Het gebruik van levofloxacine dient te worden vermeden bij patiënten die in het verleden ernstige bijwerkingen hebben ondervonden bij het gebruik van chinolon of fluorochinolon bevattende producten (zie rubriek 4.8). Behandeling van deze patiënten met levofloxacine mag alleen worden gestart bij afwezigheid van alternatieve behandelingsmogelijkheden en na zorgvuldige baten/risicobeoordeling (zie ook rubriek 4.3).

Methicillineresistente S. aureus bezit zeer waarschijnlijk co-resistentie tegen fluorochinolonen, waaronder levofloxacine. Daarom wordt levofloxacine niet aanbevolen voor de behandeling van bekende of vermoede MRSA-infecties, tenzij laboratoriumuitslagen de gevoeligheid van het organisme voor levofloxacine hebben bevestigd (en algemeen aanbevolen antibacteriële middelen voor de behandeling van MRSA-infecties ongeschikt worden geacht).

Resistentie tegen fluorochinolonen van E. coli – de meest voorkomende ziekteverwekker die betrokken is bij urineweginfecties – varieert in de Europese Unie. Voorschrijvers wordt geadviseerd rekening te houden met de lokale prevalentie van resistentie van E. coli tegen fluoroquinolonen.

Inhalatieantrax: gebruik bij de mens is gebaseerd op in vitro Bacillus anthracis vatbaarheidsgegevens en op dierexperimentele gegevens samen met beperkte gegevens bij de mens. Behandelend artsen dienen nationale en/of internationale consensusdocumenten betreffende de behandeling van anthrax te raadplegen.

Aorta-aneurysma en -dissectie, en hartklepregurgitatie/incompetentie

Epidemiologische studies melden een verhoogd risico van aorta-aneurysma en -dissectie, vooral bij oudere patiënten, en van aorta- en mitralisklepregurgitatie na inname van fluoroquinolonen. Gevallen van aorta-aneurysma en dissectie, soms gecompliceerd door ruptuur (waaronder fatale), en van regurgitatie/incompetentie van een van de hartkleppen zijn gemeld bij patiënten die fluoroquinolonen kregen (zie rubriek 4.8).

Fluoroquinolonen mogen daarom alleen worden gebruikt na zorgvuldige afweging van baten en risico’s en na overweging van andere therapeutische opties bij patiënten met een positieve familieanamnese van aneurysmaziekte of aangeboren hartklepziekte, of bij patiënten bij wie reeds een aorta-aneurysma en/of -dissectie of hartklepaandoening is vastgesteld, of bij aanwezigheid van andere risicofactoren of aandoeningen die predisponeren voor zowel aorta-aneurysma en -dissectie als voor regurgitatie/incompetentie van de hartklep (bv.bindweefselaandoeningen zoals het syndroom van Marfan of het syndroom van Ehlers-Danlos, het syndroom van Turner, de ziekte van Behcet, hypertensie, reumatoïde artritis) of bijkomend

– voor aorta-aneurysma en -dissectie (bijv. vasculaire aandoeningen zoals arteritis Takayasu of arteritis reuscel, of bekende atherosclerose, of het syndroom van Sjögren) of aanvullend

– voor hartklepregurgitatie/incompetentie (bv. infectieuze endocarditis).

Het risico van aorta-aneurysma en dissectie, en het scheuren ervan, kan ook verhoogd zijn bij patiënten die gelijktijdig met systemische corticosteroïden worden behandeld.

In geval van plotselinge buik-, borst- of rugpijn moet patiënten worden geadviseerd onmiddellijk een arts te raadplegen op een spoedeisende hulpafdeling.

Patiënten moeten worden geadviseerd onmiddellijk medische hulp in te roepen in geval van acute dyspneu, nieuw optredende hartkloppingen, of ontwikkeling van oedeem van de buik of onderste extremiteiten.

Infusietijd

De aanbevolen infusietijd van ten minste 30 minuten voor 250 mg of 60 minuten voor 500 mg Levofloxacine Ibigen oplossing voor infusie moet in acht worden genomen. Het is voor ofloxacine bekend dat tijdens de infusie tachycardie en een tijdelijke daling van de bloeddruk kunnen ontstaan. In zeldzame gevallen kan, als gevolg van een sterke daling van de bloeddruk, een circulatiecollaps optreden. Indien zich tijdens de infusie van levofloxacine (l-isomeer van ofloxacine) een opvallende daling van de bloeddruk voordoet, moet de infusie onmiddellijk worden stopgezet.

Tendinitis en peesruptuur

Tendinitis en peesruptuur (vooral maar niet beperkt tot achillespees), soms bilateraal, kunnen al binnen 48 uur na het starten van de behandeling met chinolonen en fluoroquinolonen optreden en zijn gemeld zelfs tot enkele maanden na het staken van de behandeling. Het risico op tendinitis en peesruptuur is verhoogd bij oudere patiënten, patiënten met nierfunctiestoornissen, patiënten met vaste orgaantransplantaties, patiënten die dagelijkse doses van 1000 mg levofloxacine krijgen en patiënten die gelijktijdig met corticosteroïden worden behandeld. Daarom dient gelijktijdig gebruik van corticosteroïden te worden vermeden.

Bij de eerste tekenen van tendinitis (bijv. pijnlijke zwelling, ontsteking) moet de behandeling met levofloxacine worden gestaakt en moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Het (de) aangedane lidmaat (ledematen) dient (dienen) op passende wijze te worden behandeld (bijv. immobilisatie). Corticosteroïden mogen niet worden gebruikt als tekenen van tendinopathie optreden (zie rubrieken 4.3 en 4.8).

Clostridium difficile-geassocieerde ziekte

Diarree, vooral als deze ernstig, aanhoudend en/of bloederig is, tijdens of na behandeling met levofloxacine, (ook enkele weken na de behandeling) kan symptomatisch zijn voor Clostridium difficile-geassocieerde ziekte (CDAD). CDAD kan in ernst variëren van mild tot levensbedreigend, waarbij de ernstigste vorm pseudomembraneuze colitis is (zie rubriek 4.8). Het is daarom belangrijk om deze diagnose te overwegen bij patiënten die ernstige diarree ontwikkelen tijdens of na behandeling met levofloxacine Als CDAD wordt vermoed of bevestigd, moet levofloxacine onmiddellijk worden gestopt en moet onmiddellijk een passende behandeling worden gestart. Antiperistaltica zijn in deze klinische situatie gecontra-indiceerd.

Patiënten met aanleg voor epileptische aanvallen

Quinolonen kunnen de epileptische drempel verlagen en kunnen epileptische aanvallen uitlokken. Levofloxacine is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie (zie rubriek 4.3) en moet, net als andere chinolonen, met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een aanleg voor epileptische aanvallen of bij gelijktijdige behandeling met werkzame stoffen die de cerebrale aanvalsdrempel verlagen, zoals theofylline (zie rubriek 4.5). In geval van convulsieve aanvallen (zie rubriek 4.8) dient de behandeling met levofloxacine te worden gestaakt.

Patiënten met G-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie

Patiënten met latente of werkelijke defecten in de glucose-6-fosfaatdehydrogenase-activiteit kunnen gevoelig zijn voor hemolytische reacties, wanneer zij worden behandeld met quinolon antibacteriële middelen Daarom moet, indien levofloxacine bij deze patiënten moet worden gebruikt, het mogelijke optreden van hemolyse worden gecontroleerd.

Patiënten met nierfunctiestoornis

Omdat levofloxacine voornamelijk door de nieren wordt uitgescheiden, dient de dosis levofloxacine Ibigen bij patiënten met nierfunctiestoornis te worden aangepast (zie rubriek 4.2).

Hypersensitiviteitsreacties

Levofloxacine kan ernstige, mogelijk fatale overgevoeligheidsreacties veroorzaken (bijv. angio-oedeem tot anafylactische shock), incidenteel na de initiële dosis (zie rubriek 4.8). Patiënten moeten de behandeling onmiddellijk staken en contact opnemen met hun arts of een arts voor spoedeisende hulp, die de juiste noodmaatregelen zal initiëren.

Erge cutane bijwerkingen

Erge cutane bijwerkingen (SCAR’s) waaronder toxische epidermale necrolyse (TEN: ook bekend als het syndroom van Lyell), Stevens-Johnson-syndroom (SJS) en geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), die levensbedreigend of fataal kunnen zijn, zijn gemeld met levofloxacine (zie rubriek 4.8). Op het moment van voorschrijven moeten patiënten worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen van ernstige huidreacties en moeten zij nauwlettend in de gaten worden gehouden. Als tekenen en symptomen optreden die op deze reacties wijzen, moet levofloxacine onmiddellijk worden gestaakt en moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Indien de patiënt een ernstige reactie zoals SJS, TEN of DRESS heeft ontwikkeld bij het gebruik van levofloxacine, mag de behandeling met levofloxacine bij deze patiënt op geen enkel moment worden hervat.

Dysglykemie

Zoals bij alle chinolonen zijn verstoringen van de bloedglucose, waaronder zowel hypoglykemie als hyperglykemie, gemeld (zie rubriek 4.8), meestal bij diabetespatiënten die gelijktijdig worden behandeld met een oraal hypoglykemisch middel (bijv. glibenclamide) of met insuline. Er zijn gevallen van hypoglykemisch coma gemeld. Bij diabetische patiënten wordt een zorgvuldige controle van de bloedglucose aanbevolen.

Preventie van fotosensibilisatie

Fotosensibilisatie is gemeld met levofloxacine (zie rubriek 4.8). Het wordt aanbevolen dat patiënten zich niet onnodig blootstellen aan sterk zonlicht of aan kunstmatige UV-stralen (bijv. zonnestraallamp, solarium), tijdens de behandeling en gedurende 48 uur na het staken van de behandeling, om fotosensibilisatie te voorkomen.

Patiënten die worden behandeld met vitamine K-antagonisten

In verband met mogelijke verhoging van stollingstesten (PT/INR) en/of bloedingen bij patiënten die worden behandeld met levofloxacine in combinatie met een vitamine K-antagonist (bijv. warfarine), moeten stollingstesten worden gecontroleerd wanneer deze geneesmiddelen gelijktijdig worden toegediend (zie rubriek 4.5).

Psychotische reacties

Psychotische reacties zijn gemeld bij patiënten die chinolonen kregen, waaronder levofloxacine. In zeer zeldzame gevallen hebben deze zich ontwikkeld tot suïcidale gedachten en zelfbedreigend gedrag – soms al na slechts één dosis levofloxacine (zie rubriek 4.8). Indien de patiënt deze reacties ontwikkelt, moet levofloxacine worden gestaakt en moeten passende maatregelen worden genomen. Voorzichtigheid is geboden indien levofloxacine moet worden gebruikt bij psychotische patiënten of bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychiatrische aandoeningen.

QT-intervalverlenging

Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van fluoroquinolonen, waaronder levofloxacine, bij patiënten met bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, zoals bijvoorbeeld:

– aangeboren lang QT-syndroom

– gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen (bijv. anti-aritmica van klasse IA en III, tricyclische antidepressiva, macroliden, antipsychotica)

– niet-gecorrigeerde elektrolytische disbalans (bijv.b.v. hypokaliëmie, hypomagnesiëmie)

– hartziekte (b.v. hartfalen, myocardinfarct, bradycardie)

Eldere patiënten en vrouwen kunnen gevoeliger zijn voor QTc-verlengende medicatie. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van fluoroquinolonen, waaronder levofloxacine, bij deze populaties.

(Zie rubriek 4.2 Ouderen, 4.5, 4.8, 4.9).

Perifere neuropathie

Gevallen van sensorische of sensorimotorische polyneuropathie resulterend in paresthesie, hypoesthesie, dysesthesie of zwakte zijn gemeld bij patiënten die chinolonen en fluoroquinolonen kregen. Patiënten die met levofloxacine worden behandeld, moet worden geadviseerd hun arts te informeren alvorens de behandeling voort te zetten indien symptomen van neuropathie zoals pijn, branderigheid, tintelingen, gevoelloosheid of zwakte zich ontwikkelen, om de ontwikkeling van een mogelijk onomkeerbare aandoening te voorkomen. (zie rubriek 4.8).

Hepatobiliaire aandoeningen

Gevallen van levernecrose tot fataal leverfalen zijn gemeld met levofloxacine, voornamelijk bij patiënten met ernstige onderliggende ziekten, bijvoorbeeld sepsis (zie rubriek 4.8). Patiënten moet worden geadviseerd de behandeling te staken en contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen van leverziekte ontwikkelen, zoals anorexie, geelzucht, donkere urine, pruritus of een gevoelige buik.

Exacerbatie van myasthenia gravis

Fluoroquinolonen, waaronder levofloxacine, hebben neuromusculaire blokkeringsactiviteit en kunnen spierzwakte verergeren bij patiënten met myasthenia gravis. Na het in de handel brengen zijn ernstige bijwerkingen, waaronder sterfgevallen en de noodzaak van ademhalingsondersteuning, in verband gebracht met het gebruik van fluorochinolonen bij patiënten met myasthenia gravis. Levofloxacine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van myasthenia gravis.

Visie stoornissen

Als het gezichtsvermogen verminderd wordt of effecten op de ogen worden ervaren, moet onmiddellijk een oogspecialist worden geraadpleegd (zie rubrieken 4.7 en 4.8).

Superinfectie

Het gebruik van levofloxacine, vooral bij langdurig gebruik, kan leiden tot overgroei van niet-vatbare organismen. Indien superinfectie optreedt tijdens de therapie, dienen passende maatregelen te worden genomen.

Storing met laboratoriumtest

Bij patiënten die met levofloxacine worden behandeld, kan de bepaling van opiaten in de urine vals-positieve resultaten geven. Het kan nodig zijn om positieve opiaatscreeningen met een meer specifieke methode te bevestigen.

Levofloxacine kan de groei van Mycobacterium tuberculosis remmen en kan daarom vals-negatieve resultaten geven bij de bacteriologische diagnose van tuberculose.

Lange, invaliderende en mogelijk onomkeerbare ernstige bijwerkingen

Zeer zeldzame gevallen van langdurige (maanden of jaren aanhoudende), invaliderende en mogelijk onomkeerbare ernstige bijwerkingen die verschillende, soms meerdere, lichaamssystemen aantasten (bewegingsapparaat, zenuwstelsel, psychiatrie en zintuigen) zijn gemeld bij patiënten die chinolonen en fluorochinolonen kregen, ongeacht hun leeftijd en reeds bestaande risicofactoren. Levofloxacine moet onmiddellijk worden gestaakt bij de eerste tekenen of symptomen van een ernstige bijwerking en patiënten moet worden geadviseerd contact op te nemen met hun voorschrijver voor advies.

Belangrijke informatie over hulpstoffen

Dit geneesmiddel bevat 177 mg natrium per 50 ml en 354 mg per 100 ml, overeenkomend met respectievelijk 8,85% en 17,7% van de door de WHO aanbevolen maximale dagelijkse inname van 2g natrium voor een volwassene.