Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Research Unit of Nursing Science and Health Management, Universiteit van Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finland.
b. Afdeling Infectiebestrijding, Oulu University Hospital, Oulu, Finland.

Correspondentie naar Helena Ojanperä (e-mail: ).

(Ingediend: 14 november 2019 – Herziene versie ontvangen: 19 april 2020 – Geaccepteerd: 22 april 2020 – Online gepubliceerd: 26 mei 2020.)

Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Inleiding

Er zijn aanwijzingen dat verbetering van de handhygiënepraktijken de frequentie van gezondheidszorggerelateerde infecties in ziekenhuizen verlaagt.1,2 Studies hebben het verband tussen handhygiëne en gezondheidszorggerelateerde infecties onderzocht: sommige werden uitgevoerd over relatief korte perioden,3,4 sommige concentreerden zich op specifieke infecties, zoals centrale-lijn-gerelateerde infecties of Staphylococcus aureus bacteriemie,5-11 en sommige steunden op wiskundige modellen om de incidentie van dergelijke infecties te voorspellen.3,9

Verscheidene studies hebben verbeteringen aangetoond in de naleving van de handhygiënevoorschriften na de invoering van interventies ter bevordering van handhygiëne,3,9-11 maar welke individuele maatregelen het meest effectief zijn of hoe verbeteringen op lange termijn kunnen worden gehandhaafd, is nog onbekend.12 Ondanks veelbelovende nieuwe elektronische systemen voor automatische monitoring van de naleving van de handhygiënevoorschriften, hebben deze systemen opmerkelijke beperkingen in de praktijk; ze zijn met name duur en vereisen speciale methoden, zoals draadloze technologie.13-15 Deze systemen verstrekken doorgaans ook alleen gegevens over de naleving van de handhygiënevoorschriften bij het betreden of verlaten van patiëntenkamers. Bovendien bestaat er zeer weinig bewijs voor de effectiviteit van handhygiëneverbeteringen bij het verminderen van de incidentie van gezondheidszorggeassocieerde infecties.12,15,16

We hebben een 6-jarig ziekenhuisbreed intern auditonderzoek uitgevoerd op basis van het model voor handhygiëne van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)1 om handhygiënepraktijken te evalueren door directe observatie door getrainde waarnemers en onmiddellijke feedback te geven. Deze methode wordt beschouwd als de gouden standaard voor het controleren van handhygiëneprestaties.1,17 Tegelijkertijd registreerden wij de incidentie van gezondheidszorggeassocieerde infecties in het hele ziekenhuis met behulp van een semi-geautomatiseerd elektronisch incidentiesurveillanceprogramma. We veronderstelden dat veranderingen in de naleving van handhygiëne die tijdens ons onderzoek werden waargenomen, zouden worden weerspiegeld in de incidentie van zorginfecties.

Methodes

Studieopzet en setting

Dit longitudinale interne auditonderzoek werd tussen januari 2013 en december 2018 uitgevoerd in het universiteitsziekenhuis van Oulu (OYS), een tertiair academisch ziekenhuis in Noord-Finland. Dit ziekenhuis heeft 792 bedden en leverde 223 559 patiëntdagen zorg in 2018.

Handhygiëne in het ziekenhuis

De afdeling infectiebestrijding van het ziekenhuis had in de twee decennia voorafgaand aan dit onderzoek verschillende methoden gebruikt om de handhygiëne te verbeteren. Zo startte de afdeling in mei 2010 een nieuwe campagne op basis van de WHO-strategie ter verbetering van de handhygiëne.1 Het ziekenhuis had al eerder elementen van deze strategie geïmplementeerd, namelijk systeemverandering, onderwijs voor gezondheidswerkers, evaluatie en feedback, herinneringen op de werkplek, en een institutioneel veiligheidsklimaat. Als gevolg daarvan zijn handwassers op alcoholbasis sinds het begin van de jaren negentig beschikbaar op de plaats van verzorging (met flessen en gemonteerde dispensers in elke patiëntenkamer of -afdeling, en op elk bedhoofd). Bovendien heeft het ziekenhuis eind jaren negentig een netwerk van verbindingsverpleegkundigen infectiebestrijding opgericht om de infectiebestrijdingspraktijken op hun afdelingen te verbeteren; voor hen worden zes tot acht keer per jaar regelmatige scholings- en groepsbijeenkomsten gehouden. Het infectiecontroleteam verzorgt regelmatig cursussen voor gezondheidswerkers (waaronder nieuw personeel en studenten) over een goede handhygiëne. Op de intranetsite van het ziekenhuis staan sinds 1997 gegevens over het jaarlijkse gebruik van handcrème op alcoholbasis per 1000 patiëntdagen op verschillende afdelingen en sinds 2008 over het jaarlijkse aantal zorginfecties per 1000 patiëntdagen. In de loop der jaren heeft het ziekenhuis op verschillende afdelingen voor patiëntenzorg en in personeelsruimten herinneringen over handhygiëne opgehangen. In 2010 heeft het ziekenhuis schilderijen opgehangen aan de muren van de ingang van het ziekenhuis om patiënten aan te moedigen gezondheidswerkers eraan te herinneren handrubben te gebruiken. Infectiepreventie, en handhygiëne in het bijzonder, zijn sinds 2013 onderdelen van de patiëntveiligheidsstrategie van het ziekenhuis.

Het ziekenhuis gebruikt handcrèmes op alcoholbasis met 70% (volume/volume) ethanol (getest volgens de Europese norm, EN 1500)18 voor handhygiëne op de afdelingen en poliklinieken. Het ziekenhuis verbiedt het dragen van horloges, handsieraden en kunstnagels tijdens de patiëntenzorg.

Observatie van handhygiëne

In januari 2013 zijn linkverpleegkundigen infectiebestrijding begonnen met regelmatige directe observatie van de naleving van handhygiëne op intramurale en poliklinische locaties om de naleving van handhygiëne bij gezondheidswerkers in het ziekenhuis te verbeteren.19 Alle artsen en verpleegkundigen die patiënten in het ziekenhuis behandelen, vormden de onderzoekspopulatie. De verbindingsverpleegkundigen informeerden de artsen en verpleegkundigen wanneer zij observaties deden van de naleving van de handhygiënevoorschriften en legden uit dat de observaties deel uitmaakten van het kwaliteitsevaluatieproces van het ziekenhuis. Bovendien legden de linkverpleegkundigen aan de patiënten uit dat de observaties alleen betrekking hadden op het gedrag van het personeel met als doel de professionele praktijken te verbeteren.

De linkverpleegkundigen registreerden tijdens elke observatie informatie over de volgende variabelen: (i) duur van het handenwrijven (in seconden); (ii) het geobserveerde moment volgens de WHO-strategie (vóór het aanraken van een patiënt, vóór een schone of aseptische procedure, na het aanraken van een patiënt, na risico op blootstelling aan een lichaamsvloeistof en na het aanraken van de omgeving van de patiënt);1 (iii) beroep van de geobserveerde persoon (arts of verpleegkundige); en (iv) de afdeling waar de observatie werd uitgevoerd. Het streefcijfer voor het aantal waarnemingen was ten minste 10 waarnemingen per afdeling per maand. Deze observatie- en rapportage-exercitie vereist ongeveer 4-6 werkuren voor elke afdeling per cyclus van drie weken.

Tussen 2013 en 2016 registreerden de linkverpleegkundigen handhygiëne-observaties op papier (met behulp van stopwatches om timings te meten) en brachten de gegevens over naar een Excel-spreadsheet (Microsoft, Redmond, Verenigde Staten van Amerika). Om de tijd die nodig is voor het uitvoeren van directe observaties te verminderen, ontwikkelden de infectiebestrijdingseenheid van het ziekenhuis, OYS TestLab, dat een systematische aanpak biedt om de ontwikkeling van gezondheids- en medische technologieproducten in het universitair ziekenhuis van Oulu mogelijk te maken en te ondersteunen, en FCG Flowmedik Oy (Helsinki, Finland) een mobiel apparaat (de webgebaseerde eRub-tool) dat het coderen van observaties vergemakkelijkt. Daarom voeren de linkverpleegkundigen sinds 2017 hun observaties uit met behulp van dit apparaat. De rapporten over het totale aantal handhygiëne-observaties en het type handhygiënemoment worden onmiddellijk na de observatie beschikbaar gesteld op het intranet van het ziekenhuis. De tussen 2013 en 2016 verzamelde gegevens werden ook overgezet naar de eRub-tool.

De implementatiekosten van dit onderzoek waren verwaarloosbaar omdat het ziekenhuis het linkverpleegkundige programma enkele jaren voor aanvang van dit onderzoek had opgezet. Infection-control link verpleegkundigen besteedden een werkdag om de 3 weken aan het observeren van handhygiëne en het controleren van alle geregistreerde antibioticavoorschriften na ontslag van de patiënt. Aangezien ons ziekenhuis een proefziekenhuis was waar de webgebaseerde eRub-tool werd ontwikkeld, was het gebruik van dit systeem gratis voor ons ziekenhuis.

Variabelen onderzocht

Gebruik van handcrèmes

We verkregen gegevens over het jaarlijkse gebruik van handcrèmes op alcoholbasis in liters per 1000 patiëntdagen uit de financiële administratie van het ziekenhuis. Wij bepaalden het aantal 1000 patiëntdagen per maand of per jaar door het overeenkomstige aantal overnachtingen van patiënten in het ziekenhuis op te tellen en het totaal door 1000 te delen.

Naleving van handhygiëne

Wij berekenden de naleving van handhygiëne als het aantal waarnemingen waar de nodige handhygiëne werd toegepast gedeeld door het totale aantal waarnemingen waar handhygiëne nodig was. Wij extraheerden ook de duur van het handenwrijven zoals geregistreerd in de eRub databank. Wij berekenden de naleving van de handwrijfduur op maandelijkse basis gedurende de 6-jarige studieperiode. De lengte van het inwrijven van de handen aanbevolen door de WHO is 20-30 s.1 Afhankelijk van de grootte van de handen hebben we één of twee maten van handrub uit de dispenser aanbevolen; dus de geschatte hoeveelheid handrub was 1,6 mL of 3,2 mL).

Op individueel niveau gaven de verbindingsverpleegkundigen verbale feedback over de handhygiëneprestatie onmiddellijk na de handhygiëne observatie. Op groepsniveau werd feedback gegeven tijdens regelmatige afdelingsvergaderingen aan het personeel op de afdelingen door de linkverpleegkundigen en infectiecontroleverpleegkundigen. Op organisatieniveau waren de resultaten van de naleving van de handhygiëneregels beschikbaar voor alle medewerkers van het ziekenhuis die toegang hebben tot het intranet van het ziekenhuis.

Zorginfecties

We bepaalden de incidentie van zorginfecties door de registraties van het ziekenhuis te analyseren. Het ziekenhuis gebruikt een semi-geautomatiseerd elektronisch incidentiesurveillanceprogramma dat gekoppeld is aan alle elektronische gegevensbanken van het ziekenhuis.20 Wanneer een antibioticum wordt toegevoegd aan het recept van de patiënt, opent het programma automatisch een vragenformulier dat artsen moeten invullen. De artsen moeten aangeven of het antibioticum is voorgeschreven om een in het ziekenhuis opgelopen zorginfectie of een in de gemeenschap opgelopen infectie te behandelen. Op elke afdeling controleerden twee verbindingsverpleegkundigen infectiebestrijding alle geregistreerde antibioticainitiaties tijdens het verblijf in het ziekenhuis na het ontslag van de patiënt. In ons ziekenhuis worden zorginfecties geclassificeerd volgens een aangepaste versie van de criteria die zijn voorgesteld door de Centers for Diseases Control and Prevention van de Verenigde Staten.21 Wij berekenden de incidentie van zorginfecties per 1000 patiëntdagen op maand- of jaarbasis gedurende de onderzoeksperiode.

Analyses

Wij berekenden geen steekproefgrootte vóór het onderzoek. Ons doel was ten minste 50 000 handhygiënewaarnemingen te verkrijgen, wat wij voldoende achtten voor een vergelijking van de maandelijkse cijfers over de naleving van de handhygiënevoorschriften met de incidentie van gezondheidszorggerelateerde infecties. Wij gebruikten SAS, versie 9.4 (SAS Institute, Cary, USA) voor alle analyses. Wij berekenden de maandelijkse verandering in de incidentie van zorginfecties (van 1 mei 2013 tot 31 december 2018) met behulp van een Poisson regressiemodel. We geven de resultaten van de Poisson-regressieanalyse weer als incidentieverhouding. Wij berekenden de Pearson correlatiecoëfficiënt (r) om de relatie tussen de incidentie van zorginfecties en de naleving van handhygiëne te evalueren. Voor elk jaar van de studie berekenden wij de gemiddelde maandelijkse frequentie van de naleving van de handhygiënevoorschriften en het 95%-betrouwbaarheidsinterval (CI). We berekenden de mediaan en het 25e en 75e centiel van de wrijftijden.

Ethische overwegingen

De medisch directeur van het ziekenhuisdistrict en de Chief Nursing Officer van het universiteitsziekenhuis van Oulu hebben dit controleonderzoek goedgekeurd (registratienummer 246/2018). In Finland bepaalt de Wet medisch onderzoek (nr. 488/1999) dat goedkeuring van de lokale ethische commissie niet vereist is voor onderzoeken op basis van registers waarin geen identificeerbare informatie wordt verwerkt. We raadpleegden de secretaris van de regionale ethische commissie van het ziekenhuisdistrict, die bevestigde dat onze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met alle toepasselijke onderzoeksvoorschriften en -normen van Finland.

Resultaten

Tussen mei 2013 en december 2018 deden de linkverpleegkundigen 52 115 observaties waarbij handhygiëne nodig was (tabel 1). In de afgelopen 3 jaar van het onderzoek (2016-2018) deden deze verpleegkundigen elk jaar meer dan 10 000 observaties.

• Tabel 1. Hand-hygiëne observaties en naleving, handrubgebruik, en gezondheidszorggeassocieerde infecties, Finland, 2013-2018
  html, 4kb

De jaarlijkse hand-hygiëne naleving steeg van 76,4% (2762/3617) naar 88,5% (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabel 2. Waarnemingen en naleving van handhygiëne, per maand, Finland, 2013-2018
  html, 12kb

Fig. 1. Maandelijkse incidentie van zorginfecties en naleving van handhygiënevoorschriften, Finland, 2013-2018

Fig. 2. Correlatie tussen maandelijkse incidentie van zorginfecties en handhygiënische naleving, Finland, 2013-2018

Discussie

Onze resultaten tonen aan dat gedurende de periode van 6 jaar van regelmatige handhygiënische observaties en onmiddellijke feedback, de frequentie van de jaarlijkse handhygiënische naleving door artsen en verpleegkundigen verbeterde van 76.4% in 2013 tot 88,5% in 2018 (P 0,0001).>

Twee eerdere studies hebben het verband onderzocht tussen handhygiënische naleving en alle ziekenhuisbrede gezondheidszorggeassocieerde infecties. De eerste studie toonde aan dat over een periode van 4 jaar, toen de handhygiëne verbeterde van 47,6% (1349/2834) tot 66,2% (1701/2569), de prevalentie van zorginfecties daalde van 16,9% tot 9,9%.2 De tweede studie onderzocht de naleving van de handhygiënevoorschriften na de invoering van een infectiebestrijdingsprogramma en de zorginfecties op zowel de algemene afdelingen als een intensivecareafdeling.4 De tweede studie onderzocht het verband tussen de naleving van de handhygiënevoorschriften en het aantal zorginfecties. Tijdens een follow-upperiode van 16 maanden steeg de naleving van de handhygiëneregelgeving van 41,0% (2235/5454) tot 50,5% (3246/6428). In dezelfde periode bleef de incidentie van zorginfecties op de algemene afdeling onveranderd, maar nam het aantal ernstige zorginfecties op de intensive care-afdeling af.4

In onze studie begon de incidentie van zorginfecties af te nemen wanneer de maandelijkse naleving van de handhygiënevoorschriften gedurende 2 jaar meer dan 80,0% bedroeg (Fig. 2). In eerdere studies waar zorginfecties afnamen, was de naleving van de handhygiëneregels aan het eind van de studie ten minste 66,2% (aantal gelegenheden = 2569 tijdens de laatste observatieperiode, december 1997)2 en de duur van de studieperiode ten minste 17 maanden.2,5,6,9,22 In een studie met een uitzonderlijk hoge initiële naleving van de handhygiëneregels van 82,6%, steeg de naleving tot 95,9% terwijl het aantal zorginfecties tijdens de studieperiode van 17 maanden met 6,0% daalde.22 Een verdere daling van de incidentie van zorginfecties in ons ziekenhuis zou daarom mogelijk zijn als de jaarlijkse naleving van handhygiëne in het ziekenhuis boven de 90,0% zou komen.

Wij denken dat de verbeterde naleving van handhygiëne de meest plausibele verklaring is voor de verminderde incidentie van zorginfecties in onze studie, omdat de infectiebeheersingspraktijken die in het ziekenhuis werden toegepast in de jaren vóór de studie grotendeels ongewijzigd waren gebleven. Hoewel we de mogelijkheid niet volledig kunnen uitsluiten dat andere factoren hebben bijgedragen tot de daling van het aantal zorginfecties, werden tijdens de studieperiode geen andere ziekenhuisbrede infectiepreventiestrategieën ingevoerd. De negatieve correlatie tussen zorginfecties en de naleving van handhygiënepraktijken was echter relatief zwak (r2 = 0,23), wat suggereert dat slechts 23% van de waargenomen variatie in de incidentie van zorginfecties verband hield met veranderingen in handhygiënepraktijken. Daarom zouden sommige niet-geïdentificeerde verstorende factoren kunnen hebben bijgedragen tot de daling in gezondheidszorggerelateerde infecties.

Eerdere rapporten hebben de noodzaak benadrukt van multimodale benaderingen om blijvende verbeteringen in handhygiënische naleving te bereiken en te behouden.1 Wij denken dat dit waarschijnlijk waar is wanneer een handhygiëneprogramma wordt opgestart in een ziekenhuis met een lage graad van handhygiënetrouw, zoals werd aangetoond in een eerder ziekenhuisbreed compliance-project.2 Onze resultaten tonen echter aan dat directe observatie en onmiddellijke feedback over handhygiëneprocedures een duurzame toename van handhygiënetrouw kunnen teweegbrengen, zelfs wanneer de jaarlijkse graad van naleving om te beginnen relatief hoog is (76,4% in ons geval). Deze relatief hoge aanvankelijke naleving was het resultaat van jarenlange intensieve inspanningen om de handhygiënepraktijken te verbeteren. Vóór dit onderzoek waren vier van de vijf onderdelen van de multimodale handhygiënerichtlijn1,23 van de WHO al in het ziekenhuis geïmplementeerd. Dit beleid op zich heeft de incidentie van gezondheidszorggerelateerde infecties echter niet teruggebracht tot het niveau dat werd waargenomen na de invoering van regelmatige observatie en feedback. De belangrijke rol van prestatiefeedback bij het bevorderen en volhouden van goed handhygiënegedrag bij ziekenhuispersoneel in de gezondheidszorg is ook in eerdere rapporten benadrukt.24

Directe observatie maakt het mogelijk om de naleving van alle WHO-handhygiënemomenten te beoordelen, en wordt gezien als de gouden standaard voor het monitoren van de naleving van handhygiëne. Directe observatie kost echter veel tijd en middelen, en kan slechts bij een klein deel van de handhygiënemomenten worden uitgevoerd.14 Bovendien kan het risico van vertekening door het Hawthorne-effect optreden, aangezien gezondheidswerkers hun praktijken kunnen verbeteren wanneer ze worden geobserveerd.25,26 Ongeacht een mogelijk Hawthorne-effect, om je gedrag te verbeteren wanneer je wordt geobserveerd, hebben de verbindingsverpleegkundigen infectiebestrijding gedurende een aantal jaren regelmatig handhygiëne-observaties op hun eigen afdelingen uitgevoerd op een vergelijkbare manier en feedback gegeven aan hun collega’s. Wij denken dat het Hawthorne-effect een positieve invloed op onze resultaten kan hebben gehad; eerder is aangetoond dat het Hawthorne-effect kan worden gebruikt om de naleving van handhygiëne aan te moedigen. In een ideale situatie zou het Hawthorne-effect blijven bestaan met voortdurende waarnemingen die de naleving van de handhygiëne verbeteren en het aantal gezondheidszorggerelateerde infecties doen afnemen.27

Onze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste is het een niet-gerandomiseerd onderzoek naar interne audits in de echte wereld, uitgevoerd in één enkel universitair ziekenhuis in Finland. Verdere studies in andere soorten ziekenhuizen en landen zullen nodig zijn om de generaliseerbaarheid van deze bevindingen te testen. Ten tweede hebben de linkverpleegkundigen alleen waarnemingen van handhygiëne gedaan tijdens de dagdiensten op weekdagen, zodat de bevindingen mogelijk niet gelden voor nacht- en weekenddiensten. Ten derde is onze analyse alleen gebaseerd op de tijd die nodig is voor het wrijven van de handen, zonder de evaluatie van de wrijftechniek. De waargenomen mediane wrijftijd van 21 s is acceptabel omdat de WHO een wrijftijd van 20-30 s aanbeveelt.1 Een deel van het geobserveerde personeel besteedde echter niet genoeg tijd aan het wrijven, omdat de 25e centiel wrijftijd slechts 13 s bedroeg. Bovendien werd in het laatste jaar van het onderzoek (2018) in 11,5% (1177/10 211) van de gelegenheden waarin handhygiëne nodig was, helemaal niet met de handen gewreven. Ten vierde werd in ons onderzoek niet beoordeeld of de handhygiënetechniek correct werd uitgevoerd en of handschoenen werden gebruikt. Ten vijfde kunnen we mogelijke verstorende factoren (bv. seizoensgriep, norovirusuitbraken in de gemeenschap of vakantieperiodes van gezondheidswerkers) die van invloed kunnen zijn geweest op de naleving van handhygiënetechnieken of de incidentie van gezondheidszorggerelateerde infecties, niet uitsluiten. Ten zesde, omdat we alleen geïnteresseerd waren in veranderingen op ziekenhuisniveau, weten we niet welke gezondheidszorggerelateerde infecties (bv. operatieplaatsinfecties of ziekenhuisverworven pneumonie) meer afnamen na een betere naleving van de handhygiënevoorschriften. We hebben ook de naleving van de handhygiënevoorschriften tussen artsen en verpleegkundigen of op verschillende ziekenhuisafdelingen niet vergeleken.

Een sterk punt van dit onderzoek is het feit dat waarnemingen van de naleving van de handhygiënevoorschriften en het toezicht op gezondheidszorggeassocieerde infecties gedurende verscheidene jaren regelmatig op maandelijkse basis werden uitgevoerd in een levensechte omgeving. Zorginfecties werden gevolgd met behulp van een semi-geautomatiseerd elektronisch surveillancesysteem.20 De implementatie van elektronische surveillance wordt beschouwd als een haalbare manier om zorginfecties op te sporen.28 Belangrijk is dat de frequentie van zorginfecties bij patiënten die van de afdelingen werden ontslagen, stabiel was gebleven in de 2 jaar voorafgaand aan de studie: het aantal zorginfecties per ontslagen patiënt bedroeg 5,0% (1328/26 714) in 2011 en 5,0% (1266/25 457) in 2012.20 We konden niet beschikken over het aantal ontslagen patiënten zoals in deze eerdere studie, zodat we de incidentie van zorginfecties per 1000 patiëntdagen konden rapporteren. Deze zorginfecties werden geregistreerd met behulp van hetzelfde semi-geautomatiseerde elektronische surveillancesysteem dat tijdens het onderzoek werd gebruikt. De invoering van de eRub-tool maakte het gemakkelijker om handhygiëne te observeren en bespaarde de verbindingsverpleegkundigen tijd. Ook in andere studies zijn positieve resultaten geboekt met mobiele hulpmiddelen voor handhygiëne-observatie.5,29

Verder onderzoek is nodig om de bijdrage van handhygiënetechnieken aan het terugdringen van de incidentie van zorginfecties te evalueren en om te bepalen welke zorginfecties het meest effectief worden voorkomen door de naleving van handhygiëne te verbeteren.

Acknowledgements

Wij danken Pasi Ohtonen.

Competing interests:

None declared.