge ACTH-, cortisol- en UFC-spiegels werden gevonden. In 2000 toonde een FDG-PET een verhoogd glucosemetabolisme aan in de gebieden met SRS-opname en CT-scans bevestigden de aanwezigheid van twee micronodulaire laesies. Er werd een volledige dissectie van de mediastinale en rechter pulmonale hilum lymfeklieren uitgevoerd. Histologie toonde massale lymfonodale metastasen van een neuro-endocrien carcinoom, uitgezaaid naar de mediastinale weke delen met positieve kleuring voor ACTH en CgA. Daarna onderging de patiënt chemotherapie en is nu in remissie.

2.3 Casus 3

Een 53-jarige man werd opgenomen voor het syndroom van Cushing. Hoge ACTH/cortisolspiegels werden gestimuleerd door CRH en desmopressine en niet onderdrukt door een test met hoge dosis dexamethason; UFC- en CgA-spiegels waren verhoogd. Hersen MRI was normaal, terwijl een afgeronde niet homogene troebelheid in de rechter long werd gevonden op de röntgenfoto van de borst. Een CT-scan toonde een hyperdense 4-cm laesie in het apicale segment van de rechter onderste kwab en een retrosternale struma (Fig. 1). Hoewel een uptake op SRS werd waargenomen op de longmassa evenals op de rechter schildklierkwab, toonde de FDG-PET-scan een focaal gebied van verhoogde uptake alleen op de longlaesie. De 99mTc-pertechnetaat schildklierscintigrafie toonde geen verschil in opname tussen de nodule en de rest van de klier en de FNAB was negatief. Bronchoscopie en fijne naald biopsie waren negatief. Een rechter onderste lobectomie werd uitgevoerd en er werden geen pathologische lymfeklieren gevonden. Onverwacht werd bij histologie een inflammatoire pseudotumor gediagnosticeerd (Fig. 1). Het hypercortisolisme was nog steeds persistent en de patiënte onderging bilaterale bijnieramputatie.

>