Zie sectie 4c, Gelijkheid, Gelijkheid en Beleid van de website voor meer details.

Enkele definities om te onthouden:

Gelijkheid = gelijkheid

ongelijkheid = ongelijk

Gelijkheid = billijkheid

ongelijkheid = oneerlijk of onrechtvaardig

ongelijkheden in de gezondheidszorg

Pogingen om ongelijkheden op gezondheidsgebied te verminderen, vormen een belangrijk onderdeel van het recente en huidige Britse gezondheidsbeleid. Deze zijn grotendeels gericht op het verminderen van geografische ongelijkheden (variaties) in gezondheidsresultaten en -voorzieningen, alsmede ongelijkheden met betrekking tot verschillende groepen in de samenleving.

De omgekeerde zorgwet stelt dat de beschikbaarheid van goede medische zorg de neiging heeft omgekeerd evenredig te variëren met de behoefte eraan in de bevolking die wordt bediend.

Ongelijkheden in de gezondheidszorg zijn endemisch in de samenleving. Waar iemand geboren wordt, beïnvloedt hoe lang hij zal leven. Na de publicatie van het NHS-plan (2000) introduceerde de Britse regering een nationale doelstelling om de ongelijkheid op gezondheidsgebied te verminderen door de kloof op het gebied van gezondheidsachterstanden, gemeten aan de hand van de levensverwachting en de kindersterfte, te verkleinen.

De Engelse Health and Social Care Act 2012 introduceerde voor het eerst wettelijke verplichtingen om de ongelijkheid op gezondheidsgebied te verminderen, met specifieke verplichtingen voor de clinical commissioning groups (CCG’s) en NHS England .

Deze organisaties moeten rekening houden met de noodzaak om ongelijkheden tussen patiënten bij de toegang tot en de resultaten van gezondheidsdiensten te verminderen en om ervoor te zorgen dat de diensten op geïntegreerde wijze worden verleend wanneer dit ongelijkheden op gezondheidsgebied kan verminderen.

Variaties in de praktijk van de gezondheidszorg doen zich op vele niveaus voor, van de individuele arts, tot de organisatie van de gezondheidszorg, tot het land. Sommige variaties zijn gerechtvaardigd in termen van de voorkeur van de patiënt of de onderliggende aandoening, terwijl andere dat niet zijn. Deze kunnen worden geclassificeerd als ongerechtvaardigde variaties en vallen in 3 soorten:

• Doeltreffende zorg: klinisch bewijs ondersteunt verschillende behandelingen
• Voorkeursgevoelige zorg: waar alternatieve geldige behandelingsopties beschikbaar zijn en variaties worden veroorzaakt door patiënten die hun keuze uitoefenen
• Aanbodgevoelige zorg: variaties weerspiegelen de verschillende beschikbaarheid van alternatieve behandelingsbenaderingen.

Het meten van ongelijkheden op gezondheidsgebied kan worden bereikt door:

• Meting van de gezondheidsbehoeften (meting van de vraag door beoordeling van de gezondheidsbehoeften – zie het gedeelte ‘Beoordeling van de behoeften door deelname’)
• Meting van de toegang tot gezondheidszorg (meting van het aanbod – zie het gedeelte ‘Meting van vraag en aanbod’) gebruik van gezondheidszorg, bv. vermijdbare opnames, belemmeringen voor opnames, bv. wachtlijsten, perceptie van de patiënt van het gebruik van gezondheidszorg, enz.b.v. wachtlijsten, perceptie van patiënten over de zorgverlening
• Meten van de kwaliteit van de gezondheidszorg (zie hoofdstuk ‘Beginselen van evaluatie’).

De Gini-coëfficiënt aangepast van Wereldbank, 2008

De Gini-coëfficiënt van ongelijkheid is een vaak geciteerde maatstaf voor ongelijkheid en wordt weergegeven door een Lorenz-curve van de inkomensverdeling. De Lorenz-curve (B) geeft het aandeel van het cumulatieve inkomen van het relatieve deel van de bevolking weer – op de onderstaande curve krijgt 40% van de bevolking 20% van het totale inkomen. Curve (A) is de lijn van totale gelijkheid waarbij 40% van de bevolking 40% van het totale inkomen verwerft. Het verschil tussen de 2 krommen, de Gini-coëfficiënt, geeft de mate van ongelijkheid van de verdeling aan. Een coëfficiënt van 0 wijst op volledige gelijkheid, terwijl 1 wijst op volledige ongelijkheid.

Gelijkheid in de gezondheidszorg

Veel factoren beïnvloeden de gezondheid, waaronder genetische factoren, wat betekent dat volledige gelijkheid van gezondheid nooit haalbaar is. Gelijke gezondheid kan worden beschouwd als paternalistisch omdat het geen ruimte laat voor individuele voorkeuren zoals de keuze om te roken. Aristoteles’ formele theorie van verdelende rechtvaardigheid maakt onderscheid tussen verticale en horizontale gelijkheid: horizontale gelijkheid verwijst naar gelijkheid tussen mensen met dezelfde behoeften aan gezondheidszorg, terwijl verticale gelijkheid verwijst naar mensen met ongelijke behoeften die verschillende of ongelijke gezondheidszorg zouden moeten krijgen.

i) Verticale billijkheid – is de ongelijke behandeling van ongelijken en kan gerechtvaardigd worden op basis van moreel relevante factoren, maar moreel irrelevante factoren mogen niet de basis zijn voor het toepassen van verticale billijkheid:

Moraal relevante factoren: Nodig Baten Autonomie Dienstbaarheid

Moraal irrelevante factoren: Leeftijd/geslacht* Ethniciteit Inkomen, klasse Invaliditeit, genetica

* tenzij het vermogen om te profiteren van deze factoren afhangt

ii) Horizontale billijkheid – gelijke behandeling van gelijken

Dat wil zeggen dat verticale billijkheid in de gezondheidszorg gerechtvaardigd kan zijn als moreel relevante factoren van toepassing zijn. Moreel irrelevante factoren zijn echter geen reden om verticale rechtvaardigheid te rechtvaardigen.

De commissarissen voor gezondheidszorg worden voortdurend geconfronteerd met beslissingen over rechtvaardigheid, grotendeels als gevolg van de noodzaak om prioriteiten te stellen en uiteindelijk de gezondheidszorg te rantsoeneren om aan budgettaire beperkingen te voldoen. Het is tegenwoordig gebruikelijk dat commissarissen een prioriteitenbeleid voeren voor de eerlijke verdeling van middelen voor gezondheidszorg, grotendeels gebaseerd op het onderscheid tussen moreel relevante en niet-relevante factoren. Niet alle morele beslissingen zullen echter iedereen tevreden stellen en daarom moet elk besluitvormingsproces met betrekking tot het stellen van prioriteiten gericht zijn op het bereiken van consensus en consistentie en niet noodzakelijk op het bereiken van het juiste antwoord.

• Tudor Hart J, 1971. The inverse care law, Lancet 696, pp405-12
• https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/12/hlth-inqual-guid-c…
• Pencheon et al. Oxford Handbook of Public Health practice, 2nd edition, chapter 6, p461.
• www.worldbank.org
• Wonderling et al, Introduction to Health Economics, OUP 2005