Discussie
Er zijn talrijke meldingen van ernstige, soms fatale, verwondingen door trocars. Deze verwondingen kunnen het gevolg zijn van een defect in het instrument of van fouten bij het gebruik1.
Trauma aan buikwandbloedvaten komt voor bij 0,07 tot 3,4% van de laparoscopische ingrepen. Jansen rapporteerde 38 abdominale wand vaatletsels in 25764 gevallen; rate: 1,5/10002, en Chapron rapporteerde 20 in 29966 gevallen; rate 0,7/10003.
De voorste buikwand wordt gevoed door twee sets van vaten. Het meest voorkomende bloedvat bij laparoscopische ingrepen is het epigastrische bloedvat. Oppervlakkige vaten komen voort uit de femorale vaten als zij uit het femorale kanaal komen. Diepe epigastrische vaten zijn takken van de externe iliacale vaten die ontstaan vlak voordat de slagader het kanaal binnenkomt en dan omhoog lopen over de onderzijde van de rectusspier.
Saber meldde in een recente studie op basis van CT-scan die de superieure en inferieure epigastrische vaten in kaart bracht, dat epigastrische vaten zich gewoonlijk bevinden in het gebied tussen 4 en 8 cm van de middellijn. Ter hoogte van het xiphoid was de gemiddelde afstand van de epigastrische vaten tot de middellijn ongeveer 4,5 cm aan beide zijden. Ter hoogte van de symfyse lagen de epigastrische vaten rechts en links respectievelijk op 7,47 cm en 7,49 cm. Door uit de buurt van dit gebied te blijven, hetzij mediaal hetzij lateraal, wordt de veiligheidszone voor het binnendringen van de buikwand bepaald4.
Trocar-inbrenging veroorzaakt weefseltrauma en kan de bloedvaten van de buikwand verwonden. Gewoonlijk zijn de oppervlakkige vaten van de buikwand duidelijk te zien wanneer de buikwand wordt getransillumineerd. Beschadiging van diepe vaten van de buikwand kan worden vermeden met de laparoscoop tijdens het inbrengen van de trocarpoort.
Tijdens de operatie kan schade aanvankelijk onopgemerkt blijven door tijdelijke tamponade door zowel de canule als het pneumoperitoneum. De bloeding kan zich manifesteren als uitwendig sijpelend rond de plaats van de poort of inwendig druppelend langs de schacht van de canule in de buikholte.
In ons geval was de patiënt hemodinamisch gestabiliseerd en waren er geen tekenen van actieve bloeding. Ook was het hematoom ingesloten binnen de buikwand zoals bleek uit dringende echografie, dus besloten we tot een conservatieve behandeling. Wij vermijden een andere ingreep die de voordelen van minimaal invasieve chirurgie bij appendectomie zou verliezen.
Het risico van verwonding van de vaten tijdens de toegang met de trocar maakte het zoeken naar een veilig trocar-systeem noodzakelijk. Vermindering van pijn, gemakkelijke toegang, stevige fasciale afsluiting en lager risico op herniatie moeten worden overwogen bij het uitvoeren van een laparoscopische ingreep. De ideale trocar zou weefseltrauma en abdominale wandbloedingen moeten verminderen. Voor dit doel zijn niet-snijdende trocarsystemen ontwikkeld.
Radiaal verwijdende trocarsystemen zoals Step en Separator trocars zijn beschreven als het ideale trocarsysteem. Bohm rapporteerde het percentage buikwandbloedingen bij Step-procedures op slechts 0,04%5.
Optische trocar maakt direct zicht mogelijk terwijl de verschillende lagen van de buikwand worden doorboord. Momenteel zijn twee systemen van zichtbare ingangstrocars wijdverspreid: Optiview en Visiport. Verwondingen aan de bloedvaten kunnen aanzienlijk worden beperkt indien gebruik wordt gemaakt van directe visualisatie bij de penetratie.
Hoewel een optische trocar direct zicht door de verschillende lagen van de wand toelaat, wordt deze courant gebruikt voor de eerste trocar penetratie. Directe visualisatie van de lagen door de optische trocar wordt niet vaak gebruikt voor de plaatsing van secundaire en andere trocars.
Figuur 3
