CEO SUMMARY: Sinds de lancering van een programma voor het gebruik van laboratoriumtests in 2011 in de Cleveland Clinic, zijn meer dan 35.000 dubbele of ongepaste testbestellingen gestopt. Het testgebruikteam heeft vijf initiatieven geïntroduceerd die niet bedoeld zijn om de uitgaven te verlagen, maar om op bewijs gebaseerde en consensusgestuurde methoden in te voeren voor het bestellen van laboratoriumtests. Een ander voordeel is dat onnodige bloedafnames worden geëlimineerd, waardoor de patiëntenzorg en -tevredenheid verbeteren.

Er IS EEN NIEUWE BUDGET-BUSTER voor ziekenhuis- en gezondheidslaboratoria. Het is de voortdurende en aanzienlijke toename van het geld dat wordt besteed aan dure referentie- en esoterische laboratoriumtests die moeten worden verzonden.

THE DARK REPORT is een van de eersten die verslag uitbrengt over de betekenis van deze trend. Sommige grote ziekenhuizen erkennen dat de terugbetaling door zorgverzekeraars slechts een derde tot de helft dekt van het geld dat zij betaalden aan de referentielaboratoria die de duurdere moleculaire en genetische uitstuurtests uitvoerden. (Zie TDR, 20 april 2015.)

Om deze reden vinden pathologen dat ziekenhuisbestuurders en medische staf nu inspanningen verwelkomen van hun labteams om programma’s te implementeren die zijn ontworpen om te verbeteren hoe artsen klinische laboratoriumtests gebruiken.

Zoals de meeste pathologen weten, kan zelfs een bescheiden programma voor het beheer van het gebruik van labtests aanzienlijke kostenbesparingen opleveren. Ook meer geavanceerde en langlopende programma’s besparen niet alleen aanzienlijke bedragen door onnodige tests te elimineren, maar verbeteren ook de cultuur van het bestellen van laboratoriumtests, terwijl tegelijkertijd de patiëntenzorg en -tevredenheid toenemen.

Dit is de ervaring in de Cleveland Clinic. Het programma voor het gebruik van laboratoriumtests, dat in 2011 werd opgericht, is een van de langstlopende programma’s voor het beheer van het gebruik van laboratoriumtests (UM) in het land. Sinds de invoering heeft het programma meerdere miljoenen bespaard door de invoering van vijf afzonderlijke kostenbeheersingsinitiatieven.

Volgens Gary W. Procop, M.D., M.S., de medisch directeur, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, heeft het programma sinds de invoering van het eerste initiatief in 2011 meer dan 35.000 dubbele testorders tegengehouden en besparingen van bijna $ 2,7 miljoen opgeleverd.
Maar in tegenstelling tot UM-programma’s in veel laboratoria, zijn deze vijf initiatieven niet gericht op het snijden in de kosten, merkte Procop op. “Ons leidende principe is best practice. We hebben het nooit over kostenbeheersing.

“In plaats daarvan praten we over welke op bewijs gebaseerde en door consensus gestuurde methoden het beste zullen zijn om het bestellen van laboratoriumtests te verbeteren,” verklaarde Procop, die directeur is van de laboratoria voor moleculaire microbiologie, virologie, parasitologie en mycologie van de Cleveland Clinic en hoogleraar pathologie van de Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Zijn uitleg over het UM-programma voor laboratoriumtests van de Cleveland Clinic kwam tijdens een webinar dat Hospitals & Health Networks en het College of American Pathology vorige maand sponsorden.

“Zodra we een initiatief vinden om de zorg te verbeteren, werken we samen met elk gebied van de kliniek dat dat initiatief kan implementeren,” verklaarde Procop. “Dan, als de vergoeding daalt, verlagen we ook onnodige kosten.

“Plus, alleen al door het elimineren van onnodige bloedafnames, hebben we een positief effect gehad op de patiëntenzorg,” vervolgde hij. “Geen enkele patiënt wordt graag midden in de nacht wakker gemaakt voor een prik, vooral als het niet nodig is. Vanuit het perspectief van de patiënt leidt een bloedafname om middernacht of later tot een verminderde patiënttevredenheid.

“Vanuit het perspectief van een arts, wanneer we onnodige bloedafnames elimineren, verminderen we de kans dat de patiënt iatrogene bloedarmoede ontwikkelt, wat kan leiden tot slechte wondgenezing en hogere infectiepercentages.”

Procop’s Enterprise Test Utilization Committee heeft sinds 2011 vijf initiatieven voor gebruiksbeheer geïntroduceerd. Ze zijn:

1. Hard Stop Initiative
2. Regional Smart Alerts
3. Restricted-Use Initiative
4. Lab-based Genetic Counseling
5. Expensive Test Notification

“Voor het harde stop-initiatief ging ons medische team door het hele testmenu om te bepalen welke aan de criteria voor een harde stop voldoen,” zei hij. “Dit zijn laboratoriumtests die nooit meer dan één keer per dag hoeven te worden besteld. Er staan meer dan 1.200 tests op de lijst voor een harde stop op dezelfde dag. Als een van deze labtesten meer dan één keer per dag wordt besteld, dan krijgt de zorgverlener bij de volgende keren een pop-up waarschuwing op het computerscherm.

“De waarschuwing legt uit dat de test die dag is besteld, en-in de meeste gevallen is een andere niet nodig,” merkte Procop op. Maar als de arts nog een van deze tests nodig heeft, moet hij of zij de klantenservice bellen om ons te vertellen waarom.”

Unieke draai aan labbestellingen

“Bij het programmeren van deze waarschuwingsfunctie heeft het informaticateam informatie aan de waarschuwing toegevoegd die gewoon geniaal is,” merkte hij op. “We weten dat deze artsen op zoek zijn naar resultaten. Dus stelde het IT-team voor om de vorige testresultaten weer te geven voor de test die de arts wil bestellen. Het scherm toont de datum en tijd van de test, wie hem heeft besteld, en de resultaten.

“Zo stoppen we niet alleen de onnodige test, maar geven we hen ook de labtestresultaten die ze willen,” verklaarde Procop. “Daarom helpt het informaticateam deze artsen om hun workflowprocessen te verbeteren. Dat is een briljante toevoeging.

“Sinds we deze harde stop hebben ingevoerd, hebben we elke keer dat de interventie afgaat elektronisch bijgehouden,” vervolgde hij. “We registreren de eerste keer en vervolgens elke volgende poging om een dubbele test te bestellen. We kunnen zien dat sommige artsen de popup-waarschuwing niet lezen en blijven proberen de test te bestellen zonder ons te bellen.

“Cumulatieve gegevens van januari 2011 tot en met december 2014 laten zien dat we meer dan 23.000 onnodige dubbele bestellingen hebben gestopt,” zei Procop. “Omdat we de materiaalkosten en de arbeidskosten kennen om deze tests uit te voeren, berekenden we een kostenvermijdingscijfer. Over deze tijd bedroegen de besparingen in totaal iets meer dan $ 361.000.

“Deze interventie is elke dag live,” voegde hij eraan toe. “In de afgelopen drie jaar is het ingebed geraakt in onze cultuur. Het maakt deel uit van de manier waarop we praktiseren.”

Het tweede initiatief betrof het ontwikkelen van een partnerschap met onze regionale ziekenhuizen om dubbele tests te verminderen,” verklaarde hij. “Alle artsen op onze hoofdcampus zijn in dienst. De regionale ziekenhuizen hebben echter een mix van artsen in loondienst en aangesloten artsen. Dus die ziekenhuizen worden geconfronteerd met andere uitdagingen dan die we hebben op de hoofdcampus.

“Bijvoorbeeld, in de regionale ziekenhuizen, wordt het geautomatiseerde arts order-entry systeem niet altijd gebruikt,” merkte Procop op. “CPOE is beschikbaar, maar sommige artsen geven er de voorkeur aan de orders voor laboratoriumtests op papier uit te schrijven en een verpleegkundige de order te laten invoeren. We wilden de verpleegkundigen niet in het nauw drijven, als een arts een test bestelde en het computersysteem de plaatsing ervan niet toestond. Toen dit initiatief in de regionale ziekenhuizen van start ging, hadden we ook niet de mogelijkheid om de opdrachtgevende arts de waarschuwing te laten omzeilen.

“Dus, voor de regionale ziekenhuizen, bouwden we een ander systeem, dat we een Smart Alert noemden,” zei hij. “Het functioneerde net als een harde stop, maar het verschil was dat artsen de waarschuwing op het computerscherm konden omzeilen zonder het lab te bellen om een override aan te vragen.

“Daarom heeft deze interventie slechts een slagingspercentage van 41,7% vergeleken met het slagingspercentage van 93% van de harde stops op de hoofdcampus,” legde Procop uit. “Toch hebben we voor de periode van maart 2013 tot en met december 2014 11.000 dubbele tests afgewend voor een besparing van meer dan $ 90.000 met deze interventie.

Dure moleculaire tests

“Het derde initiatief is bedoeld om het bestellen van dure moleculaire tests te verbeteren,” zei hij. “Bijna elk ziekenhuis en gezondheidssysteem hollen vandaag kosten uit door het verzenden van dure moleculaire tests. Voor dit initiatief hebben we gekeken naar hoe andere afdelingen hoge kostenbestellingen beheren.

“In de kankerzorg kunnen alleen oncologen bepaalde chemotherapiemedicijnen bestellen en andere artsen zijn beperkt in het bestellen van die medicijnen,” merkte Procop op. “Op dezelfde manier kunnen infectieziektespecialisten bepaalde antibiotica bestellen voor bepaalde patiënten, maar andere artsen kunnen dat niet. Wij vonden dat ook bepaalde ingewikkelde en dure tests voorbehouden moeten blijven aan andere zorgverleners die gekwalificeerd zijn om de resultaten van dergelijke tests te interpreteren en te gebruiken. Daarom noemen we het het initiatief voor beperkt gebruik.

In Cleveland Clinic mogen alleen erkende artsen bepaalde klinische laboratoriumtests bestellen

NADAT KLINISCHE LABORATOREN testgebruiksmethoden ontwikkelen, is een van hun doelen om het bestellen van dubbele, onjuiste en dure tests te beperken, terwijl ze blijven samenwerken met alle artsen die opdracht geven.

Clinisch laboratorium directeuren willen zeker niet de behandelende artsen tegen zich in het harnas jagen en zij zijn niet geïnteresseerd in het argument van klinische geschiktheid voor elke test. In plaats daarvan zouden deze pathologen liever de cultuur van het bestellen van tests verbeteren.

Gary W. Procop, M.D., MS, medisch directeur, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services bij de Cleveland Clinic, zei dat het laboratoriumtest utilization management (UM) programma bij de Cleveland Clinic is ontworpen om de patiëntenzorg te verbeteren. “Toen we met dit programma begonnen, wilden we niet sommige artsen uitsluiten en andere erbij betrekken,” zei hij. “We wilden ook geen academische argumenten beginnen te krijgen.

“Dus namen we de benadering dat, als sommige artsen deze tests gewoonlijk in hun praktijk bestellen, ze weten hoe ze ze moeten gebruiken,” verklaarde Procop. “Die artsen werden onze veronderstelde gebruikers.

“Bovendien, als een complexe en dure laboratoriumtest er een is die een arts uiterst zelden bestelt, of bestelt het alleen uit interesse, dan zou die arts die test waarschijnlijk niet moeten bestellen,” legde hij uit. “Maar er zijn andere manieren waarop deze artsen tests kunnen bestellen. Ze kunnen een geneticus raadplegen of een consult krijgen van de geacht gebruikersgroep. Voor deze tests zouden ze de bestelling moeten rechtvaardigen.

Deemed-users Group

“Toen we keken naar wie er dure tests bestelde, was het vaak medische genetica, neurologie, of kinderneurologie,” merkte hij op. “Zij bestelden deze tests vaak en dus was het logisch om hen in de groep van veronderstelde gebruikers te plaatsen.”

Wat komt er nu voor gebruiksbeheer in de Cleveland Clinic? “We hebben overwogen om meer beperkingen in te voeren, maar verdere beperkingen creëren meer uitdagingen,” merkte Procop op. “Bovendien willen we niet eindigen met het micromanagen van de beslissingen van de artsen. Dat is niet de rol van onze pathologen, want de aanvragende arts moet binnen redelijke grenzen een zekere autonomie hebben. Het gaat tenslotte om hun patiënt. En vergeet niet, ons doel is een utilization management programma dat een win-win is voor iedereen.

“Dit is waarom onze nadruk ligt op patiëntenzorg, niet op kostenbeheersing,” concludeerde Procop. “Als we samenwerken om de beste zorg voor elke patiënt te leveren, dan zullen we altijd een gemeenschappelijke basis vinden met artsen over hoe klinische labtests het meest geschikt kunnen worden gebruikt.”

“De labtests waarop dit derde initiatief is gericht, zijn zo duur en ingewikkeld dat sommige artsen niet goed thuis zijn in het gebruik van deze tests,” legde hij uit. “Ze kunnen een patiënt de verkeerde test geven of ze kunnen de resultaten verkeerd begrijpen of beide. Met andere woorden, er zijn patiënt-zorg en patiënt-veiligheid aspecten aan dit initiatief.

Expensive, Complex Tests

“Om deze tests te beperken tot die artsen die ervaren zijn in het bestellen van deze tests en in het uitleggen van de resultaten, creëerden we een lijst van veronderstelde gebruikers,” merkte hij op. “Dit zijn meestal medisch genetici en enkele specialisten.”
“Als een arts niet tot de veronderstelde gebruikers behoort, vereisen we een consult van een medisch geneticus of een andere veronderstelde gebruiker,” zei Procop. “Omdat dit een elektronische interventie is, werkt het zonder extra werk van de kant van het lab.”

Betere testbestelling

“We zijn in november 2011 met dit programma begonnen en tot en met december 2014 hebben we 349 tests gestopt en $ 784.127 bespaard,” verklaarde hij. “Niet alleen werden er minder tests besteld, maar vaak adviseerden de genetici een andere test.”

In het meinummer van het Journal of Molecular Diagnostics publiceerden Jacquelyn D. Riley, Procop, en collega’s een artikel over dit initiatief, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance.” (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Onze gegevens laten zien dat wanneer een niet-beoordeelde arts een test bestelt in de ambulante setting, ongeveer de helft (48%) wordt afgezien,” merkte Procop op. “Met andere woorden, ze laten de bestelling vallen.”

“Wanneer er een verwijzing is naar een klinisch geneticus, gaat 31% van de bestellingen door,” zei hij. “We hebben ongeveer 13% van de tests voor beperkt gebruik die opnieuw worden besteld door een veronderstelde gebruiker. En slechts 8% wordt nabesteld door de niet-deficiënt gebruiker. Voor intramurale bestellingen wordt 75% van de bestellingen geannuleerd en de rest wordt doorverwezen voor een consult van een klinisch geneticus.”

Geschikte subspecialisten

“Wat hier belangrijk is, is dat we patiënten naar de juiste subspecialisten duwen,” benadrukte Procop. “De patiënten die genetische counseling nodig hebben, krijgen die counseling nu en dat vertaalt zich in betere patiëntenzorg.”

“Voor onze vierde interventie hebben we een lab-gebaseerde genetische counselor ingehuurd,” zei Procop. “Elke dag neemt deze persoon de verzendlijst door en belt de aanvragende arts op als er een probleem is met de test die wordt besteld. De genetisch consulent moet beschikken over
grote communicatieve vaardigheden en een goede emotionele intelligentie.

“Ze bekijkt de voorgeschiedenis van de patiënt, de aanvragende arts, en de test die wordt besteld,” vervolgde hij. “Als alles er goed uitziet, gaat de bestelling er meteen door. En als ze een vraag heeft, belt ze de aanvragende arts. Sinds september
2011 heeft deze counselor 452 interventies gedaan en meer dan $1 miljoen aan besparingen gerealiseerd.
“Momenteel overwegen we de uitbreiding van de genetische counseling groep,” merkte Procop op. “De aanstelling van een laboratorium-gebaseerde genetica counselor bespaart niet alleen het ziekenhuis geld, maar het belangrijkste is dat deze persoon minder ervaren artsen kan helpen bij het begeleiden naar de juiste genetische test.”

Genetic Counseling Program

In feite is het rendement op de investering voor deze positie snel. “Het is bewezen dat de genetica consulent haar salaris in de eerste twee maanden van het werk heeft gedekt,” voegde hij eraan toe. “Dit zorgt voor een goed argument met de ziekenhuisadministratie als uw lab een soortgelijk genetisch counselingprogramma wil uitbreiden.

“Sinds september 2011 laten de gegevens die we verzamelen zien dat van de 152 testbestellingen, 88 (58%) werden geannuleerd na een consult met de genetisch consulent, 37 bestellingen (24%) werden gewijzigd, en 27 (18%) bestellingen werden doorgestuurd,” herinnerde Procop zich. “Bij de 24% van de tests die werden gewijzigd, hielp zij de aanvragende arts bij het vinden van een geschiktere test. Op die manier dragen we bij aan een teamgebaseerde zorgbenadering, wat de toekomst van de geneeskunde is.

“Toen we terugkeken naar 2007, zagen we dat het volume van genetische tests tot 2011 meestal vlak was en dat de kosten gestaag stegen,” merkte Procop op.

“Na de introductie van de interventie van de genetisch consulent in 2011, daalden zowel de kosten als het volume sterk.

“Een van de redenen waarom zowel de kosten als het volume dalen, is dat artsen niet langer de verkeerde test bestellen,” zei hij. “Dat betekent dat we niet dubbel betalen, omdat het lab zou betalen voor de eerste test en dan – als die verkeerd was – zou ons lab de juiste test moeten bestellen en ook daarvoor betalen.”

Effect van Beperkt Gebruik en Genetische Counselor/MGP Triage Interventies

Chart met dank aan Gary Procop, M.D. M.S., De UITVOERING VAN HET DERDE INITIATIEF binnen het programma voor het gebruik van laboratoriumtests van de Cleveland Clinic had betrekking op de verbetering van de patiëntenzorg door een betere samenwerking bij het bestellen van dure moleculaire en genetische tests.

De artsen die vertrouwd zijn met deze dure tests werden op een “geacht gebruiker”-lijst geplaatst en konden deze tests bestellen wanneer dat nodig was. Artsen die niet geacht worden gebruikers te zijn, moeten een medisch geneticus raadplegen, hetgeen in gang wordt gezet door een elektronische kennisgeving op het moment dat de test wordt besteld. Het laboratorium heeft een eigen genetisch consulent in dienst. Zoals uit de bovenstaande grafiek blijkt, zijn na de invoering van elektronische beperkingen op bestellingen voor laboratoriumtests en de eis van de genetisch consulent in 2011, zowel het volume van dure moleculaire tests als de kosten van deze tests aanzienlijk gedaald.

Snellere diagnose van de patiënt

“In een dergelijke situatie betaalt het lab twee keer, en gaat er veel tijd verloren voordat de patiënt de juiste diagnose krijgt,” verklaarde Procop. “Dus deze interventie helpt artsen de juiste test te bestellen en – als het niet de juiste test is bij de eerste bestelling – helpen we hen de juiste test voor hun patiënten te vinden.

“Onze vijfde en laatste interventie is ons initiatief voor het melden van dure tests,” merkte Procop op. “Dit programma is voor tests die een bepaalde geldelijke drempel overschrijden. Het is duidelijk dat deze interventie hard nodig is. Voor elk van deze tests toont het CPOE-systeem een waarschuwing die zegt: ‘Gelieve zorgvuldig te overwegen of deze test absoluut noodzakelijk is.’

“De waarschuwing legt ook uit dat de test de Cleveland Clinic meer dan $ 1.000 kost (of $ 2.000, $ 3.000, enz.) en dat de verzekeraar van de patiënt het misschien niet dekt,” vervolgde hij. “Als de verzekeraar de test niet dekt, kan de patiënt rechtstreeks gefactureerd worden. Voor deze tests kan de aanvragende arts al dan niet doorgaan. Sinds we dit initiatief in april 2013 hebben ingevoerd, hebben we 165 tests gestopt en $ 262.221 bespaard.