Uitg: November 2007

Als clinici die gewrichtsvervangende operaties uitvoeren, zijn diep veneuze trombose (DVT) en een mogelijke embolie en/of een post-flebitis-syndroom (aanhoudende zwelling in de betrokken onderste extremiteit) reële punten van zorg.

Er blijft een spectrum van voorgestelde behandelingen en veel verschil van mening over de afweging van risico’s, kosten en duur van de behandeling, alsmede welk middel het beste is om de patiënt optimaal te verzorgen.

Tijdens mijn loopbaan is de consensus over de beste DVT-profylactische aanpak verschillende keren veranderd. Het heeft veel discussie, talrijke artikelen en de voortdurende komst van nieuwe behandelingen verdiend om te vergelijken en te contrasteren met eerdere behandelingsnormen.

We kunnen het allemaal eens zijn over de fundamentele zorgen met betrekking tot dit onderwerp, maar de consensus is een bewegend doelwit geweest bij het zoeken naar de ultieme benadering voor DVT-profylaxe.

We willen allemaal het risico voor onze patiënten van de mogelijke gevolgen van DVT tot een minimum beperken en tegelijkertijd het risico van de preventieve behandelingen tot een minimum beperken. In de huidige medisch-juridische omgeving moeten we

aantonen dat we de opties hebben overwogen en onze keuzes hebben gemaakt op basis van een aantal bestaande gegevens, ervaring en literatuur. Omdat de meesten van ons moeite hebben om te beslissen wat de best mogelijke behandeling is, heb ik mij gewend tot enkele deskundigen, die toevallig ook vrienden zijn, wier ervaring en meningen over hoe zij DVT-profylaxe bij hun patiënten benaderen, ik respecteer.

Het doel van deze Ronde Tafel discussie is om aan te tonen dat er nog steeds een volledig spectrum van behandelingsopties bestaat, zelfs onder deskundigen. Laat me dit als een disclaimer voor hen allen aanbieden: elke panellid beantwoordde enkele beknopte vragen en is niet in staat, in de beperkingen van dit formaat, zijn gehele denken over dit onderwerp te presenteren. Deze discussie is bedoeld om u aan het denken te zetten en u kritisch te laten kijken naar wat u momenteel in uw patiëntenzorg gebruikt. Voor meer definitieve informatie kunt u het onderwerp nader bestuderen in de literatuur en wat Orthopedics Today in het verleden heeft gepresenteerd op ORTHOSuperSite.com en in de Point/Counterpoint artikelen van dit nummer.

Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, welke specifieke DVT-profylaxe gebruikt u momenteel in uw patiëntenzorg?

Paul A. Lotke, MD: Ik gebruik aspirine, tweemaal daags 325 mg, gedurende 6 weken vanaf de avond van de operatie voor zowel totale knie arthroplastiek (TKA) als totale heup arthroplastiek (THA). De enige afwijkingen in dit protocol zijn voor patiënten met chronische warfarine-profylaxe voor hartritmestoornissen. Bij deze patiënten stop ik de warfarine vier dagen voor de operatie en hervat ik de onderhoudsdosering de avond van de operatie. De andere afwijking is voor de zeldzame patiënten met een bewezen eerdere longembolie (PE) of een bekende trombofiliepatiënt. Bij deze patiënten, die een reëel risico lopen hun hypercoagulabele toestand te activeren, zal ik vanaf de ochtend na de operatie een laag moleculair gewicht heparine (LMWH) gebruiken. Bij de weinige patiënten die aspirine niet verdragen, verlaag ik de dosering tot 81 mg per dag.

Lotke: Ik geef de voorkeur aan het gebruik van aspirine, omdat het veilig is en evenveel bescherming tegen PE biedt als de andere huidige keuzemogelijkheden. Warfarine is prima, omdat het ook lage bloedingspercentages heeft, maar de dosis-respons is zo variabel dat het moeilijk te beheren is. De LMWH’s verlagen het risico op DVT, maar niet op PE, en hebben een onaanvaardbaar groot bloedingsrisico. De prevalentie van verhoogde bloedings- en wondcomplicaties als gevolg van deze middelen is niet volledig geëvalueerd en kan de resultaten aanzienlijk verminderen. In de onderzoekspublicaties over deze middelen is alleen gekeken naar DVT als primair resultaat. Zij hebben niet gekeken naar de andere uitkomsten die voor de chirurg van belang zijn, zoals wondproblemen, beweging, infectie, analgesie en anesthesiekeuzes, enz. Als ik alle risico’s tegen alle voordelen afweeg, blijf ik aspirine gebruiken.

De contra-indicaties voor aspirine zijn gering en mijn enige uitzonderingen op het gebruik ervan zijn hierboven vermeld

Jackson: Tom Schmalzried, MD, wat gebruikt u momenteel in uw praktijk?

Thomas P. Schmalzried, MD: Op dit moment geef ik voor totale heupen Lovenox (enoxaparine natrium injectie, Sanofi Aventis), 20 mg 24 uur na de operatie, daarna 40 mg eenmaal daags (qd) gedurende 3 weken. Voor totale knieën geef ik Lovenox 20 mg 24 uur na de operatie en daarna 40 mg qd gedurende 10 dagen. Om redenen van beroepsaansprakelijkheid is mijn protocol gebaseerd op de aanbevelingen van het American College of Chest Physicians (ACCP). Ik ben niet gelukkig met wondhematomen, ecchymose, drainage en vertraagde wondgenezing die zeker een probleem zijn bij alle injectables, vooral bij knieën (vandaar de lage eerste dosis). Ik denk dat de analyses van de ACCP de gevolgen op langere termijn van deze wondproblemen niet goed afwegen. Waarschijnlijk zal ik overstappen op de aanbevelingen in de klinische richtlijnen van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

“Hoewel Coumadin zeer effectief is … zijn bloedafnames en het bewaken van de INR meer belastend voor de patient.†David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, wat hebt u doorlopen om tot uw huidige profylaxeregime voor veneuze trombo-embolie (VTE) te komen?

Clifford W. Colwell Jr., MD: Er zijn uitstekende gegevens verzameld sinds 1986, ten tijde van de NIH-conferentie over veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTED). De gerandomiseerde studies die het voordeel van de modaliteit evalueren tegen het risico, plaatsen vier verschillende regimes op het hoogste niveau voor werkzaamheid en veiligheid: de twee goedgekeurde LMWH’s, enoxaparine en dalteparine, fondaparinux en juist gedoseerde warfarine.

Jackson: Wat zijn uw huidige protocollen?

Colwell: We gebruiken subcutane enoxaparine 30 mg om de 12 uur gedurende 10 dagen vanaf de ochtend na de operatie. Dit specifieke regime wordt gebruikt omdat het hoog wordt gewaardeerd en vanwege de korting die het ziekenhuis krijgt op de kosten, vanwege het feit dat alle diensten in het ziekenhuis enoxaparine gebruiken voor profylaxe en behandeling. Patiënten met zeer ernstige risico’s, d.w.z. een solide maligniteit binnen 5 jaar, komen na 10 dagen terug voor een duplex-echografie en worden verder behandeld met warfarine als de duplex positief is.

Contra-indicaties omvatten:

• bloedingsdyscrasie;
• allergie voor heparineproducten;
• historie van door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT); en
• faalde eerdere LMWH-profylaxe.

We gebruiken dit profylactische regime vanwege de resultaten van alle prospectieve gerandomiseerde studies wereldwijd waarin de risico-batenverhouding is afgewogen en omdat enoxaparine wereldwijd het meest gebruikte geneesmiddel is voor profylaxe bij heup- en knieprothesen. Wij gebruiken profylaxe om distale en proximale DVT, PE, en fatale PE te voorkomen. DVT is in profylaxestudies gebruikt als een marker voor PE en hoewel niet perfect, hebben we momenteel geen betere marker en studies hebben aangetoond dat de marker van DVT een goede specificiteit, gevoeligheid en nauwkeurigheid heeft.

Momenteel worden klinische proeven voor de orale directe 10A-remmers die geen monitoring behoeven, uitgevoerd in fase III-onderzoeken omdat de fase II-onderzoeken er uitstekend uitzagen. Ik heb onlangs gekeken naar een nieuw draagbaar compressieapparaat.

Jackson: William Robb, MD, wat is uw ervaring om tot een protocol te komen voor een grote institutionele setting?

William J. Robb III, MD: De afgelopen 15 jaar is het DVT/PE-profylaxeprogramma voor patiënten met een totale gewrichtsvervanging bij Evanston Northwestern Healthcare (ENH) geëvolueerd om de incidentie van DVT/PE effectief te verminderen. De totale incidentie van alle postoperatieve DVT/PE, symptomatisch en asymptomatisch, is minder dan 5% met de incidentie van fatale PE

Het doel van het huidige ENH antistollingsprogramma voor DVT/PE profylaxe na THA of TKA is het minimaliseren van de incidentie van DVT en PE en tegelijkertijd het minimaliseren van complicaties als gevolg van antistolling en resulterende postoperatieve bloedingen op basis van de berekende risico-inschatting.

Jackson: Hoe beoordeelt u het risico voor de patiënt en hoe gebruikt u die informatie?

Robb: Alle THR/TKR-patiënten worden preoperatief geëvalueerd en gestratificeerd op basis van een preoperatieve risicobeoordeling.

Patiënten met een laag risico hebben geen, of een laag, cumulatief totaal aan risicofactoren.

Factoren voor een verhoogd cumulatief risicofactortotaal zijn: spataderen; chronische veneuze staseziekte; oedeem van de onderste extremiteit; voorgeschiedenis van recente operatie — 1 maand; voorgeschiedenis van recente of verre maligniteit; obesitas aangegeven door een BMI > 30; verhoogde leeftijd; gebruik van geneesmiddelen zoals anticonceptie of hormoontherapie; huidig of recent ontstekings- of infectieproces en huidige immobiliteit.

Patiënten met een hoger risico hebben een hoog cumulatief totaal van de eerder genoemde factoren en/of een voorgeschiedenis van eerdere DVT/PE of een familiegeschiedenis van DVT/PE.

Alle patiënten worden beoordeeld op basis van een cumulatieve score van risicofactoren en worden gedifferentieerd behandeld met een gecombineerde mechanische en farmacologische profylaxe.

Alle patiënten met een laag risico krijgen compressieslangen, die om beide benen worden gelegd en tijdens de gehele periode van antistolling worden voortgezet. Compressieschoenen worden intraoperatief aan het goede been geplaatst en postoperatief tijdens de ziekenhuisopname aan beide benen. Coumadin (warfarine-natrium, Bristol-Myers Squibb) wordt de avond van de operatie toegediend met het doel een International Normalized Ratio (INR) van 1,5 tot 2 te bereiken op het ogenblik van het ontslag uit het ziekenhuis, gewoonlijk op de ochtend van postoperatieve dag 3. Ongefractioneerde, subcutane heparine wordt als overbrugging gebruikt vanaf 12 uur na de operatie en wordt gebruikt totdat de INR 1,5 bereikt. Anticoagulatie met Coumadin wordt gehandhaafd gedurende 3 weken voor TKA-patiënten en 6 weken voor THA-patiënten.

Patiënten met een verhoogd risico krijgen intraoperatief en postoperatief tijdens de ziekenhuisopname compressieslang en compressieschoenen. Postoperatief krijgen patiënten met een verhoogd risico Coumadin op de avond van de operatie met het doel een INR van 1,5 tot 2 te bereiken tegen de tijd van ontslag, gewoonlijk de ochtend van postoperatieve dag 3. LMWH wordt gebruikt als overbrugging vanaf 12 tot 24 uur na de operatie en wordt voortgezet totdat de INR 1,5 tot 2 bereikt. Anticoagulatie met Coumadin wordt gedurende 3 maanden postoperatief voortgezet.

Patiënten met een hoog risico worden preoperatief gezien in overleg met de vasculaire dienst. De preoperatieve evaluatie omvat een workup voor identificeerbare hypercoagulabiliteit en veneuze Doppler van de onderste extremiteiten. Patiënten met een hoog risico worden geadviseerd over de perioperatieve risico’s. DVT/PE-profylaxe voor patiënten met een hoog risico kan het volgende omvatten:

• preoperatieve plaatsing van een IVC-filter;
• perioperatieve LMWH als primair antistollingsmiddel;
• intraoperatieve en perioperatieve mechanische compressie;
• postoperatieve veneuze Doppler bij ziekenhuisontslag; en
• uitgebreide farmacologische antistolling gedurende 3 tot 6 maanden.

Alle geschikte patiënten krijgen regionale anesthesie aangeboden en worden zo snel mogelijk na de operatie uit bed gemobiliseerd. Alle patiënten worden geadviseerd over de risico’s van DVT/PE en de risico’s van bloedingen als gevolg van farmacologische antistolling. Zwakke patiënten of patiënten ouder dan 80 jaar worden voorzichtig behandeld met antistolling, vooral wanneer Coumadin het primaire antistollingsmiddel is.

Coumadin is voornamelijk gebruikt omdat het farmacologisch effect niet onmiddellijk is (vermindering van het risico van postoperatieve bloedingen) en het een gedekt geneesmiddel is in het Medicare-programma. LMWH’s zijn doeltreffend gebleken, maar hebben een kleine incidentie van idiosyncratische perioperatieve bloedingen. Tot voor kort werden ze niet gedekt door Medicare.

Jackson: David Mauerhan, MD, wat is uw voorkeur voor profylaxe tegen DVT’s in uw postoperatieve gewrichtsvervangingsprotocol?

David R. Mauerhan, MD: Ik profylaxeer mijn THA’s en TKA’s nu al geruime tijd op dezelfde manier. Ik gebruik Lovenox 40 mg per dag, te beginnen op postoperatieve dag 1. Ik gebruik sequentiële compressieapparaten (SCD’s) bij iedereen terwijl ze in het ziekenhuis zijn. Ik ga door met de Lovenox gedurende 14 dagen na ontslag. Dus in wezen krijgt iedereen ongeveer 16 tot 18 dagen Lovenox. Als patiënten geen Lovenox kunnen verdragen vanwege een eerdere heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT)-reactie of als de bloedplaatjes onder de 100.000 komen, dan gebruik ik Coumadin — hoewel dit in mijn ervaring zeer zeldzaam is. Na de Lovenox-behandeling na ontslag, vraag ik de patià “nten aspirine 325 mg per dag te nemen gedurende een extra maand.

Jackson: Wat zijn enkele van de redenen waarom u Lovenox prefereert en wat zijn uw bezwaren?

Mauerhan: Ik gebruik Lovenox, omdat het gemakkelijk toe te dienen is en geen noemenswaardige controle vereist, afgezien van de controle van de bloedplaatjes, en omdat de literatuur aantoont dat het effectief is. Hoewel Coumadin ook heel effectief is, zijn bloedafnames en het controleren van de INR meer belastend voor de patiënt. Er is ook het probleem dat veel patiënten subtherapeutisch zijn met de INR en dat er af en toe een patiënt is bij wie de INR veel te hoog is, waardoor late bloedingen optreden. Lovenox gevolgd door aspirine is relatief veilig en gemakkelijk voor de patià “nt.

“Alle patià “nten worden beoordeeld op basis van een cumulatieve score van risicofactoren en worden gedifferentieerd behandeld met een combinatie van mechanische en farmacologische profylaxe.â€�
†William J. Robb III, MD

Het staat buiten kijf dat Lovenox kan leiden tot meer perioperatieve bloedingen en lagere postoperatieve hemoglobines. Wonddrainage moet agressief worden aangepakt, zelfs als dit betekent dat de fysiotherapie enkele dagen moet worden stopgezet totdat de wond dicht is. Als het 7 tot 10 dagen aanhoudt, moeten irrigatie en debridement worden uitgevoerd. Gelukkig is dit bij mij zeer zelden voorgekomen. Men moet op het bloedplaatjes niveau letten terwijl men in het ziekenhuis is. Als het daalt, moet het worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat de bloedplaatjes boven de 100.000 blijven. We hebben een goed onderwijsprogramma in het ziekenhuis en via de kliniek om patiënten te helpen met dit proces, dat belangrijk is voor een goede therapietrouw.

Jackson: Waarom zijn de huidige SCIP VTE-richtlijnen (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) door onze ziekenhuizen geaccepteerd voor orthopedische zorg met zeer weinig inbreng van orthopedische chirurgen? Wat kunnen we daartegen doen?

Mauerhan: Het lijkt erop dat de huidige SCIP VTE-richtlijnen in de routine ordersets van bijna elk ziekenhuis zijn opgenomen uit angst om te worden gestraft door de Centers for Medicare & Medicaid Services en kort daarna, de particuliere vervoerders. Als voorbeeld, ik ben altijd geïntrigeerd geweest door Paul Lotke’s benadering, en hij heeft nu een serie van 3000 patienten om zijn standpunt te ondersteunen. Het probleem is hoe krijgen we de ACCP en anderen zoals de American Medical Association (AMA) Consortium zover dat ze naar deze alternatieven kijken om te veranderen? De last ligt bij ons in de orthopedie, als een georganiseerde kracht, om aan te dringen op verandering in de huidige richtlijnen, gebaseerd op bewijsmateriaal. Het is duidelijk dat de artsen alleen naar DVT en PE kijken als eindpunt en zij zien niet de wondcomplicaties secundair aan bloedingen zoals wij dat doen. Het valt buiten het bestek van dit rondetafelgesprek, maar de kwesties van optimale DVT-preventie voor orthopedische patiënten zullen nog wel enige tijd omstreden zijn. Ik zit in het AMA Consortium als vertegenwoordiger van de American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) en ik weet dat er een mechanisme is om richtlijnen te veranderen als er bewijs is om dat te doen, maar het zal een gezamenlijke inspanning vergen.

Voor meer informatie over DVT-profylaxe, zie onze Point/Counterpoint-artikelen.

Voor meer informatie:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, is te bereiken bij Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. Hij ontvangt institutionele steun van Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis en Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, is te bereiken bij Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, hoogleraar orthopedische chirurgie, Universiteit van Pennsylvania, is te bereiken bij Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Hij heeft aangegeven consultant te zijn voor DePuy en Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, is te bereiken bij Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, is te bereiken bij Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave., Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, associate medical director, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Hij heeft een consultatie relatie met DePuy, een Johnson & Johnson bedrijf, en Stryker.

Referentie:

• Voor meer informatie over de AAOS-richtlijnen ga naar http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; en http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.