Inleiding

Laparoscopische cholecystectomie verwijst naar het verwijderen van de galblaas via kleine incisies in de buik. Jaarlijks worden meer dan 500.000 minimaal invasieve cholecystectomieën uitgevoerd, waarvan de meerderheid via een laparoscopische benadering wordt verwijderd. Dit is de procedure bij uitstek voor patiënten met asymptomatische, symptomatische en de meeste vormen van gecompliceerde galblaasaandoeningen.

Geschiedenis

Professor Muhe uit Boblingen, Duitsland voerde de eerste laparoscopische cholecystectomie uit op 12 september 1985. Bij zijn ingreep werd een endoscoop met zijdelings zicht gebruikt met een instrumentatiekanaal dat via de navel werd ingebracht nadat een pneumoperitoneum tot stand was gebracht door middel van een Veress-naaldtechniek. Na zes procedures waarbij een pneumoperitoneum werd gebruikt, paste hij de techniek aan door gebruik te maken van een toegangskanaal en een incisie van 2,5 cm aan de costale rand zonder gebruik te maken van een pneumoperitoneum. Zijn bijdragen werden in Duitsland en Frankrijk niet goed ontvangen en zijn eerste artikel werd in 1990 door de American Journal of Surgery verworpen. In 1992 ontving hij echter de German Surgical Society Anniversary Award met commentaar van de toenmalige president Franz Gall als “een van de grootste prestaties van de Duitse geneeskunde in de recente geschiedenis”. Hij heeft zijn werk nooit in het Engels gepubliceerd. SAGES erkende zijn vroege bijdragen in 1999, en hij werd uitgenodigd om de jaarlijkse Karl Storz Lezing in Nieuwe Technologie te geven, die hij de titel “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future,” in San Antonio, Texas dat jaar.

McKernan en Saye voerden de eerste cholecystectomie in de Verenigde Staten uit in Marietta, Georgia op 22 juni 1988. Samen met Reddick en Olsen uit Nashville, Tennessee, waren zij de belangrijkste leraren van de techniek aan duizenden chirurgen in het volgende decennium.

Andere pioniers in laparoscopische cholecystectomie zijn onder meer:

• Mouret (Lyon, Frankrijk) 1987
• Dubois (Parijs, Frankrijk) april, 1988
• Reddick (VS) september, 1988
• Berci (Australië) september, 1988
• Perissat (Bordeaux, Frankrijk) november, 1988
• Cuschieri (VK) februari, 1989

Indicaties

De indicaties voor laparoscopische cholecystectomie verschillen niet van open cholecystectomie.

Bekende indicaties

Asymptomatische galblaasaandoening

• Biliaire dyskinesie
• Gecompromitteerde patiënten met enige vorm van galblaasaandoening
• Patiënten die in afwachting zijn van orgaantransplantatie
• Patiënten met sikkelcelziekte
• Galblaaspoliepen > 1 cm
• Galstenen > 3 cm

Symptomatische galblaasaandoening

• Symptomatische Cholelithiasis
• Acute Cholecystitis
• Symptomatische Chronische cholecystitis

Complicated Gallbladder Disease

• Gallstone Pancreatitis – nadat pancreatitis is verholpen
• Choledocholithiasis en gelijktijdige cholangitis – na passende behandeling voor cholangitis en CBD stenen
• Gangreneuze Cholecystitis
• Acalculeuze Cholecystitis
• Mirizzi’s syndroom (Type I)

Relatieve contra-indicaties

• Eerdere abdominale chirurgie in epigastrium of rechter-bovenste kwadrant
• Eindstadium leverziekte
• Cholecystenterische fistel (bv.galsteen ileus)
• Mirizzi’s syndroom (Type II)
• Gekalkte galblaaswand (bijv. porseleinen galblaas)

Absolute contra-indicaties

• Kennend invasief galblaascarcinoom
• Ongecorrigeerde coagulopathie
• Niet verdragen van algehele anesthesie of laparotomie

Preoperatieve overwegingen

De huidige richtlijnen ondersteunen geen routinematige antibiotische profylaxe tijdens electieve laparoscopische cholecystectomie. Standaard voorzorgsmaatregelen tegen diepe veneuze trombose en intraoperatieve hypothermie worden geadviseerd.

Specifieke overwegingen

Zwangerschap

De voorkeursbenadering voor galblaasaandoeningen waarvoor cholecystectomie tijdens de zwangerschap nodig is, is conservatieve behandeling, gevolgd door een electieve cholecystectomie maanden na de bevalling. Als conservatieve behandeling faalt, is de veiligheid van zowel de moeder als de baby afhankelijk van het tijdstip van de operatie. Opereren in het eerste trimester brengt risico’s van teratogenese en miskraam met zich mee. Operatie in het tweede trimester verdient de voorkeur omdat ingrepen in deze periode met de minste complicaties gepaard gaan. De gravide baarmoeder tijdens het derde trimester kan een adequate visualisatie verhinderen, terwijl operatieve ingrepen tijdens deze periode ook in verband worden gebracht met een verhoogd risico van vroeggeboorte en bevalling.

Acute Cholecystitis

Als de diagnose eenmaal is bevestigd, moeten de patiënten worden gerehydrateerd, en pijnstillers worden toegediend. De rol van antibiotica bij acute cholecystitis is niet duidelijk vastgesteld. Als antibiotica worden gegeven, bestaan de schema’s uit breedspectrumantibiotica zoals piperacilline-tazobactam, ampicilline-sulbactam, of een fluorochinolon met metronidazol. Gezien de ontsteking, het oedeem en de algehele conditie van de galblaas en de fossa van de galblaas tijdens een episode van acute cholecystitis, pleiten chirurgen van oudsher voor een “afkoelingsperiode” voorafgaand aan de cholecystectomie. De resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin vroege (binnen 24-72 uur na de diagnose) en late cholecystectomie werden geëvalueerd, hebben echter aangetoond dat vroege cholecystectomie technisch haalbaar is en leidt tot een kortere totale ziekenhuisopname. Een recente meta-analyse vermeldde verder geen significante verschillen in conversiepercentages of complicaties bij degenen die een vroege operatie ondergingen.

galsteenpancreatitis

De huidige richtlijnen van de American Gastroenterological Association voor de behandeling van acute pancreatitis vermeldt verscheidene preoperatieve overwegingen in gevallen van galsteenpancreatitis. De behandeling omvat krachtige vloeistofvervanging, pijnbestrijding en correctie van metabolische afwijkingen. Spoedeisende ERCP (binnen 24 uur) moet worden uitgevoerd bij patiënten met concomitante cholangitis. Vroegtijdige ERCP (binnen 72 uur) moet worden uitgevoerd bij patiënten met een hoge verdenking op persisterende CBD-stenen (bv. zichtbare CBD-steen op beeldvorming, geelzucht, persisterende verwijde CBD). Vroegtijdige ERCP in gevallen zonder cholangitis of verdenking van persisterende CBD-stenen blijft controversieel met praktijkpatronen die variëren tussen instellingen. Definitieve chirurgische behandeling moet indien mogelijk tijdens dezelfde ziekenhuisopname worden uitgevoerd. Anders dient de ingreep niet later dan 2 tot 4 weken na ontslag plaats te vinden. Wanneer het onduidelijk is of er nog galstenen in de gemeenschappelijke galbuis aanwezig zijn, wordt intra-operatieve cholangiografie en eventueel exploratie van de gemeenschappelijke galbuis aanbevolen.

Choledocholithiasis

Alleen een verhoogde bilirubine en alkalische fosfatase hebben een sensitiviteit van meer dan 50% bij het stellen van de diagnose choledocholithiasis. De indicaties voor preoperatieve ERCP zijn vergelijkbaar met die bij galsteenpancreatitis. Afgezien van die gevallen waarin ERCP niet succesvol is, zijn de indicaties voor intra-operatieve cholangiografie in gevallen waarin ERCP niet wordt uitgevoerd: een persisterend uitgezet gemeenschappelijk galkanaal op beeldvorming, verhoogde leverfunctietests, en een recente voorgeschiedenis van geelzucht.

vermoeden van galblaascarcinoom

Slechts in 8 – 10% van deze gevallen wordt de diagnose preoperatief gesteld. Verschillende ultrasonografische bevindingen wijzen op een carcinoom. Deze omvatten: een complexe massa die het lumen van de galblaas opvult, duidelijke verdikking van de galblaaswand en eventuele identificatie van polypoïde of schimmelende structuren die met de galblaas geassocieerd zijn. Verdere overwegingen zijn de grootte van de galsteen (met een verhoogd risico naarmate de galsteen groter is) en verkalking van de galblaaswand (met een incidentie van 12,5 – 61% in verband met een porseleinen galblaas). De meeste galblaaskankers worden ontdekt in de operatiekamer, zodat de galblaas na verwijdering moet worden onderzocht – vooral bij patiënten van 50 jaar of ouder (4% incidentie die toeneemt met de leeftijd). Veel chirurgen zijn voorstander van het gebruik van een vriescoupe-analyse in verdachte gevallen. Als de invasiediepte kan worden vastgesteld, is een eenvoudige cholecystectomie voldoende bij tumoren die niet verder reiken dan de lamina propria van de galblaas (Tis- en T1a-tumoren). De behandeling van T1b-ziekten blijft controversieel, hoewel hepatoduodenale lymfeklierdissectie met of zonder gecombineerde resectie van de galblaasfossa wordt aanbevolen.

Technieken

Laparoscopische cholecystectomietechniek
Single Incision Cholecystectomietechniek
NOTES Cholecystectomietechniek

Uitkomsten

Gebaseerd op een onderzoek van 80.000 gevallen wereldwijd tussen 1990 en 1998, is het totale sterftecijfer voor laparoscopische cholecystectomie 1.2%, met een morbiditeit van ongeveer 7%. Uit de 14 bestudeerde studies blijkt dat in ongeveer 5% van de gevallen werd overgegaan op een open operatie. De gemiddelde verblijfsduur bedraagt 1,8 dagen met een gemiddelde terugkeer naar het werk van 6 dagen.

Specifieke complicaties

Common Bile Duct Injury

Na de introductie van laparoscopische cholecystectomie merkten verschillende onderzoekers op dat de incidentie van verwondingen aan de gemeenschappelijke galwegen was toegenomen in vergelijking met open cholecystectomie (0,5% vs. 0,1%). In North Carolina, bijvoorbeeld, werd bij een controle van de gehele staat tussen 1988 en 1992 vastgesteld dat het aantal verwondingen aan de galwegen bijna verdrievoudigd was. Dit leidde tot een grotere inspanning om de etiologie van verwondingen aan de gemeenschappelijke galwegen na laparoscopische cholecystectomie vast te stellen. In 1991 publiceerde de Southern Surgeons Club van de Verenigde Staten dat de verhoogde incidentie te maken kan hebben met ervaring, waarbij de incidentie van letsel aan de galbuis opliep tot 2,2% bij de eerste 13 gevallen van een chirurg. In 1995 publiceerde dezelfde groep een verder onderzoek naar het effect van de “leercurve” aan de hand van een evaluatie van 8.839 procedures die door 55 chirurgen waren uitgevoerd. Op basis van deze ervaring ontwikkelden zij een regressiemodel dat voorspelde dat een chirurg een kans van 1,7% had om de galbuis te verwonden tijdens zijn eerste ingreep, en een kans van 0,17% bij de 50ste. Naarmate meer chirurgen ervaring met de ingreep hebben opgedaan, hebben de percentages verwondingen aan de gemeenschappelijke galwegen een plateau bereikt van ongeveer 0,2% (variërend van 0,1 – 0,8%). Dit heeft geleid tot de suggestie dat de huidige letselpercentages misschien niet volledig verband houden met het “leercurve”-effect. Verdere inspanningen om deze complicatie te voorkomen zijn gericht op een goede identificatie van de belangrijkste structuren in de driehoek van Calot (via de “Critical View”), samen met verder onderzoek naar de cognitieve psychologie en andere menselijke factoren die verband houden met letsel aan het gemeenschappelijk galkanaal tijdens minimaal invasieve cholecystectomie.

Andere complicaties

In hun overzicht van 1.674 opeenvolgende laparoscopische cholecystectomieën in 2005 vonden Misra en collega’s van het Tufts-New England Medical Center de volgende complicatiepercentages:

• Lekken van de galwegen – 0.63%
• Duct of Luschka lekken – 0,52%
• Postoperatieve bloeding – 0,42%
• Wondinfectie – 0,94%
• Wondherniatie – 1.4%
• Diepe veneuze trombose – 0,31%

Zie ook

Vermijding van valkuilen bij cholecystectomie

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. In The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd ed. C.E.H. Scott-Connor (ed). Springer Science+Business Media:New York, 2006. pp. 131-139.
3. Harris HW. Hoofdstuk 47: Het galwegenstelsel. In Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analysis: Antibiotische profylaxe bij electieve laparoscopische cholecystectomie. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystectomie. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. AGA Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide, population-based, time-series analysis. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Southern Surgeon’s Club. Een prospectieve analyse van 1518 laparoscopische cholecystectomieën. De Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. The Learning Curve for Laparoscopic Cholecystectomy. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: Wat mogen we verwachten? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.