Patiënten met frequente en ernstige symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) hebben een gerichte therapie nodig met de meest effectieve behandelingsstrategieën. De huidige behandelingsmogelijkheden omvatten farmacologische en chirurgische benaderingen.

Er zijn verschillende gerandomiseerde trials uitgevoerd waarin protonpompremmer (PPI) therapie werd vergeleken met laparoscopische antirefluxoperatie, met name op korte-middellange termijn. Sommige van deze trials toonden een voordeel voor chirurgische therapie wat betreft resultaat en kosteneffectiviteit na een paar jaar, terwijl de LOTUS trial een voordeel toonde voor moderne PPI-therapie na 5 jaar (1). De meest recente Cochrane review (2), die vier gecontroleerde studies omvatte, concludeerde dat de GERD-specifieke levenskwaliteit (QoL) op korte termijn beter was in de laparoscopische fundoplicatie (LF)-groep dan in de medische behandelingsgroep. Het resultaat tussen LF en medische behandeling was echter onnauwkeurig voor de algemene gezondheidsgerelateerde QoL (HRQoL) op korte en middellange termijn, GERD-specifieke QoL op middellange termijn, het percentage mensen met ongewenste voorvallen, dysfagie op lange termijn, en zure regurgitatie op lange termijn. Geen van de gerandomiseerde studies die LF met PPI-therapie vergeleken, rapporteerde lange-termijn (HRQoL) of GERD-specifieke QoL.

De meeste studies in de chirurgische literatuur hebben alleen patiënten geïncludeerd die adequaat reageren op PPI’s. Patiënten die niet adequaat reageren op PPI-behandeling, worden echter vaak doorverwezen voor chirurgie. Het beschikbare bewijs voor de werkzaamheid van LF bij patiënten die niet adequaat reageren op PPI-behandeling werd beoordeeld door Lundell e.a. (3). In de geïncludeerde studies bood LF een aanzienlijke en klinisch relevante verbetering van de GERD-symptomen, fysiologische metingen van GERD en QoL-parameters bij patiënten die gedeeltelijk reageerden, die verder ging dan die van PPI-behandeling alleen. Symptomen kwamen echter terug bij ongeveer 30-35% van de patiënten tien jaar na LF in die studies die lange termijn follow-up gegevens rapporteerden. Over het algemeen suggereren de lange termijn follow-up studies dat de uitstekende korte termijn resultaten van antireflux chirurgie na verloop van tijd verslechteren. Sommige patiënten kunnen terugkeren naar het gebruik van langdurige PPI-therapie, of een revisieoperatie nodig hebben om de symptoomcontrole te verbeteren na terugkerende symptomen. Bijwerkingen van Nissen fundoplicatie zoals dysfagie, toegenomen opgeblazen gevoel en winderigheid, en onvermogen om te boeren of braken kunnen ook het succes van antirefluxoperatie beperken.

Broeders et al. (4) rapporteerden 10 jaar resultaat van een gerandomiseerde gecontroleerde studie naar laparoscopische (LNF) en conventionele Nissen fundoplicatie (CNF) bij patiënten met PPI-refractaire GERD, met de nadruk op effectiviteit en heroperatiefrequentie. In totaal namen 148 patiënten (79 LNF, 69 CNF) deel aan deze 10-jarige follow-up studie. GERD-symptomen werden verlicht in 92,4% en 90,7% na LNF en CNF, respectievelijk. Het effect van de operatie op de zelfgerapporteerde verandering in de algemene gezondheid werd gemeten op een driepuntsschaal die varieert van “verbeterd”, tot “onveranderd”, tot “verslechterd”. Een visuele analoge schaal (VAS), gevalideerd voor QoL beoordeling na slokdarmchirurgie, werd gebruikt om het effect op QoL te meten. De schaal liep van 0 tot 100, waarbij 0 stond voor de slechtst mogelijke gezondheid en 100 voor een perfecte gezondheid. De algemene gezondheid (74,7% vs. 72,7%, NS) en het welbevinden (visueel analoge schaalscore: 65,3 vs. 61,4, NS) verbeterden in beide groepen in dezelfde mate. Het percentage patiënten dat opnieuw voor een operatie zou hebben gekozen was eveneens vergelijkbaar (78,5% vs. 72,7%, NS). De auteurs concludeerden dat de 10-jaars effectiviteit van LNF en CNF vergelijkbaar is in termen van verbetering van GERD-symptomen, PPI-gebruik, QoL, en objectieve refluxcontrole.

Als vervolg op deze gerandomiseerde studie, rapporteerden Oor et al. (5) 17-jaars uitkomst van deze patiëntenseries. In totaal namen 111 patiënten (60 LNF, 51 CNF) deel aan deze 17-jaar follow-up studie. GERD-symptomen werden verlicht in 90% en 95% (NS) na LNF en CNF, respectievelijk. Beide groepen toonden significante verbetering in algemene gezondheid (77% vs. 71%, NS) en QoL (75,3 vs. 74,7, NS). Eén of meer chirurgische herinterventies werden uitgevoerd in 18% en 45% na LNF en CNF, respectievelijk (P=0,002). In totaal onderging 16% van de patiënten een chirurgische herinterventie voor terugkerende GERD en/of persisterende dysfagie, zonder significant verschil tussen de studiegroepen (12% vs. 22%). Incisionele hernia’s werden vaker geopereerd in de conventionele groep (3% vs. 14%). Het percentage patiënten dat opnieuw voor een operatie zou hebben gekozen was eveneens vergelijkbaar (82% vs. 69%, NS). Het gebruik van dagelijkse zuuronderdrukkende medicatie was relatief hoog in beide groepen (42% vs. 49%, NS). De auteurs concludeerden dat de effecten van een fundoplicatie op het symptomatisch resultaat en de algemene gezondheid tot 17 jaar na de operatie blijven bestaan.

Hoe moeten we deze resultaten interpreteren? Volledige oplossing van GERD-symptomen (Visick I) werd waargenomen bij 50% vs. 53% van de patiënten in de LNF- en CNF-groepen, en symptoomverbetering (Visick II) bij 45% vs. 37% van de patiënten, respectievelijk. De algemene gezondheid en algemene kwaliteit van leven verbeterden in beide studiegroepen in gelijke mate, maar er werd geen vergelijking gemaakt met de normale bevolking. Het percentage patiënten dat opnieuw voor chirurgie zou hebben gekozen was ongeveer 70-80%. Het aantal patiënten op PPI-therapie was relatief hoog, en ongeveer 16% van de patiënten had een heroperatie nodig voor recidiverende GERD/dysphagie. Werden de patiënten op PPI-therapie, of die geopereerd werden voor terugkerende GERD/dysfagie beschouwd als een succesvolle behandeling, indien asymptomatisch of verbeterd aan het einde van de follow-up? De betekenis van het gebruik van PPI-therapie op lange termijn is betwistbaar zonder objectieve metingen, en is mogelijk geen betrouwbare marker van chirurgisch falen. Redo fundoplicaties worden over het algemeen uitgevoerd bij mislukking van verbetering van bestaande symptomen of nieuwe symptomen van GERD. Op basis van de huidige kennis is chirurgie voor mislukte antireflux procedures technisch veeleisend, en het succespercentage is niet gelijk aan dat van de primaire procedures.

De evaluatie van de werkzaamheid van antireflux chirurgie of medische behandeling als een permanente behandeling voor GERD hangt af van het bepalen van wat moet worden beschouwd als een succesvol of mislukt resultaat. Vanuit het gezichtspunt van de patiënt is het de symptoomrespons die de patiënten ervaren die uiteindelijk het succes of falen van antirefluxoperatie of PPI-therapie bepaalt. Idealiter zouden de lange termijn resultaten na een antirefluxoperatie onderzocht moeten worden op meerdere gebieden, waaronder symptoomrespons, bijwerkingen van de operatie, endoscopische bevindingen, 24-uurs pH-metrie/pH-impedantiestudie om patiënten met echte terugkerende GERD te identificeren, de subjectieve perceptie van de patiënt over het algehele succes van de operatie, en algemene en ziektespecifieke QoL die de functionele status van de patiënten weergeeft in vergelijking met de normale bevolking. Het is duidelijk dat de gegevensverzameling complex is.

Er zijn verschillende QoL-instrumenten ontwikkeld en gebruikt om de algemene en ziektespecifieke QoL te beoordelen bij aandoeningen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, waaronder GERD (6). Een aantal studies hebben aangetoond dat de HRQoL bij patiënten met refluxziekte significant lager is dan bij de algemene bevolking. Eerdere studies hebben ook aangetoond dat de HRQoL van patiënten met succes op de lange termijn behandeling vergelijkbaar lijkt te zijn met die van de algemene bevolking. Mislukte antireflux chirurgie en symptoomrecidieven verslechteren de QoL significant op de meeste dimensies. De aanwezigheid van verschillende QoL-instrumenten gebruikt in verschillende studies, beperkt echter de interpretatie en vergelijking van de resultaten.

Hoewel patiënten die verlichting/verbetering van GERD-symptomen rapporteren als een succesvol behandelingsresultaat kunnen worden beschouwd, zou het objectiever definiëren en rapporteren van behandelingssucces of falen een beter inzicht kunnen geven in de effectiviteit van antirefluxoperaties op de lange termijn. Sommige studies hebben antirefluxchirurgie als mislukt gedefinieerd als ten minste een van de volgende criteria aanwezig is: persisterend of recidiverend matig tot ernstig brandend maagzuur of regurgitatie die meer dan eens per 2 weken (graad 2) of dagelijks (graad 3) of beide optreedt; matige tot ernstige dysfagie gemeld in combinatie met brandend maagzuur of regurgitatie of beide; het gebruik van dagelijkse of wekelijkse PPI-medicatie; endoscopisch bewijs van erosie; pathologische 24-uurs pH-controle; en noodzaak om een nieuwe operatie te ondergaan. Er zijn echter geen uniforme criteria beschikbaar.

Laparoscopische benadering van fundoplicatie is de gouden standaard geworden voor de chirurgische behandeling van GERD door het verminderen van perioperatieve complicaties en het vergemakkelijken van postoperatief herstel. Voor de lange termijn (>10 jaar), wijzen beperkte gegevens op een afnemende doeltreffendheid van laparoscopische antirefluxchirurgie. Symptoom beoordeling, symptoom scores en QoL beoordeling gerapporteerd in verschillende studies zijn verschillend, waardoor een pleidooi voor meer uniforme symptoom schalen en QoL tools. Bovendien is een nauwkeurige en internationaal geaccepteerde consensusdefinitie van behandelsucces of -falen om de effectiviteit van antirefluxchirurgie te evalueren een kritieke kwestie.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: The author has no conflicts of interest to declare.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoscopische fundoplicatie chirurgie versus medisch management voor gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) bij volwassenen. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counseling and Clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Beoordeling van de kwaliteit van leven bij gastro-oesofageale refluxziekte. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.

.