Introduction

Primary hyperparathyroidism (PHPT) is the third most common endocrine disorder after diabetes and hyperthyroidism.1 Betrokkenheid van één bijschildklier is de meest voorkomende presentatie van PHPT, die bij 80%-85% van de patiënten voorkomt.1,2 De meeste patiënten zijn asymptomatisch of hebben vage aspecifieke symptomen. De ziekte wordt meestal vastgesteld bij routinematige serumcalciummetingen. Ongeveer een derde van de patiënten wordt echter pas na 15 jaar symptomatisch.3 Operatieve resectie van het bijschildklieradenoom is de enige curatieve behandeling van PHPT. De parathyroïdectomie is in de afgelopen 3 decennia sterk geëvolueerd. Een grote 4-klier hals exploratie en intra-operatieve palpatie in een poging om de bijschildklier adenoom te identificeren en te resecteren zijn veranderd in een minimaal invasieve procedure met een aanzienlijke vermindering van de grootte van de hals litteken en postoperatieve morbiditeit.4-6 Deze grote evolutie van parathyroïdectomie is het resultaat van aanzienlijke vooruitgang in de bijschildklier beeldvorming. Er zijn momenteel meerdere beeldvormingsmodaliteiten beschikbaar voor de preoperatieve nauwkeurige lokalisatie van bijschildklieradenomen, waaronder radionuclidebeeldvorming, echografie,7-9 vierdimensionale computergestuurde tomografie (4D CT),10 en/of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).11 Intraoperatieve lokalisatie kan ook worden verbeterd met intraoperatieve echografie, intraoperatieve injectie van Tc-99m sestamibi voor gammasonde-lokalisatie, of intraoperatieve MRI.12-14 Resectie van het pathologische bijschildklieradenoom wordt bevestigd met intraoperatieve verlaging van het niveau van het bijschildklierhormoon (PTH) van ≥50% van het uitgangsniveau preoperatief.15,16

Radionuclide beeldvorming is ook aanzienlijk verbeterd in de afgelopen 2 decennia. Het begon met de sequentiële subtractieparathyroïdscintigrafie met twee tracers, die moeilijk uit te voeren was omdat de patiënt zich gedurende het hele onderzoek aan de scintigrafie moest houden.17 Dit werd gevolgd door de robuustere protocollen met één tracer en twee fasen met Tc-99m sestamibi17,18 of Tc-99m tetrofosmine19 met een betere nauwkeurigheid bij de detectie van adenomen of hyperplasie van de bijschildklier. De toevoeging van single-foton emissie computerized tomography (SPECT) en vervolgens SPECT/CT heeft de detectiegraad en lokalisatie van de abnormale bijschildklier aanzienlijk verbeterd.20-23 Simultane dual tracer beeldvorming met een schildklierspecifieke tracer zoals I-123 met de Tc-99m sestamibi wordt verondersteld de beeldvormingstijd te verminderen en vals-positieve studies te verminderen bij patiënten met coëxistente schildklierafwijkingen.23

De meeste instellingen zullen ten minste 2 beeldvormingsmodaliteiten uitvoeren om de aanwezigheid en locatie van een abnormale bijschildklier te bevestigen. Dit is meestal een combinatie van echografie en bijschildklierscan.24,25 Aan aanvullende beeldvormingsmodaliteiten als MRI of 4D CT kan worden gedacht bij discordante of onovertuigende resultaten tussen US en bijschildklierscan.10

Onze studie evalueerde de nauwkeurigheid en uitkomsten van een gestandaardiseerde eenvoudige methode van interpretatie en rapportage van Tc-99m sestamibi dual-phase scan met SPECT/CT als de beeldvormingsmodaliteit voor de diagnose en lokalisatie van bijschildklieradenoom bij patiënten met PHPT. Na een lange ervaring met de interpretatie van SPECT en SPECT/CT als onderdeel van bijschildklierscans, hebben wij een systematische benadering ontwikkeld voor de interpretatie van bijschildklierscans, die naar onze mening kan bijdragen tot een grotere nauwkeurigheid bij de identificatie van de abnormale bijschildklier. Bovendien vergemakkelijkt onze methode van verslaglegging van de plaats van het bijschildklieradenoom een duidelijke en eenvoudige standaardcommunicatie met de chirurgen van de plaats van de abnormale bijschildklier met gunstige chirurgische resultaten. Onze methode van interpretatie en rapportage van Tc-99m sestamibi dual-phase scan met SPECT/CT kan andere beeldvormers en laboratoria helpen om hun nauwkeurigheid voor diagnose en lokalisatie van bijschildklieradenomen te verbeteren.

Materialen en methoden

Na het verkrijgen van de UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board goedkeuring om deze studie uit te voeren. Aangezien onze studie een retrospectieve studie is, werd door de IRB afgezien van het verkrijgen van een toestemmingsformulier van de patiënten. Wij includeerden retrospectief alle opeenvolgende patiënten die tussen april 2012 en april 2014 een Tc-99m sestamibi bijschildklierscintigrafie (SPS) met SPECT/CT gevolgd door parathyroïdectomie ondergingen. De verzamelde gegevens omvatten demografische gegevens van de patiënten, serumcalciumspiegels, preoperatieve en intraoperatieve PTH-spiegels, bevindingen van de bijschildklierscans uit rapporten, interval tussen bijschildklierscan en parathyroïdectomie, en chirurgische en pathologische bevindingen.

Systematische interpretaties van bijschildklierscans

Na een lange ervaring en open communicatie met onze ervaren chirurgen die de parathyroïdectomieën uitvoerden, ontwikkelden onze twee ervaren nucleair geneeskundigen een systematische aanpak voor de interpretatie van bijschildklierscans met SPECT/CT. De stappen voor onze systematische interpretaties zijn als volgt:

• We voeren een eerste beoordeling uit van 20 minuten en 2-3 uur vertraagde planer-beelden van de hals en borst, verkregen in de anterieure en bilaterale anterieure schuine posities. Alle punten met verhoogde traceropname, ongeacht de intensiteit, worden genoteerd voor verdere evaluatie op de SPECT/CT-beelden. Af en toe kunnen zwakke punten van opname worden gezien op schuine beelden van de hals in plaats van op het anterieure vlakke beeld. Een focaal verhoogde uptake die op de eerste beelden wordt gezien, kan al dan niet op vertraagde vlakke beelden bij bijschildklieradenomen blijven bestaan, maar zal de aandacht van de lezer op de kant van het mogelijke adenoom vestigen. We zoeken ook naar mogelijke ectopische bijschildklieradenomen tussen de schildklier en de mondbodem of submandibulaire klieren en tussen het hart en de schildklier.

• Vervolgens bekijken we de coronale SPECT/CT-doorsneden om de aanwezigheid van focale uptake en de lateraliteit en relatieve locatie ervan ten opzichte van de schildklierkwabben op een cranio-caudaal niveau te bevestigen. Het is beter om te beginnen met anterieure doorsneden van de schildklier en daarbij te letten op elke focale uptake onder de schildklierlobben of asymmetrische verlenging van één schildklierlob inferieur, wat de typische verschijnselen zijn van een inferieur bijschildklieradenoom. Voortdurend langzaam scrollen door de schildklier zal helpen om schildklier- versus bijschildklieradenomen te onderscheiden. Een superieur bijschildklieradenoom zal meestal verschijnen als focale tracerconcentratie in de onmiddellijke paar plakjes posterieur van de schildklier op verschillende cranio-caudale niveaus in vergelijking met de schildklier, aangezien de meeste superieure bijschildklieren de neiging hebben om inferieur te groeien in de tracheoesofageale groef.

• Ten slotte worden de axiale SPECT/CT-doorsneden bekeken voor een nauwkeuriger lokalisatie van de abnormale bijschildklier in relatie tot de omliggende anatomische structuren, met name de luchtpijp, met de wijzers van de klok mee (figuur 1). Superior bijschildklieradenomen liggen waarschijnlijk dieper in de hals in posterolaterale posities ten opzichte van de luchtpijp, en inferieure bijschildklieradenomen liggen meer oppervlakkig in de hals in anterolaterale posities ten opzichte van de luchtpijp.

Figuur 1 Schematische voorstelling van de ligging van bijschildklieradenomen ten opzichte van de luchtpijp (A) en voorbeelden van patiënten met een perfecte correlatie met de intraoperatieve bevindingen (B-E). Afkortingen: RI, rechter inferieure bijschildklier; LI, linker inferieure bijschildklier; RS, rechter superieure bijschildklier; LS, linker superieure bijschildklier; L, links; R, rechts.

Patiënten werden intraveneus geïnjecteerd met 20-25 mCi van Tc-99m sestamibi. Met behulp van lage-energie hoge-resolutie collimator en 10% venster rond de Technetium-99m fotopeak (140 kev), werden anterior en links en rechts anterior schuine planaire beelden verkregen op 20 minuten gedurende 7 minuten en op 2-3 uur na de injectie voor 10 minuten elk. Deze beelden werden verkregen in een 128×128 matrix met 1,6 zoom. SPECT/CT-beelden werden na 45-60 minuten na de injectie verkregen met gebruikmaking van de volgende parameters: 360° boog, 3°/stap, 120 beelden, gemiddelde tijd per stop is 27 seconden±1-3 seconden naar behoefte volgens grootte en activiteit van de patiënt. Het CT-gedeelte wordt gelijktijdig met de SPECT-beelden verkregen in axiale modus (5 mm interval), 140 kV, 2,5 mA, volledige rotatie. De bijbehorende reconstructieparameters zijn 512×512 matrix, 1 mm pixelgrootte, botfilter, en uitgebreid gezichtsveld.

Statistische analyse

Descriptieve statistiek werd gebruikt om de verzamelde gegevens te analyseren met behulp van gemiddelde, mediaan, en percentages. Correlatie tussen beeldbevindingen en postoperatieve pathologische bevindingen als de gouden standaard werd ook uitgedrukt in percentages van alle in de studie geïncludeerde patiënten.

Resultaten

De totale studiepopulatie bestond uit 53 patiënten, 9 mannen en 44 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 58,3±14,0 jaar. De gemiddelde preoperatieve serum calcium- en PTH-spiegels waren 10,5±1,1 mg/dL en 165,4±79,8 pg/mL, respectievelijk. Het gemiddelde en mediane interval tussen de scan en de operatieve resectie was 104 en 50 dagen, respectievelijk. De correlatie tussen SPS bevindingen en chirurgische bevindingen zijn samengevat in Tabel 1. SPS interpretatie correleerde perfect met chirurgische bevindingen bij 48/53 patiënten (90,6%). Bij drie patiënten (5.7%) was de SPS interpretatie aan de juiste kant van de hals in correlatie met de chirurgische bevindingen, maar niet de exacte locatie; dat wil zeggen, bij twee patiënten gaf SPS een rechts superieur bijschildklieradenoom aan, maar intra-operatief was het een inferieur bijschildklieradenoom en bij de derde patiënt gaf SPS een links superieur bijschildklieradenoom aan, en intra-operatief was het een links inferieur bijschildklieradenoom. Bij twee patiënten (3,7%) werd de juiste locatie van het bijschildklieradenoom door SPS gemist. Bij een van deze twee patiënten werd het bijschildklieradenoom intra-operatief aan de tegenoverliggende zijde gevonden, hetgeen te wijten was aan het naast elkaar bestaan van een multinodulaire schildklier die interfereerde met de scaninterpretatie (figuur 2). Van tien patiënten in onze onderzoekspopulatie was bekend dat zij een multinodulaire schildklier hadden, maar dit was de enige patiënt bij wie dit de interpretatie belemmerde. De andere patiënt met niet-lokaliserende SPS had een vergrote rechter submandibulaire klier wat resulteerde in een vals-positieve SPS, echografie, en 4D CT wat resulteerde in verwijdering van submandibulair klierweefsel in plaats van het bijschildklieradenoom (Figuur 3). De gemiddelde intraoperatieve PTH-metingen daalden tot minder dan 50% van de preoperatieve meting met een gemiddeld postoperatief niveau van 39,7 pg/mL, behalve bij één patiënt bij wie het adenoom intraoperatief niet werd gevonden. Pathologie bevestigde de resectie van het bijschildklieradenoom bij 52/53 patiënten (98%).

Tabel 1 Verdeling van patiënten naar correlatie tussen sestamibi bijschildklierscanbevindingen en chirurgische bevindingen

Figuur 2 Een niet-lokaliserende parathyroïdscan met een vergrote multinodulaire schildklier. (A) Een links superieur bijschildklieradenoom werd vermoed op de bijschildklierscan (B, pijlen), maar een rechts inferieur bijschildklieradenoom werd intraoperatief gevonden (C, pijl). Afkortingen: ant, anterior; rao, rechts anterior oblique; lao, links anterior oblique.

Figuur 3 Een patiënt met een vergrote rechter submandibulaire klier die misleidend was als een ectopisch rechter bijschildklieradenoom op de SPS (A-C) en 4D CT-scan (D). Pijlen wijzen op een asymmetrisch vergrote rechter submandibulaire klier die resulteerde in een vals-positieve SPS en CT-scan. Afkortingen: 4D, vierdimensionaal; CT, gecomputeriseerde tomografie; SPS, sestamibi parathyroïd scan; ant, anterior; rao, right anterior oblique; lao, left anterior oblique.

De validatie van de nauwkeurigheid van onze interpretatiemethode voor het lokaliseren van een bijschildklieradenoom in relatie tot de luchtpijp bij 48 patiënten met een perfecte correlatie wordt weergegeven in tabel 2.

Tabel 2 Frequentie van betrokkenheid van de bijschildklier op plaatsen met de wijzers van de klok mee rond de luchtpijp bij patiënten met exacte correlaties tussen sestamibi bijschildklierscan (SPS) en chirurgische bevindingen

Discussie

Single isotope dual-fase parathyroïd scan had een grote invloed op het gemak, nauwkeurigheid en het nut van de parathyroïdscan voor de prechirurgische evaluatie van patiënten met PHPT.17,18 De toevoeging van SPECT en SPECT/CT technologie vertegenwoordigt de tweede belangrijkste vooruitgang van parathyroïde scintigrafie die minimaal invasieve parathyroïdeectomie aanzienlijk heeft vergemakkelijkt.20-23,26 Meerdere studies in de literatuur vergelijken de prestaties van parathyroïde scintigrafie met andere anatomische beeldvormingsmodaliteiten.10,24,25 Ook in de meeste instellingen wordt parathyroïde scintigrafie aangevuld met andere anatomische beeldvormingsmodaliteiten; echografie, CT, en/of MRI voor de lokalisatie van parathyroïde adenomen. Onze studie heeft tot doel de bruikbaarheid en interpretatie van Tc-99m SPS met SPECT/CT te optimaliseren voor de diagnose en lokalisatie van de abnormale bijschildklier. Onze resultaten toonden 90,6% nauwkeurigheid van lokalisatie bijschildklier adenoom plaats met een daling van de PTH-spiegel en pathologisch bevestigde parathyroïdectomie. Hoewel Quiros et al lagere nauwkeurigheidsresultaten hadden met gebruik van SPS van 75% en 56% met gebruik van echografie in een studie die 71 patiënten includeerde, concluderen wij beiden dat een positieve SPS de enige preoperatief vereiste test is bij de meeste patiënten met PHPT.27

Vorige literatuur van Perrier et al beschreef een alfabetische nomenclatuur van de verschillende mogelijke posities van bijschildklieradenomen in de hals en in relatie tot de schildklier. Deze nomenclatuur kent letters “A” tot en met “F” toe voor verschillende chirurgisch mogelijke locaties van het bijschildklieradenoom.28 Perrier suggereert dat dit alfabetische nomenclatuursysteem de communicatie tussen beeldvormers en chirurgen kan vergemakkelijken en ambiguïteit kan verminderen. Het kan de chirurg dus gemakkelijk intraoperatief naar de lokalisatie van de abnormale bijschildklier leiden. Dit nomenclatuursysteem kan echter chirurgisch worden gebruikt, maar is moeilijk toe te passen op bijschildklierscintigrafie vanwege de balloneffecten van de radiotraceropname in de abnormale bijschildklier, naast de beperkte resolutie van de gammacamera tot structuren <1 cm, waardoor de nomenclatuur in veel gevallen niet toepasbaar is bij de interpretatie van SPS en moeilijk te gebruiken is om de exacte locatie van een bijschildklieradenoom te beschrijven. In het bijzonder is het moeilijk om op SPS adenomen van type A te onderscheiden van adenomen van type B, en adenomen van type C van adenomen van D of E. In onze studie beschrijven wij een meer relevante en eenvoudige methode voor het identificeren en lokaliseren van het abnormale bijschildklieradenoom ten opzichte van de luchtpijp met de wijzers van de klok mee en ten opzichte van de schildklier op een cranio-caudaal niveau. Onze interpretatiemethode vergemakkelijkt de rapportage en communicatie tussen de beeldvormer en de chirurg, wat zich vertaalt in een gemakkelijkere en snellere lokalisatie van de abnormale klier intraoperatief met minder invasieve procedure en kleiner operatief litteken. Het abnormale bijschildklieradenoom kan ook worden gelokaliseerd met een nummering met de wijzers van de klok mee rond de luchtpijp, op een soortgelijke manier als borstafwijkingen worden gerapporteerd op echografie of mammografie. Zo wordt een rechts inferieur bijschildklieradenoom gewoonlijk gelokaliseerd op de rechter anterolaterale positie ten opzichte van de luchtpijp op 10 uur, het links inferieur bijschildklieradenoom op de linker anterolaterale positie op 2 uur ten opzichte van de luchtpijp, de linker superieur op de linker posterolaterale positie ten opzichte van de luchtpijp op 5 uur, en de rechter superieur op de rechter posterolaterale positie ten opzichte van de luchtpijp op 7 uur (figuur 1). Bovendien zou het niveau van het bijschildklieradenoom worden beschreven ten opzichte van de schildklierkwabben op een cranio-caudaal niveau. De door ons voorgestelde interpretatiemethoden identificeren het abnormale inferieure versus superieure bijschildklieradenoom aan de hand van zijn diepte ten opzichte van de luchtpijp in plaats van aan de hand van zijn positie ten opzichte van de schildklier, aangezien veel superieure bijschildklieradenomen de neiging hebben om inferieur achter de schildklier in de trachea-oesofageale groef te groeien.29 Onze resultaten ondersteunen de robuustheid en hoge nauwkeurigheid van onze methode van interpretatie en lokalisatie met 90,6% nauwkeurigheid in het correct identificeren van de exacte locatie van de abnormale bijschildklier en 96,3% nauwkeurigheid in het identificeren van de lateraliteit van de betrokken bijschildklier. Onze resultaten bevestigen ook superieure resultaten van een grote meta-analyse studie uitgevoerd door Treglia et al, die gepoolde gegevens van 23 studies voor 1236 patiënt met Tc-99m MIBI SPECT / CT detectiepercentage van 88% zowel op een per patiënt en per laesie analyse opgenomen.30

Een beperking van onze studie is het feit dat het een retrospectieve studie, en niet alle patiënten die een bijschildklierscintigrafie ondergingen ook operatieve resectie ondergingen. Hoogstwaarschijnlijk was chirurgische behandeling bij deze patiënten niet geïndiceerd. Het is onwaarschijnlijk dat het te wijten was aan non-lokalisatie of indeterminate bijschildklierscan, aangezien alle patiënten zonder chirurgische behandeling een lokaliserende bijschildklierscan verslagen hadden.

Hoewel van 10 patiënten in onze studiepopulatie bekend was dat zij multinodulaire schildklier hadden, had slechts één patiënt een non-lokaliserende SPS door de interferentie met schildklierknobbels. Dit is waarschijnlijk een van de sterke punten van het gebruik van SPECT/CT als integraal onderdeel van SPS met een betere lokalisatie van focale afwijkingen aan de schildklier of buiten de schildklier.

Onze techniek voor het lokaliseren van de abnormale bijschildklier kan worden bereikt in CT en MRI interpretatie voor bijschildklier adenomen, hoewel niet getest in deze studie. Echter, de overeenkomsten tussen SPECT/CT, CT, en MRI in de tomografische aard van de beeldvorming zou de bruikbaarheid van onze interpretatiemethode suggereren indien toegepast op de andere tomografische beeldvormingsmodaliteiten.

Conclusie

Onze studie toont een hoge nauwkeurigheid van Tc-99m sestamibi dual-phase scan met SPECT/CT in het identificeren van de locatie van een abnormale bijschildklier in PHPT met behulp van onze systematische geoptimaliseerde interpretatiemethode. Onze geoptimaliseerde interpretatiemethoden lokaliseren het bijschildklieradenoom ten opzichte van de luchtpijp en de schildklier. Een numerieke positie met de klok mee rond de luchtpijp kan de nauwkeurige lokalisatie van het bijschildklieradenoom verder vereenvoudigen en vergemakkelijkt de communicatie tussen de beeldvormers en de chirurgen. Onze resultaten ondersteunen het mogelijke gebruik van SPS als de enige diagnostische modaliteit bij de meeste patiënten met primaire PHPT met goede chirurgische resultaten.

Acknowledgments

De auteurs zijn mevrouw Vicki Ephron dankbaar voor haar steun aan dit onderzoeksproject en mevrouw Cheristena Bolos voor haar hulp bij de productie van dit manuscript.

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.

		Al Zahrani A, Levine MA. Primary hyperparathyroidism. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
		Russell CF, Edis AJ. Surgery primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
	Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
		Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
		Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. De chirurgische behandeling van asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie: proceedings van de vierde internationale workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
		Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoscopische parathyroidectomie: waarom en wanneer? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
		Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategie van operatieve behandeling van hyperparathyreoïdie met behulp van US-scan en (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
	Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluatie van conventionele beeldvormingstechnieken op preoperatieve lokalisatie bij primaire hyperparathyreoïdie. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
		Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Nek-echografie als preoperatieve lokalisatie van primaire hyperparathyreoïdie met een aanvullende rol voor de detectie van schildkliermaligniteit. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Nauwkeurigheid van 4-dimensionale computertomografie bij slecht gelokaliseerde patiënten met primaire hyperparathyreoïdie. Chirurgie. 2010;148(6):1129-1137.
		Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. De beweegredenen voor het uitvoeren van MR-beeldvorming vóór chirurgie voor primaire hyperparathyreoïdie. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
		Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoscopische chirurgie van de bijschildklieren: methoden en principes. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
		Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
		Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Real-time lokalisatie van bijschildklieradenoom tijdens parathyroïdectomie. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
		Harrell RM, Bimston DN. Optimalisatie van minimaal invasieve radiogeleide parathyroïdectomie: het belang van echografie van de hals en intraoperatieve bepaling van het parathyroïdehormoon. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
		Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Is intraoperatieve controle van het bijschildklierhormoon nodig bij ipsilaterale visualisatie van de bijschildklier tijdens geanticipeerde unilaterale exploratie voor primaire hyperparathyreoïdie: een analyse van twee instellingen met meer dan 2.000 patiënten. Surgery. 2014;156(4):760-766.
		Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Localization of parathyroid enlargement: experience with technetium-99m methoxyisobutylisonitrile and thallium-201 scintigraphy, ultrasonography and computed tomography. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
		Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
		Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Comparison between 99mTc-tetrofosmin/pertechnetate subtraction scintigraphy and 99mTc-tetrofosmin SPECT for preoperative localization of parathyroid adenoma in an endemic goiter area. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
		Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Lokalisatie van bijschildklieradenomen met 99mTc-sestamibi SPECT/CT: een meta-analyse. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
		Eslamy HK, Ziessman HA. Scintigrafie van de bijschildklier bij patiënten met primaire hyperparathyreoïdie: 99mTc sestamibi SPECT en SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476.
		Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Vergelijking van SPECT/CT, SPECT, en planaire beeldvorming met single- en dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroïde scintigrafie. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
		Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Preoperative 123I/99mTc-sestamibi subtraction SPECT and SPECT/CT in primary hyperparathyroidism. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
		Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
		Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Directe vergelijking van de nauwkeurigheid van MIBI met en zonder SPECT/CT voor detectie en lokalisatie van adenomen bij de bijschildklier in het halsgat met tweevoudige tracer en tweevoudige fase. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
		Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. The value of 99mTc-sestamibi SPECT/CT over conventional SPECT in the evaluation of parathyroid adenomas or hyperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
		Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. Een algoritme om het gebruik van minimaal invasieve parathyroïdectomie te maximaliseren. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
	Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
		Phitayakorn R, McHenry CR. Incidentie en locatie van ectopische abnormale bijschildklieren. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
		Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Detection rate of (99m) Tc-MIBI single photon emission computed tomography (SPECT)/CT in preoperative planning for patients with primary hyperparathyroidism: a meta-analysis. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.