Abstract

De laparoscopische benadering van myomectomie heeft vragen doen rijzen over het risico van een uterusruptuur bij patiënten die na de operatie zwanger worden. Er is gesuggereerd dat de ruptuur buiten de bevalling in zwangerschappen na laparoscopische myomectomie te wijten kan zijn aan de moeilijkheid van het hechten of aan de aanwezigheid van een hematoom of aan het ruime gebruik van radiofrequenties. In dit artikel beschrijven wij het zwangerschapsresultaat van 54 patiënten bij wie in onze instelling laparoscopische myomectomie werd uitgevoerd en die prospectief werden gevolgd tijdens de daaropvolgende zwangerschappen. In totaal ondergingen 202 patiënten een laparoscopische myomectomie. Een totaal van 65 zwangerschappen vond plaats bij 54 patiënten die zwanger werden na de operatie. Er werden gegevens verzameld over complicaties tijdens de zwangerschap, de wijze van bevallen, de zwangerschapsduur bij de bevalling en het geboortegewicht van de pasgeborenen. Er deden zich geen gevallen van baarmoederbreuk voor. Eenentwintig zwangerschappen volgden op een IVF-procedure. Negen patiënten werden twee keer zwanger en één drie keer. Vier meerlingzwangerschappen kwamen voor. Acht zwangerschappen resulteerden in een miskraam in het eerste trimester en een andere in een interstitiële zwangerschap waarbij de cornual zwangerschapszak laparotomisch moest worden verwijderd. Van de overige 56 zwangerschappen verliepen er 51 (91%) zonder problemen. In twee gevallen werd bij 16 weken een cerclage uitgevoerd. In twee gevallen ontwikkelde zich zwangerschap-geïnduceerde hypertensie. Twee zwangerschappen eindigden met een vroeggeboorte (26-36 weken). Een keizersnede werd uitgevoerd in 45 gevallen (54/57, 80%). Wat betreft de veiligheid van laparoscopische myomectomie bij patiënten die zwanger worden na de operatie, waren onze resultaten bemoedigend. Verdere studies zijn echter nodig om betrouwbare gegevens te verkrijgen over de risicofactoren en de werkelijke incidentie van uterusruptuur.

Inleiding

Er zijn verschillende studies die het zwangerschapsresultaat hebben geëvalueerd bij patiënten die myomectomie ondergingen. De laatste jaren is laparoscopische myomectomie de electieve procedure geworden bij geselecteerde patiënten. Laparoscopie verkort op doeltreffende wijze het verblijf in het ziekenhuis en vermijdt het grootste risico van de klassieke methode, namelijk adhesievorming (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Er zijn vragen gerezen over de invloed van deze nieuwe aanpak op het resultaat van de zwangerschap na de operatie (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). De grootste zorg betreft het optreden van een baarmoederbreuk tijdens de zwangerschap in tegenstelling tot een baarmoederbreuk tijdens de bevalling, die een complicatie is van de klassieke laparotomische ingreep. Er zijn echter weinig gegevens over dit onderwerp en deze zijn beperkt tot verslagen van afzonderlijke gevallen of kleine series. Er werd gesuggereerd dat een ruptuur in het vroege derde trimester te wijten zou kunnen zijn aan de moeilijkheid van het hechten, de aanwezigheid van een hematoom of aan het ruime gebruik van radiofrequenties.

In dit artikel beschrijven wij het zwangerschapsresultaat van 54 patiënten die in onze instelling een laparoscopische myomectomie ondergingen en die prospectief werden gevolgd tijdens de daaropvolgende zwangerschappen.

Materialen en methoden

Tussen juni 1991 en juni 1998 ondergingen 202 patiënten een laparoscopische myomectomie op de afdelingen Verloskunde en Gynaecologie van het S.Anna Ziekenhuis en het Universitair Ziekenhuis van Turijn. Er was een follow-up van 12-42 maanden in alle gevallen. Bij het uitvoeren van een laparoscopische myomectomie waren de criteria die we gebruikten bij het selecteren van de patiënten dat er ≤3 myomata moesten zijn en dat geen van hen groter mocht zijn dan 6 cm in diameter (8 cm indien alleenstaand).

Myomectomie werd uitgevoerd met behulp van de eerder gerapporteerde laparoscopische techniek (Seinera et al., 1997). Kort gezegd werden twee suprapubische toegangswegen gebruikt. Om optimale blootstelling van het myoom te verkrijgen, vooral in posterieure locaties, werd in alle gevallen uteruscanulatie uitgevoerd. Ornithine-8-vasopressine (POR 8; Sandoz, Bern, Zwitserland) werd rond het myoom ingespoten en met een schaar werd de baarmoeder ingesneden tot aan de pseudokapsule van het myoom. Met behulp van een klauwtang en een schaar werd het myoom tussen de tumor en de baarmoeder enucleair gemaakt door in het splijtvlak te gaan. Vervolgens werd de baarmoederwand in één of twee lagen gehecht, naar gelang van de diepte van de hysterotomie. Het perimetrium werd gereconstrueerd met een lopende seroserosale 318V polyglactinehechting (Vicryl 0; Ethicon, Rome, Italië) en een resorbeerbare cellulosebarrière (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, VS) werd gebruikt om adhesievorming te voorkomen. Antibiotica werden postoperatief toegediend of profylactisch toegediend 1 uur voor de operatie. Voor elke operatie verzamelden wij prospectief gegevens over het aantal, de locatie, de diameter en het type (subserosaal, intramuraal, submucosaal) van de verwijderde myomata. Bovendien hielden we rekening met het type hechting, het openen van de baarmoederholte en de bijbehorende operatieve procedures. De gegevens werden opgenomen in een database.

Vierenveertig patiënten werden zwanger na de operatie. Drie vrouwen waren unipaar, 34 waren nulligravid, 15 hadden een abortus gehad en twee een ectopische zwangerschap. Indicaties voor de operatie waren: groeiend myoom (n = 12), onvruchtbaarheid (n = 41) en abnormale bloeding (n = 1).

De patiënten werden eenmaal per maand opgevolgd zoals dat gewoonlijk gebeurt bij een normale zwangerschap. Zij werden onderworpen aan routine-echografieën bij 20 en 32 weken. Voor elke zwangerschap verzamelden wij de volgende gegevens: of de zwangerschap spontaan of geïnduceerd was; het tijdsverloop tussen de operatie en de zwangerschap; complicaties van de zwangerschap; wijze van bevalling; zwangerschapsduur bij de bevalling; geboortegewicht van de pasgeborenen.

Tabel I geeft een overzicht van het type, de grootte en het aantal myomata dat werd verwijderd bij de patiënten die zwanger werden. In vier gevallen was de baarmoederholte binnengedrongen: dit werd aangetoond door het verschijnen van de mobilisatiesonde van de baarmoeder (twee gevallen) of door het vinden van endometrium in de diepte van de incisie. Het myoom was slechts in één geval submucosaal. Operatieve hysteroscopie werd niet geschikt geacht omdat slechts een derde van het myoom in de holte uitpuilde. Bij 26 patiënten werden tijdens de myomectomie andere pathologieën gecorrigeerd: endometriose (n = 9), ovariumcysten (n = 6), ectopische zwangerschap (n = 2), appendectomie (n = 2) en adesiolyse (n = 8). Er deden zich geen complicaties voor en een laparotomische conversie was nooit nodig. De gemiddelde operatietijd bedroeg 105 min (range 60-130). Met uitzondering van de twee patiënten die een appendectomie ondergingen, werden alle patiënten de dag na de operatie ontslagen. In de gevallen die voor de eerste keer een keizersnede ondergingen, werd het bekken gecontroleerd op verklevingsvorming ter plaatse van het litteken van de baarmoeder.

Alle patiënten gaven geïnformeerde toestemming, inclusief de mogelijkheid van laparo-conversie. De behandeling en de methoden van gegevensverzameling waren die, welke wij gewoonlijk in onze klinische praktijk gebruiken, daarom was geen goedkeuring van de onderzoeksraad nodig. Informatie over de zwangerschapsuitkomst werd verzameld bij de patiënten rechtstreeks tijdens hun routine follow-up bezoeken, bij de verloskundigen die zorg verleenden tijdens de zwangerschap of door jaarlijks telefonisch contact op te nemen met de patiënten.

Resultaten

Onder de 202 patiënten die laparoscopische myomectomie ondergingen waren 10 (5%) verloren voor follow-up.

Er werden in totaal 65 zwangerschappen bereikt bij 54 patiënten. Er deden zich geen baarmoederrupturen voor. Eenentwintig van de 65 zwangerschappen volgden op een IVF-procedure. Negen patiënten werden tweemaal zwanger en één werd driemaal zwanger. Het tijdsverloop tussen de operatie en de eerste zwangerschap varieerde van 1 tot 26 maanden (gemiddeld 9). Vier meerlingzwangerschappen kwamen voor: één drielingzwangerschap en drie tweelingen. Acht zwangerschappen resulteerden in een miskraam in het eerste trimester en een andere in een interstitiële zwangerschap waarvoor een laparotomische verwijdering van de cornual zwangerschapszak nodig was. Van de overige 57 zwangerschappen verliepen er 51 (91%) zonder problemen. In twee gevallen werd bij 16 weken een cerclage uitgevoerd. Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie ontwikkelde zich in twee gevallen. Twee zwangerschappen eindigden met een vroeggeboorte (met 26 en 36 weken). Een electieve keizersnede werd uitgevoerd in 45 gevallen (45/56, 80%). De indicaties waren: eerdere keizersnede (n = 8), stuitligging in primipara (n = 2), foetale nood (n = 1), zwangerschap-geïnduceerde hypertensie (n = 2), meerlingzwangerschap (n = 4), vroegtijdig ruptuur van de vliezen (n = 4). In de overige 24 gevallen werd tot keizersnede besloten wegens eerdere myomectomie en/of onvruchtbaarheid.

Gemiddeld geboortegewicht was 3192 g (640-4595). In drie gevallen was de foetus macrosomisch (>4500 g). Geen van de pasgeborenen was klein voor de zwangerschapsduur. Slechts één adhesie werd gevonden op de plaats van de myomectomie bij de 37 patiënten die een eerste keizersnede ondergingen.

Discussie

Myomectomie is een uitdagende ingreep omdat het de reconstructie betreft van een orgaan dat opmerkelijke structurele veranderingen kan ondergaan, zoals het ook tijdens de zwangerschap doet. In de literatuur worden normale reproductieve prestaties van uteri na laparotomische myomectomie gedocumenteerd (Davids, 1952; Loeffler en Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). Uterusruptuur na laparotomie is een zeldzame gebeurtenis en over het algemeen alleen gemeld in enkele case reports of in kleine series (Garnet, 1964; Palerme en Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

Voor zover ons bekend is dit een van de grootste series zwangerschappen die zijn gevolgd na laparoscopische myomectomie.

Er waren geen voorvallen van uterusruptuur tijdens de zwangerschap bij onze patiënten. Dit kan niet worden toegeschreven aan de hoge incidentie (80%) van keizersneden, omdat alle gevallen van uterusruptuur beschreven bij zwangere patiënten na laparoscopische myomectomie (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al., 1996; Arcangeli and Pasquarette, 1997; Pelosi III and Pelosi, 1997) traden vroeg in het derde trimester op (28-36 weken zwangerschapsduur), terwijl in onze serie alle patiënten na 36 weken ter wereld kwamen.

Een mogelijke oorzaak van het scheuren van de baarmoeder na laparoscopische myomectomie is het wijdverbreide gebruik van elektrochirurgie, dat kan leiden tot slechte vascularisatie en weefselnecrose met een nadelig effect op de sterkte van het litteken (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). Bij vijf van de zes gerapporteerde uterusrupturen werd elektrochirurgie gebruikt om het myoom te verwijderen en hemostase te verkrijgen. In één geval scheurde de baarmoeder met 26 weken na laparoscopische myolyse van een 3 cm intramuraal myoom (Arcangeli en Pasquarette, 1997). Myolyse is een endoscopische techniek waarbij de tumor wordt gecoaguleerd met behulp van bipolaire sondes die in het myoom worden ingebracht. In het gemelde geval was er geen hechting van de baarmoederwond. Het grote defect van de baarmoeder dat bij de laparotomie werd vastgesteld, zou verband kunnen houden met de grote thermische schade die eigen is aan de techniek, naast de afwezigheid van sluiting van de baarmoeder. Zoals eerder beschreven (Seinera et al., 1997), gebruiken wij nooit radiofrequenties om hemostase te bereiken tijdens of na het klieven van het myoom. Hemostase wordt alleen verkregen door de initiële injectie van een vasoconstrictor en het hechten.

Er is gespeculeerd dat hematoomvorming en/of de hechttechniek van invloed zouden kunnen zijn op het optreden van de complicatie (Nezhat et al., 1996). In de beschreven gevallen van uterusruptuur worden hierover echter geen aanwijzingen gegeven.

Een hematoom kan de uteruswand fragiel maken door middel van fibreuze genezing (Dubuisson et al., 1995). Wij hebben geen hematoom gevonden in een serie van 30 gevallen die postoperatief werden gevolgd met echografie, zoals eerder gemeld (Seinera et al., 1999).

Wat het hechten betreft, is het probleem de juiste herbenadering van de randen van de incisie. Deze voorzorgsmaatregel is noodzakelijk om de kans op genezing door secundaire reparatie te verkleinen. Sommige auteurs (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) stelden dat de myometriumwond geneest door regeneratie van de spiervezels, terwijl littekens alleen ontstaan in gevallen van genezing door secundaire reparatie. Aangezien gladde spieren zeer slecht regenereren, is het mogelijk dat het bindweefsel in de eerste plaats verantwoordelijk is voor de vervanging en de aaneenschakeling van de beschadigde spiervezels (Wojdecki en Grynsztajn, 1970). Onze hechting is sero-serosaal en als gevolg daarvan zijn de randen van de uteruswond altijd omgekeerd. In een diermodel werden verschillende technieken voor het sluiten van de baarmoeder geëvalueerd met betrekking tot de histologische genezingsreactie (Dunnihoo et al., 1989). Het is interessant de verschillen op te merken tussen omgekeerde en everted hechttechnieken. In de laatste groep waren in 28,6% van de incisies oppervlakkig endometriale klieren aanwezig, terwijl in geen van de incisies die door middel van omkering waren gesloten, endometriale klieren werden aangetroffen. Endometriale klieren in het litteken van de baarmoeder zouden de wand kwetsbaar kunnen maken bij een volgende zwangerschap. Hoewel voorzichtigheid geboden is bij het extrapoleren van dergelijke resultaten naar de mens, zou dit feit de noodzaak suggereren van het hechten van de baarmoederwond door inversie van de randen van het myometrium.

Andere redenen voor het ongestoorde verloop bij onze patiënten zouden kunnen zijn dat de baarmoederholte zelden werd geopend tijdens de myomectomie (4/65, 6%) en dat er een gemiddelde tijd van 9 maanden lag tussen de operatie en de zwangerschap. Een kort tijdsinterval zou een risicofactor kunnen zijn voor de onvolledige genezing van het litteken van de baarmoeder, maar er zijn geen gegevens die deze hypothese ondersteunen.

Natuurlijk zouden onze resultaten een toevalsbevinding kunnen zijn. Het is bekend dat het risico van een baarmoederbreuk tijdens de bevalling na een vroegere keizersnede gering is (0,3-2,2%) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Als de incidentie van uterusruptuur tijdens de zwangerschap na laparoscopische myomectomie van dezelfde grootte of zelfs iets hoger blijkt te zijn, zou de reden waarom wij geen enkel geval van ruptuur vonden, verklaard kunnen worden door de kleine omvang van onze steekproef. Bovendien zouden onze criteria voor de selectie van patiënten kunnen hebben bijgedragen tot de afwezigheid van ruptuur door de patiënten met grote en talrijke myomata uit te sluiten, waarbij de uterus een bredere myometriale wond heeft.

De meerderheid van de vrouwen in onze serie had een keizersnede (80%). Dit cijfer kan worden beïnvloed door de hoge incidentie van zwangerschappen na een IVF-procedure (37%). Eerdere myomectomie en/of onvruchtbaarheid waren indicaties voor bijna de helft van de uitgevoerde electieve keizersneden (24/45). Dit zijn geen absolute indicaties voor de abdominale weg. De bezorgdheid van zowel de patiënten als hun gynaecologen zou echter een doorslaggevender rol kunnen spelen dan de eigenlijke pathologische indicaties.

Concluderend kan worden gesteld dat onze gegevens weliswaar geruststellend lijken, maar dat verdere studies nodig zijn om betrouwbare informatie te verschaffen over de risicofactoren en de incidentie van uterusruptuur, die zal helpen bij het geven van chirurgisch advies aan vrouwen die toekomstige zwangerschappen plannen. Wij stellen ook voor dat er een uiterst nauwkeurige beschrijving van de laparoscopische techniek wordt gegeven wanneer de vervolgverslagen worden gepubliceerd.