Inleiding

Hereditaire spastische paraplegie (HSP) is een groep van erfelijke neurodegeneratieve aandoeningen die worden gekenmerkt door spasticiteit en zwakte in de onderste ledematen. HSP kan zich op elk moment van het leven ontwikkelen. In het algemeen geldt dat als de aandoening zich in de vroege kinderjaren ontwikkelt, de symptomen niet-progressief zullen zijn, terwijl het omgekeerde geldt als de aandoening zich op latere leeftijd ontwikkelt. HSP wordt geclassificeerd als ongecompliceerd (zuiver) of gecompliceerd. Ongecompliceerde HSP, zoals de naam al zegt, betekent dat de persoon symptomen vertoont die het meest typisch zijn voor HSP, zoals spasticiteit en zwakte van de onderste ledematen, verstoring van de urinewegen en milde tekorten in het voelen van trillingen van de onderste ledematen. Verder heeft ongecompliceerde HSP geen andere stoornissen met betrekking tot de bovenste ledematen, spraak of slikken. Ingewikkelde HSP onderscheidt zich door de aanwezigheid van ongecompliceerde symptomen, naast vele andere, waaronder ataxie, toevallen, verstandelijke handicap, dementie, spieratrofie, extrapyramidale stoornissen, en perifere neuropathie. Oorzaken van bijkomende symptomen moeten nog worden geïdentificeerd.

De eerste gerapporteerde gevallen van HSP deden zich voor bij twee broers en zussen van middelbare leeftijd uit de regio Estland en werden in 1880 gedocumenteerd door een neuroloog genaamd Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Later dat decennium publiceerde Maurice Lorrain een meer gedetailleerd verslag van HSP. Strümpell en Lorrain’s vroege HSP onderzoek was essentieel voor de huidige kennis van HSP en wordt tegenwoordig aangeduid als de ziekte van Strümpell-Lorrain. HSP wordt ook familiaire spastische paraparese genoemd.

Clinisch relevante anatomie

HSP wordt geassocieerd met ernstige degeneratie van het corticospinale tractus, en een meestal minder ernstige degeneratie van het posterieure kolom-mediale lemniscus pad. De corticospinale tractus is de belangrijkste aflopende motorische tractus die eindigt op motorische neuronen en interneuronen in de ventrale hoorn van het ruggenmerg en uiteindelijk de beweging in de ledematen en de romp regelt. Anderzijds stijgt de posterieure kolom-mediale lemniscusbaan op van de periferie naar de primaire somatosensorische cortex in de post-centrale gyrus en brengt sensorische informatie over van fijne, discriminerende tastzin, proprioceptie en vibratiezin. Bij HSP-patiënten is er een duidelijke vermindering van het gebied en de axonale dichtheid van zowel de corticospinale als de achterste kolom-mediale lemniscus paden, hetgeen de presentatie van spasticiteit in de onderste ledematen verklaart, gevolgd door over het algemeen minder ernstige zwakte en verminderde vibratiezin.

Clinische presentatie

Individuen met HSP vertonen progressieve spasticiteit in de onderste ledematen en ontwikkelen geleidelijk abnormale looppatronen. Typisch is dat mensen met HSP op het puntje van hun tenen lopen met hun enkels omgekeerd. HSP-patiënten vertonen ook een verminderde staplengte, een grotere stapbreedte en een beperkt bewegingsbereik van de knie met een groter bewegingsbereik van de romp in alle vlakken. Zwakte komt meestal voor in de onderste ledematen, maar lichte zwakte in de bovenste ledematen kan ook voorkomen. De bovenste ledematen kunnen ook een slechte coördinatie en hyperreflexie vertonen, hoewel een positief Babinski teken bij de meerderheid van de mensen met HSP niet kan worden opgewekt. Urinewegsymptomen, zoals incontinentie, komen bij tot 50% van de mensen met HSP voor. Op het gebied van het gevoel komen verminderde pallesthesie en proprioceptie vaak voor bij HSP, terwijl gezichts- en gehoorverlies zelden voorkomen. Het is ook waarschijnlijk dat een persoon met HSP de fysieke eigenschap van een hoge voetboog zal vertonen. Hoewel infrequent, kunnen intellectuele handicaps, dementie, epileptische aanvallen en perifere neuropathie ook worden ontwikkeld.

Epidemiologie

De wereldwijde prevalentie van HSP is moeilijk te kwantificeren vanwege het gebrek aan epidemiologische studies van aanvaardbare kwaliteit en de moeilijkheid van het diagnosticeren van HSP, omdat het overlapt met andere neurologische aandoeningen. Een systematische review door Ruano et al., evalueerde 22 artikels uit 16 verschillende landen en stelde vast dat de prevalentie van HSP varieert naargelang de regio en het type van HSP. De geschatte wereldwijde prevalentie van autosomaal dominante (AD-HSP) ligt op 0,5-5,5 per 100.000, terwijl autosomaal recessieve (AR-HSP) een prevalentie heeft van 0,3-5,3 per 100.000.

De meest voorkomende vorm van HSP is spastische paraplegie autosomaal dominant type 4 (SPG4) . De hoogste prevalentie van HSP (19,9 per 100.000) is gevonden in Sardinië, Italië , gevolgd door Noorwegen en Portugal . De zuivere vormen van HSP worden meestal aangetroffen in Noord-Europa, terwijl de gecompliceerde vormen het vaakst worden aangetroffen in Zuid-Europa . De meerderheid van de studies die gebruikt zijn voor de prevalentiecijfers zijn uitgevoerd in Europa of Azië, dus enige voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van deze waarden, aangezien prevalentiecijfers uit andere delen van de wereld nog onbekend zijn.

Er is geen significant verschil in de verdeling van HSP over mannen en vrouwen.

Etiologie

HSP, zoals de naam al aangeeft, wordt genetisch overgeërfd via de ouders van het individu. HSP is echter uniek ten opzichte van andere erfelijke aandoeningen omdat er meerdere mechanismen verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van deze aandoening. Meer bepaald kunnen individuen de mutatie tot uiting brengen als deze op een autosomaal dominante, recessieve, X-gebonden of maternale (mitochondriale) wijze is overgeërfd. Tot op heden zijn er 41 verschillende overervingspatronen geïdentificeerd als oorzaken van HSP .

Elk overervingspatroon heeft meerdere verschillende genen die kunnen worden beïnvloed. Elke genmutatie is ook geassocieerd met verschillende presentaties van de ziekte, waaronder zowel gecompliceerde als ongecompliceerde classificaties. De volgende zijn de meest voorkomende klinische presentaties geassocieerd met elk overervingspatroon:

Autosomaal Dominant (AD): Het SPAST-gen is verantwoordelijk voor ongeveer 40% van AD HSP, en veroorzaakt de ongecompliceerde vorm van de aandoening. De ziekte begint meestal in de vroege kinderjaren en is progressief. Cognitieve stoornissen kunnen zich ook later in het leven ontwikkelen.

Autosomaal Recessief (AR): De meerderheid van de genen die geassocieerd zijn met AR HSP resulteren in een gecompliceerde presentatie. De meest voorkomende vorm van AR HSP (50%) wordt echter veroorzaakt door mutatie van het SPG11 gen, wat leidt tot een ongecompliceerde of licht gecompliceerde vorm van HSP. Onderscheidende factoren van AR HSP zijn zwakte van de bovenste ledematen, dysarthrie (spraakcomplicaties) en nystagmus .

X-gebonden: Veel minder genen zijn betrokken bij de oorzaak van X-gebonden HSP. Een mengeling van gecompliceerde en ongecompliceerde presentaties geassocieerd met het gemeenschappelijke thema van intellectuele handicap is kenmerkend voor X-gebonden HSP .

Maternaal (Mitochondriaal): Resulteert typisch in HSP op volwassen leeftijd en is progressief van aard. De symptomen variëren van mild tot ernstig.

Diagnose

De diagnose van HSP is gebaseerd op de klinische presentatie van het individu en een gedetailleerd onderzoek van de familiegeschiedenis. Een grondige lichamelijke beoordeling waarbij de klinische kenmerken van HSP worden onderzocht (zie klinische presentatie) en mogelijk genetisch onderzoek of subjectieve familieanamnese moeten worden uitgevoerd om de diagnose te versterken. Bij afwezigheid van een familieanamnese kan uitsluiting van andere myelopathie-aandoeningen die hieronder worden genoemd, helpen de diagnose te bevestigen:

• T-lymfotroop virus-gerelateerde myelopathie
• Primaire progressieve multiple sclerose
• Vitamine B12-deficiëntie
• Koper-deficiëntie
• Ruggenmergtumoren of malformaties

Prognose

De mate van invaliditeit die HSP-patiënten vertonen, varieert drastisch. In 10-20% van de gevallen zal het individu zich asymptomatisch presenteren, terwijl in ernstige gevallen (5%), het individu volledig afhankelijk is van een rolstoel voor het lopen. Diagnose van HSP voor de leeftijd van 35 jaar leidt tot een betere prognose dan diagnose op latere leeftijd. Diagnose na de leeftijd van 35 jaar wordt geassocieerd met een snellere progressie van de ziekte en een grotere kans op verlies van het vermogen om te lopen. De levensverwachting van personen met HSP is normaal.

Medische behandeling

Zoals bij elke ziekte begint de medische behandeling met een juiste diagnose. Na de diagnose moet de arts regelmatig follow-ups uitvoeren om de progressie van de ziekte te controleren. Follow-up afspraken moeten herbeoordeling, doorverwijzing en het voorschrijven/aanpassen van medicatie omvatten. Verwijzing kan onder meer geschieden naar fysiotherapie, chiropractie of een andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die zich richt op het verbeteren/behouden van functionele vermogens. Zoals eerder vermeld, worden ook medicijnen voorgeschreven die de symptomen van HSP onder controle houden. Orale medicatie zoals Baclofen, Tizanidine, Gabapentin/Pregabaline worden voorgeschreven als spierverslappers om spasticiteit te verminderen. Botulinetoxine-injecties of een intrathecale baclofenpompimplantatie kunnen ook worden gebruikt voor de behandeling van HSP, afhankelijk van de ernst van de spasticiteit. Onderzoek toont aan dat een combinatie van botulinumtoxine en intensieve fysiotherapie positieve resultaten oplevert bij de behandeling van focale spasticiteit bij patiënten met hereditaire spastische paraplegie.

Fysiotherapeutische behandeling

Fysiotherapeutische behandeling voor HSP-patiënten moet gericht zijn op het verbeteren van de functionele mogelijkheden, het beheersen van spasticiteit en het voorkomen van contractuurontwikkeling. Oefenprogramma’s voor HSP-patiënten moeten holistisch zijn, in die zin dat ze zowel stretching en versterking van de onderste ledematen als cardiovasculaire training omvatten.

Bekkenbodemfysiotherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van HSP-patiënten die last hebben van urine-incontinentie en/of bekkenpijn tijdens de geslachtsgemeenschap. Het is aangetoond dat voorlichting aan patiënten over de juiste houding tijdens defecatie en mictie, samen met het vermijden van overbelasting van de bekkenbodemspieren, effectief is. Motorische oefeningen voor de bekkenbodem zijn ook een effectieve behandeling gebleken. Verder is gebleken dat het gebruik van een vaginale sonde met insufflatie ook effectief is voor het rekken van de bekkenbodemspieren.

In een studie van Yanxin en collega’s (2013) werd aangetoond dat het gebruik van 10 hydrotherapiesessies van 45 minuten zowel de loopsnelheid als de staplengte bij personen met HSP deed toenemen. Echter, de bovengenoemde voordelen werden bereikt via compenserende strategieën in plaats van het uitvoeren van een normaal looppatroon. Daarom is voorzichtigheid geboden wanneer hydrotherapie wordt overwogen om normale looppatronen te bevorderen bij mensen met HSP. In plaats daarvan kan het aanbevolen worden om algemene evenwichtsoefeningen voor te schrijven die dagelijks worden uitgevoerd. Deze evenwichtsoefeningen kunnen bestaan uit een stand met één been, waarbij indien nodig gebruik wordt gemaakt van een balie om stabiliteit te bieden. Het is waarschijnlijk dat fysiotherapeuten ook nodig zullen hebben om voor te schrijven en patiënten te onderwijzen over het juiste gebruik van een loop-hulpmiddel voor ambulatie .

Voor het beheersen van contractuurontwikkeling worden regelmatige rekoefeningen van de gastrocnemius, soleus, tibialis posterior, hamstrings, en heupadductoren aanbevolen. Van behendigheidstraining is ook aangetoond dat het de range of motion verbetert. Het gebruik van gips en spalken in serie kan helpen bij het rekken en verbeteren van de positie van spastische spieren, terwijl functionele elektrische stimulatie de spasticiteit ook kan verminderen.

Uitkomstmaten

Er kan een verscheidenheid aan betrouwbare en valide uitkomstmaten worden gebruikt om de ernst en progressie van HSP te meten, evenals de algemene balans, mobiliteit en mate van spasticiteit bij HSP-patiënten. De hierna genoemde uitkomstmaten kunnen worden gecategoriseerd op basis van specificiteit voor HSP en algemene evenwichts-, mobiliteits- en spasticiteitsmaten.

Specifieke HSP-maten: HSP Severity and Progression of the Disease

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

De SPRS werd in 2006 door Schüle en collega’s gecreëerd om de ernst en progressie van de ziekte te meten. Deze 13-item schaal is echter ontworpen om functionele beperkingen te meten bij alleen ongecompliceerde (pure) vormen van HSP. De SPRS heeft een hoge betrouwbaarheid en validiteit zonder duidelijke bodem- of plafondeffecten. Deze schaal kan worden opgehaald uit het tijdschriftartikel van Schüle en collega’s (2006).

Algemene evenwichts-, mobiliteits- en spasticiteitsmaten

De Ashworth-schaal

De Ashworth-schaal is het meest gebruikte instrument voor objectieve metingen van spasticiteit. Zie voor meer informatie het gedeelte “Diagnostische procedures” over spasticiteit.

Berg Balansschaal (BBS)

De Berg Balansschaal kan worden gebruikt om objectief te meten in hoeverre een patiënt in staat is veilig zijn evenwicht te bewaren tijdens een reeks van 14 taken. Het is belangrijk op te merken dat de BBS niet specifiek is gevalideerd voor gebruik bij deze populatie, maar toch nuttige informatie kan verschaffen tijdens de balansbeoordeling. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Berg Balance Scale.

De Functional Mobility Scale (FMS)

De Functional Mobility Scale (FMS) werd oorspronkelijk ontworpen om de functionele mobiliteit te meten van kinderen met de diagnose cerebrale parese thuis, op school en in de bredere gemeenschap. Meer recentelijk is de FMS echter valide en betrouwbaar bevonden voor het meten van functionele mobiliteit bij kinderen met HSP. Zie https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf voor de volledige online versie van de FMS.

Gross Motor Functional Measure (GMFM)

De Gross Motor Functional Measure (GMFM) is oorspronkelijk ontworpen om de capaciteit van kinderen met Cerebrale Parese (CP) om specifieke functies uit te voeren te beoordelen. De GMFM wordt vervolgens gebruikt om veranderingen in grove motoriek bij kinderen met CP te monitoren. Net als de FMS, is de GMFM recentelijk ook valide en betrouwbaar bevonden voor het meten van grove motoriek bij kinderen met HSP. Zie Cerebrale parese voor meer informatie over de GMFM.

Timed Up and Go Test (TUG)

De Timed Up and Go Test (TUG) geeft objectieve informatie over het vermogen van een patiënt om een zit-naar-stand-test uit te voeren en om te balanceren tijdens het lopen. De TUG is niet specifiek gevalideerd voor gebruik bij deze populatie, maar kan wel nuttige informatie verschaffen bij het beoordelen van het evenwicht. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Hereditaire spastische paraplegie van 1880 tot 2017: een historisch overzicht. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 Fink KJ. Hereditaire spastische paraplegie overzicht. GeneReviews 2014. Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: Een belangrijke maar verwaarloosde protagonist van de neurologie. Tijdschrift voor Neurologie 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an update. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. An essay on the human corticospinal tract: history, development, anatomy, and connections. Neuroanatomie. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. De dorsale kolommen. Neurologie. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. The extent of axonal loss in the long tracts in hereditary spastic paraplegia. Neuropathology & Applied Neurobiology 2004;30(6):576-584. doi.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Reid E. Pure hereditary spastic paraplegia. Tijdschrift voor Medische Genetica 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Hereditary Spastic Paraparesis – Brain, Spinal Cord, and Nerve Disorders N.D. Retrieved April 29, 2018, from https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-ruggenmerg,-en-zenuwaandoeningen/ruggenmergaandoeningen/hereditaire-spastische-paraparese
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Gait Patterns in Patients with Hereditary Spastic Paraparesis. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.2 Harding AE. Hereditary “pure” spastic paraplegia: a clinical and genetic study of 22 families. Tijdschrift voor Neurologie, Neurochirurgie, Psychiatrie 1981;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Hereditary spastic paraplegia: Meer dan een upper motor neuron disease. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: Een systematische review van prevalentiestudies. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14.0 14.1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Hereditaire spastische paraplegie: pathologie, genetica en therapeutische vooruitzichten. Expert Opinion on Orphan Drugs 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditaire spastische paraplegie: Clinicogenetic lessions fromo 608 patients. American Neurological Association 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Health survey of adults with hereditary spastic paraparesis compared to population study controls. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Behandeling van erfelijke spastische paraplegie met behulp van een functionele neurologie benadering – een case study. Journal of Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnose, onderzoek en management van erfelijke spastische paraplegieën in het tijdperk van next-generation sequencing. Tijdschrift voor Neurologie 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Efficacy of a Combined Treatment of Botulinum Toxin and Intensive Physiotherapy in Hereditary Spastic Paraplegia. Frontiers in Neuroscience. 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Fysiotherapeutische interventies voor de patiënt met Hereditaire Spastische Paraparese – An exploratory case reports. Internationaal Tijdschrift voor Fysiotherapie en Onderzoek 2013;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21.0 21.1 21.2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Fysiotherapie bij de behandeling van hypertonie van de bekkenbodemspieren bij een vrouw met hereditaire spastische paraplegie. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Parsons J, Davies TC. Het effect van hydrotherapie behandeling op loopkarakteristieken van hereditaire spastische paraparese patiënten. Gait & Posture 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Pathofysiologie, diagnostische work-up en management van evenwichtsstoornissen en valincidenten bij patiënten met erfelijke spastische paraplegie. Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, 2017;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Vereniging van Academische Fysiotherapeuten 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.0000141130.58285.DA
25. 25.0 25.1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) A reliable and valid measure of disease severity. Neurologie. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26.0 26.1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Psychometrische eigenschappen van functionele mobiliteitsinstrumenten bij hereditaire spastische paraplegie en andere neurologische aandoeningen bij kinderen. Developmental Medicine & Kinderneurologie. 2012 Jul 1;54(7):596-605.