Inleiding

Hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg), in 1965 ontdekt door Blumberg, is de belangrijkste marker voor de diagnose van hepatitis B-virus (HBV)-infectie. De synthese van HBsAg is zeer complex, vindt in de hepatocyt plaats via meer dan één weg en de productie ervan is groter dan wat nodig is voor de vorming van virionen1. HBsAg kan in plasma worden aangetroffen als onderdeel van filamenteuze of sferische structuren zonder infectieuze capaciteit die circulerende immunocomplexen kunnen vormen met anti-HBs. De kwantificering van HBsAg omvat alle drie vormen (virionen, bolletjes en filamenten)2, en de belangstelling voor de bepaling ervan ontstond enkele jaren geleden, toen enkele studies het in verband brachten met intrahepatische niveaus van cccDNA. Hoewel de eerste pogingen tot kwantificering in de jaren tachtig werden ondernomen, kwamen pas in het laatste decennium reproduceerbare en gestandaardiseerde technieken voor de kwantificering van HBsAg beschikbaar. Er zijn nu twee commerciële tests, de Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) en Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), die zeer goed correleren met HBsAg-niveaus, ongeacht het HBV3-genotype.

In de afgelopen jaren hebben talrijke studies de rol onderzocht van HBsAg-kwantificering in de natuurlijke geschiedenis van chronische hepatitis B en het nut ervan als marker tijdens de behandeling met interferon of orale antivirale middelen.

Bruikbaarheid van HBsAg-kwantificering in de natuurlijke geschiedenis van hepatitis B

Er zijn 4 fasen in het natuurlijke beloop van de geschiedenis van hepatitis B:

• Immunotolerantie, gekenmerkt door HBeAg-positiviteit, normale transaminasen, zeer hoog HBV-DNA en minimale of afwezige leverschade.

• Immunoactiviteit/immunoclearantie (HBeAg-positief, verhoogde transaminasen, lager HBV-DNA dan in het vorige stadium, en leverletsel van variabele intensiteit).

• Inactief drager (HBeAg-negatief, HBV-DNA

2.000IU/ml en aanhoudend normale transaminasen.

HBeAg-negatieve chronische hepatitis (HBV-DNA>2.000IU/ml, verhoogde transaminasen en actieve leverschade).

Tijdens de immunotolerantiefase zijn de HBsAg- en HBV-DNA-spiegels verhoogd. In een studie bij een cohort Aziatische patiënten met genotypes B en C waren de gemiddelde HBsAg-spiegels 4,53log10IU/ml, en significant hoger bij HBeAg-positieve patiënten dan bij HBeAg-negatieve patiënten4. In een andere studie in Azië analyseerden Chan et al.5 177 onbehandelde chronische hepatitis B-patiënten over een periode van 99±16 maanden. Immunotolerante patiënten hadden de hoogste HBV DNA- en HBsAg-spiegels (respectievelijk 8log10UI/ml en 5log10UI/ml). Tijdens de follow-up was de gemiddelde daling van HBsAg per jaar -0,006log10.

HBsAg-niveaus zijn ook gecorreleerd met transaminasen en histologische activiteit. In een studie van 140 HBeAg-positieve patiënten met een leverbiopsie die met de behandeling zouden beginnen, werden er 17 geclassificeerd als immunotolerant op basis van biochemische en serologische parameters, en de resterende 123 in de immunoclearantiefase. De gemiddelde HBsAg-waarden waren 105,020IU/ml (normale ALT), 40,490IU/ml (ALT 1-2 maal normaal) en 9,362IU/ml (ALT>2 maal normaal) (p

0,001). Immunotolerante patiënten met normale transaminasen vertoonden geen fibrose; wanneer de ALT-waarde minder dan 2 maal de normale waarde bedroeg, bedroeg het percentage patiënten zonder leverbeschadiging 78%; wanneer de ALT-waarde meer dan 2 bedroeg, daalde dit percentage tot 33%. Het HBsAg-gehalte van patiënten zonder fibrose was aanzienlijk hoger dan dat van patiënten met aanzienlijke fibrose. In tegenstelling daarmee correleerde het HBV DNA-niveau niet met de histologische laesie. In multivariate analyse waren de factoren die geassocieerd waren met geen fibrose bij patiënten met ALT van minder dan 2 maal de normale waarde HBsAg-titer>25.000IU/ml en jonge leeftijd6. Andere studies zijn tot soortgelijke conclusies gekomen en suggereren dat HBsAg-kwantificering nuttig kan zijn bij de behandeling van HBeAg-positieve patiënten en in sommige gevallen leverbiopsie kan voorkomen7.

De EASL- en AEEH-richtlijnen maken onderscheid tussen inactieve drager en HBeAg-negatieve chronische hepatitis door een HBV-DNA-waarde van minder dan 2.000IU/ml en een aanhoudend normale transaminasespiegel. In de klinische praktijk zijn er echter patiënten met discreet verhoogde viraemiewaarden of incidentele verhogingen van de transaminasen bij wie het moeilijk is om op betrouwbare wijze de status van inactieve drager of HBeAg-negatieve chronische hepatitis vast te stellen. Talrijke studies hebben getracht de bruikbaarheid van HBsAg-kwantificering in deze situatie te beoordelen. In één van hen volgden Brunetto et al.8 209 patiënten gedurende een gemiddelde van 34,5 maanden. HBsAg-spiegels waren significant lager bij degenen die als inactieve dragers waren geclassificeerd, terwijl degenen met een viremie van minder dan 20.000IU/ml lagere spiegels hadden dan degenen met fluctuerende spiegels (883 vs. 4.233IU/ml). Volgens de auteurs is de combinatie van een HBsAg1.000-titer en HBV2.000IU/ml DNA in staat om “echte” inactieve dragers te identificeren met een positief voorspellende waarde (PPV) van 88% en een negatief voorspellende waarde (NPV) van 96,7%. Bovendien kunnen HBsAg-niveaus van minder dan 100IU/ml antigeennegativiteit voorspellen bij de follow-up van patiënten die geïnfecteerd zijn met genotype B of C9.

Andere studies hebben antigeenkwantificering en voorspelling van HBsAg-seroconversie gecorreleerd10. Recente gegevens over de HBsAg-kinetiek van 203 patiënten in de 3 jaar voorafgaand aan de seroconversie in vergelijking met evenveel niet-eroconverterende controles hebben aangetoond dat de HBsAg-spiegels bij seroconverteerders op elk tijdstip in het onderzoek significant lager waren dan bij controles. Bij 75% van de patiënten die seroconversie bereikten, waren de HBsAg-spiegels lager dan 100IU/ml in de voorgaande 3 jaar. De beste voorspellers van HBsAg-klaring waren HBsAg-waarden van minder dan 200IU/ml en een jaarlijkse vermindering met ten minste 0,5log10. In een andere studie met 103 HBeAg-negatieve patiënten kon een HBsAg-waarde van minder dan 100 IE/ml antigeenuitstoting voorspellen met een sensitiviteit van 71% en een specificiteit van 91%11.

Correleren HBV DNA-spiegels met HBsAg-spiegels? Hoewel de resultaten controversieel zijn, zijn verschillende studies het erover eens dat deze correlatie bestaat bij HBeAg-positieve patiënten en minder bij HBeAg-negatieve patiënten5,12,13. Anderzijds zijn de HBsAg-waarden significant hoger bij patiënten met een HIV-co-infectie dan bij patiënten met een mono-infectie14 , en zijn ze hoger bij patiënten die geen antiretrovirale behandeling krijgen dan bij degenen die wel een behandeling krijgen, vooral als het CD4-celaantal lager is dan 200 cellen/mm3.

Bruikbaarheid van HBsAg-kwantificering bij patiënten met antivirale therapie

Veel patiënten met chronische hepatitis B worden momenteel behandeld met orale antivirale middelen van de tweede generatie (entecavir of tenofovir). Zoals bekend moeten HBe-positieve patiënten worden behandeld tot seroconversie naar anti-HBe, en HBe-negatieve patiënten voor onbepaalde tijd. Behandeling met gepegyleerd interferon (PEG-IFN) bereikt hogere percentages HBeAg-seroconversie dan orale antivirale middelen na één jaar behandeling, maar de verdraagbaarheid is slecht en de respons is slecht bij HBeAg-negatieve patiënten. Daarom hebben verschillende studies getracht de voorspellende waarde van HBsAg-kwantificering op de respons op PEG-IFN-behandeling vast te stellen. In één zo’n studie analyseerden Sonneveld et al.15 HBsAg-niveaus bij HBeAg-patiënten die deelnamen aan 3 klinische trials met PEG-IFN (monotherapie en combinatie met lamivudine). Van de 803 geïncludeerde patiënten was 23% vrij van HBeAg en 5% vrij van HBsAg 6 maanden na het einde van de behandeling. Een grotere daling van de HBsAg-spiegels werd waargenomen bij responders, zelfs wanneer werd gecorrigeerd voor genotype of type behandeling (monotherapie of combinatietherapie). Wanneer HBsAg-kinetiek tijdens de behandeling werd geanalyseerd, bereikten patiënten met HBsAg

1.500IU/ml een respons in 45%. In week 24 identificeerden HBsAg-titers boven 20.000IU/ml zeer nauwkeurig patiënten met een zeer lage waarschijnlijkheid van respons, ongeacht het genotype. De auteurs van de studie nemen genotype echter wel op in het responsalgoritme op week 12, zodat bij patiënten met genotype A of D de behandeling moet worden gestaakt als de HBsAg-spiegel niet daalt, terwijl bij genotype C of D de behandeling moet worden gestaakt als de HBsAg-spiegel meer dan 20.000IU/ml bedraagt.

In een andere studie in Azië,16 hadden patiënten met een afname van HBsAg groter dan 1log10 en een niveau van minder dan 300IU/ml in maand 6 van de behandeling een waarschijnlijkheid van respons (gedefinieerd als seroconversie van HBeAg en DNA2.000IU/ml) van 75%, vergeleken met 15% bij patiënten die deze gecombineerde doelstelling niet haalden.

Zoals hierboven vermeld, hebben HBeAg-negatieve patiënten een lage respons op PEG-IFN-behandeling en zijn zij moeilijk te controleren, waardoor het in dit geval nog belangrijker is om stopregels vast te stellen. In 2010 evalueerden Rijckborst et al.17 in totaal 102 HBeAg-negatieve patiënten die werden behandeld met PEG-IFN en stelden vast dat geen afname van de HBsAg-spiegel in week 12 van de behandeling, gecombineerd met een afname van het HBV-DNA van minder dan 2log10, een NPV van 100% had. Deze gegevens zijn onlangs door dezelfde groep gevalideerd aan de hand van een ander cohort van 160 patiënten18 . Het belang van het HBV-genotype voor de HBsAg-kinetiek tijdens de behandeling en de relatie met de respons is ook onderzocht19. Zeer recente gegevens suggereren dat de patronen van afname vergelijkbaar zijn voor patiënten met genotypes A, B en D, maar voor patiënten met genotype C worden geen verschillen waargenomen tussen responders en non-responders.

Een ander aspect van bijzonder belang is de vergelijkende analyse van HBsAg-kinetiek tussen patiënten die worden behandeld met PEG-IFN en patiënten die nucleos(t)ido-analogen (NA) krijgen. De beschikbare gegevens suggereren dat de afname van HBsAg trager en minder uitgesproken is bij AN-patiënten. In de 2 tenofovir-registratiestudies daalde het HBsAg-gehalte sterker bij HBeAg-positieve patiënten dan bij HBeAg-negatieve patiënten. In deze studies werd HBsAg-verlies alleen waargenomen bij HBeAg-positieve patiënten met hogere uitgangstiters en een daling van meer dan 2log10 na 24 weken behandeling. Vergelijkbare resultaten werden waargenomen in een groep met telbivudine behandelde patiënten: een daling van de antigeenniveaus met meer dan 1log10 na één jaar behandeling was voorspellend voor HBsAg-verlies.20

HBeAg-negatieve patiënten daarentegen vertonen een minder uitgesproken HBsAg-daling. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat een snelle daling van HBsAg tijdens de behandeling patiënten zou kunnen identificeren die uiteindelijk HBsAg zouden verliezen9. De meeste van deze studies zijn uitgevoerd bij relatief kleine aantallen patiënten, en er zijn gecontroleerde studies nodig om te beoordelen of periodieke HBsAg-meting tijdens de AN-behandeling nuttig is voor het identificeren van patiënten bij wie de behandeling kan worden gestaakt.

Conclusies

HBsAg-spiegels variëren naar gelang van het stadium van hepatitis B-progressie en zijn hoger bij immunotolerante patiënten en lager bij inactieve dragers (fig. 1).

HBsAg-bepaling kan in de klinische praktijk in bepaalde situaties nuttig zijn (tabel 1), met name bij patiënten die met PEG-IFN worden behandeld, en kan helpen bij de besluitvorming over follow-up en stopzetting van de behandeling.