Chronic Health Issues
Gepubliceerd door:
Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Het succesvol afronden van een actieve behandeling is een belangrijke mijlpaal voor iedereen die met kanker heeft geleefd. Kankervrij zijn brengt echter niet altijd de gemoedsrust die patiënten zouden verwachten.
Naast de lichamelijke restanten van de behandeling, blijven overlevenden van kanker vaak worstelen met angst en depressie. In sommige gevallen kunnen deze gevoelens na de behandeling zelfs toenemen.
“We weten uit onderzoek dat is gedaan naar mensen die overgaan naar een post-oncologiebehandeling dat ze zich ‘gedropt’ voelen,” zei Catherine Alfano, PhD, vice-president van kankerzorgbeheer en -onderzoek aan het Northwell Health Cancer Institute, in een interview met Healio. “Ze hebben zoveel steun gehad tijdens de kankerbehandeling. Ze hadden hun oncoloog en oncologieverpleegkundige en iedereen die naar hen omkeek. Ze hadden vrienden en familie die om hen heen stonden. Dat valt allemaal weg als de oncologische behandeling klaar is. Ze krijgen in feite te horen: ‘OK, we hebben je kanker behandeld, ga nu je leven leiden.'”
Alfano bleef erbij dat de logische manier om angst en depressie bij overlevenden van kanker te beheersen, is om het probleem tijdens de kankerbehandeling te herkennen en aan te pakken.
“We moeten patiënten identificeren die klinisch significante angst en depressie hebben tijdens hun oncologiebehandeling en hen vervolgens helpen toegang te krijgen tot behandeling, zodat het niet doorgaat in de fase na de kankerbehandeling,” zei ze.
Oneerlijke verwachtingen
Hoewel het misschien niet mogelijk is om hun prevalentie precies te kwantificeren, lijken angst en depressie veel voor te komen onder overlevenden van kanker, volgens Errol J. Philip, PhD, directeur van Precision Health California.
“Studies suggereren dat meer dan 20% van de overlevenden symptomen heeft die moeten worden aangepakt door een gezondheidsprofessional, en nog veel meer bezitten subklinische symptomen of angst,” vertelde Philip aan Healio. “Terwijl dergelijke symptomen, op zichzelf, worden geassocieerd met aanzienlijk lijden voor overlevenden, kunnen ze ook interfereren met het vermogen om deel te nemen aan gedrag waarvan we weten dat het de ziekte-uitkomsten op de lange termijn kan verbeteren.”
Bijvoorbeeld, zei Philip, symptomen van depressie en angst kunnen de naleving van ziekte follow-up en toezicht in gevaar brengen, de betrokkenheid bij lichaamsbeweging en gezonde dieetplanning belemmeren, en interfereren met het vermogen van een overlevende om contact te leggen met familieleden en vrienden of professionele hulp te zoeken.
“De overgang naar survivorship kan een uitdagende periode zijn voor patiënten, vaak gekenmerkt door minder medische bezoeken en minder directe steun van hun medische team, evenals zowel hun eigen verwachtingen als die van hun familie dat ze feest moeten vieren of opgelucht moeten zijn en nu klaar zullen zijn om terug te keren naar hun professionele en persoonlijke rollen vóór kanker,” zei Philip. “Deze verwachtingen kunnen overlevenden onder druk zetten en soms bestaande symptomen van depressie en angst verergeren.”
Zelfs clinici kunnen de overgang van behandeling naar overleving niet volledig begrijpen vanuit het perspectief van een patiënt. Volgens Leslie Blackhall, MD, sectiehoofd palliatieve zorg aan de Universiteit van Virginia, hebben artsen de neiging om een succesvolle behandeling als een overwinning te zien, omdat ze het alternatief hebben gezien.
“Oncologen – en artsen in het algemeen – weten wat er kan gebeuren als iemand zijn kanker niet op tijd behandeld krijgt,” zei Blackhall in een interview met Healio. “Dus, als we een patiënt een maand na de behandeling zien en ze hebben geen enkel teken van tumor, is dat geweldig. Maar de patiënt is veel anders dan voordat hij de behandeling onderging. Wij vergelijken hen met wat wij weten dat het slechtste scenario is, en zij vergelijken zichzelf met wat ze vroeger waren. Wat voor ons als herstel wordt beschouwd en wat voor hen als herstel wordt beschouwd, is heel anders.”
Gaten in zorg, screening
Hoewel sommige studies hebben gesuggereerd dat het behandelen van depressie de kankeruitkomsten kan verbeteren, zijn de gegevens niet consistent over deze correlatie. Een studie uit 2018 in Lancet Psychiatry toonde aan dat depressiebehandeling geen significante impact had op de overleving onder deelnemers aan de SMaRT Oncology-2 en 3 trials (Mulick et al.).
“Er is een paradox in die zin dat depressie en andere significante mentale gezondheidscomplicaties geassocieerd zijn met slechtere kankeruitkomsten na een kankerdiagnose, maar studies hebben tot nu toe moeite gehad om een overlevingsvoordeel aan te tonen wanneer depressie wordt behandeld,” Alex J. Mitchell, MD, van University Hospitals of Leicester en University of Leicester, en auteur van een gerelateerd redactioneel, zei in een interview met Healio.
“Een plausibele verklaring is dat patiënten met depressie, angst, dementie en schizofrenie een lagere kwaliteit kankerzorg krijgen na hun diagnose, evenals een minder frequent bevolkingsonderzoek naar kanker vóór hun diagnose. In feite zijn beide in een groot aantal studies bevestigd. Maar waarom bestaat er überhaupt een kloof in medische zorg en medische screening?”
Mitchell zei dat deze kloof te wijten zou kunnen zijn aan een lage opkomst wanneer patiënten worden opgeroepen voor procedures of screening. Hij benadrukte dat effectievere manieren om deze patiënten te bereiken nodig zijn om te zorgen voor kwaliteitsvolle nazorg en optimale kankerresultaten.
Mitchell voegde eraan toe dat de overtuiging van sommige clinici dat mensen met psychische problemen niet gelijk behandeld kunnen worden, kan bijdragen aan de kloof in de zorg bij deze patiënten.
“Bijvoorbeeld, een negatieve houding van huisartsen ten opzichte van kankerscreening bij mensen met psychische aandoeningen is in verband gebracht met een 20% verhoogde kans dat patiënten afzien van screeningprocedures voor kanker,” zei hij.
Mitchell zei dat hoewel depressie-interventies niet zijn gevonden om de overlevingskansen van kankerpatiënten overtuigend te veranderen, de steekproefgrootte van studies tot nu toe te laag is en de behandelingen te kort zijn om dit onomstotelijk aan te tonen. Hij zei dat de studie van Mulick en collega’s een klein effect liet zien (een daling van 7% in het risico op overlijden voor elk punt op een depressiescore), maar dit was niet statistisch significant.
Bovendien lijken de kankeruitkomsten onder depressieve patiënten te variëren op basis van het type kanker en de locatie, evenals patiëntkenmerken en het type depressiebehandeling dat wordt aangeboden, zei Mitchell.
“Shoval en collega’s vonden onlangs een lagere mortaliteit na kanker, maar alleen bij degenen met goede versus slechte therapietrouw aan hun medicatie,” zei Mitchell. “Depressie had een slechter effect op sterfte bij mannelijke patiënten en geen effect . In termen van welzijn heeft de behandeling van depressie een grote invloed op de kwaliteit van leven als het vroeg wordt begonnen, met behulp van evidence-based behandeling die acceptabel is voor de patiënt.”
Mitchell zei dat slechts 40% van de patiënten met kanker die een depressie hebben, aanbiedingen van psychologische hulp accepteren. Bovendien, zei hij, blijven sommige kankercentra ongeschikte behandelingsopties aanbieden.
“Bijvoorbeeld, zeer eenvoudige IAPT -gebaseerde counseling, die erg populair is in het VK, lijkt niet effectief te werken bij patiënten met gevorderde kanker, waar een gespecialiseerde psycho-oncologische dienst nodig is om de behoeften van de patiënt te matchen met een geschikte behandelingsoptie, “zei hij, verwijzend naar bevindingen van Serfaty en collega’s gepubliceerd in The British Journal of Psychiatry.
Ondanks het algemene gebrek aan een significant verband tussen depressie en kankerresultaten, zei Mitchell dat de behandeling van depressie op lange termijn overlevingsvoordelen kan hebben voor overlevenden van kanker.
“Depressiebehandeling zou op lange termijn de mortaliteit na kanker kunnen helpen, omdat meer dan de helft van de overlevenden hun kankerrisico volledig overleeft,” zei Mitchell. “Ko en collega’s vonden inderdaad dat hoewel depressie zelf een negatieve invloed had op de kankergerelateerde mortaliteit in de eerste 5 jaar van overleving, depressie ook een groot effect had op niet-kanker oorzaken van overlijden na 5 jaar. Daarom moeten we misschien meer op de lange termijn denken met en depressie.”
Leven met stigma
Hoewel overlevenden van alle soorten kanker depressie en angst ervaren, komen deze aandoeningen vooral voor bij bepaalde soorten kanker.
“Historisch gezien hebben onder allen de hoogste percentages angst en depressieve symptomen, met af en toe ‘gelijkspel’ in dit opzicht,” Barbara L. Andersen, PhD, hoogleraar psychologie aan The Ohio State University, zei in een interview met Healio. “Een verscheidenheid aan gegevens suggereert dat zijn, inderdaad, de meest psychologisch gestoorde groep mensen met kanker.”
Andersen voegde eraan toe dat hoewel het basispercentage van zelfmoord onder patiënten met kanker over het algemeen relatief laag is, is aangetoond dat degenen met longkanker de hoogste zelfmoordcijfers hebben. Ze besprak mogelijke redenen voor de historisch hoge percentages depressieve symptomen en angst onder patiënten met longkanker.
“Het is zeker altijd toegeschreven aan het feit dat de ‘common lore’, vaak waar, was dat het een dodelijke ziekte was,” zei Anderson. “Voor 70% van de mensen was het een fatale ziekte die zeer snel vorderde.”
Daarnaast kan de associatie tussen longkanker en nicotinegebruik – dat volgens Andersen in ongeveer 90% van de gevallen een instrumentele factor is – ertoe leiden dat deze patiënten zich verantwoordelijk voelen voor hun ziekte.
“Er is wat nieuwere literatuur over het stigma van longkanker die een gemeenschappelijke perceptie suggereert dat als de patiënt niet had gerookt, hij of zij geen longkanker zou hebben gekregen,” zei Andersen. “Dus, er is die factor; patiënten kunnen zich verantwoordelijk voelen. Het is echter ook belangrijk om te weten dat schuldgevoel een depressief symptoom is.”
Op deze manier bekeken, zei Andersen, is het niet altijd duidelijk of het schuldgevoel specifiek is voor een rookgewoonte of deel uitmaakt van een meer algemene constellatie van depressieve symptomen.
“Net zoals een depressief persoon zich hopeloos kan voelen en een chronisch lage stemming, lage motivatie, slaap- of eetlustproblemen kan hebben, kunnen ze schuldgevoelens ervaren als een symptoom,” zei Andersen. “Ze kunnen zich schuldig voelen over hoe ze vanmorgen met hun kinderen omgingen of over allerlei dingen in hun leven. Wanneer ze depressief worden, kunnen ze schuldgevoelens ervaren, en dan kan de rookgewoonte de focus van dat schuldgevoel worden.”
Inflammatoire processen die betrokken zijn bij longkanker kunnen ook een rol spelen bij depressie bij deze patiënten, zei Andersen.
“Longkanker is het product van een disfunctioneel immuunsysteem, en dat gaat gepaard met ontstekingen. Het proces van ontsteking en ontstekingsbevorderende cytokinen bestaat ook voor depressie. Het kan dus goed zijn dat gelijktijdige ontsteking de ziekte aanjaagt, maar ook emoties kan aanjagen.”
Dit roept de vraag op of het in stand houden van een ontstekingstoestand als gevolg van depressie een patiënt met longkanker mogelijk in gevaar kan brengen voor een slechter resultaat of terugkeer van de kanker. Andersen zei dat het korte antwoord op deze vraag ja is en besprak een gerandomiseerde studie die zij in 2008 uitvoerde onder patiënten met borstkanker.
De proef beoordeelde 227 vrouwen die een chirurgische behandeling ondergingen voor regionale borstkanker. De helft van de vrouwen nam deel aan een interventie onder leiding van een psycholoog, waarin in kleine groepen strategieën werden besproken om stress te verminderen, de stemming te verbeteren, gezondheidsgedrag te veranderen en zich aan de kankerbehandeling te houden. De andere helft werd in een assessment-only groep geplaatst.
Andersen en collega’s ontdekten dat na 11 jaar follow-up, vrouwen in de interventiegroep een verminderd risico hadden voor terugkeer van borstkanker (HR = 0,55; P = .034) en voor borstkankersterfte (HR = 0,44; P = .016) dan die in de assessment-only groep.
“Ik kon het overlevingseffect zien in ,” zei Andersen. “
Andersen besprak de angst voor terugkeer die vaak optreedt bij overlevenden van longkanker. Ze voegde er echter aan toe dat, net als bij schuldgevoel, angst voor herhaling deel kan uitmaken van een meer gegeneraliseerde angststoornis.
“Als je gegeneraliseerde angst hebt, word je bezorgd en angstig over allerlei dingen,” zei Andersen. “In alle zorgen van het leven kan een overlevende van kanker zich natuurlijk zorgen maken over herhaling, maar als het slopend wordt, denk ik dat je kijkt naar een gegeneraliseerde angststoornis.”
Risico op opioïdenmisbruik
Zelfs na actieve behandeling kunnen overlevenden van kanker medicatie nodig hebben om de overleving te verlengen en herhaling te voorkomen. Veel overlevenden van borstkanker blijven bijvoorbeeld hormoonbehandelingen nemen, volgens Rajesh Balkrishnan, PhD, professor in de volksgezondheidswetenschappen aan de University of Virginia School of Medicine. Deze medicijnen zijn weliswaar effectief, maar kunnen pijnlijke bijwerkingen op het bewegingsapparaat veroorzaken. In sommige gevallen kan een korte kuur van opioïde medicijnen worden voorgeschreven voor deze symptomen.
Balkrishnan en collega’s voerden een studie uit naar het gebruik van opioïde medicijnen onder borstkankeroverlevenden.
“In onze studie ontdekten we dat vrouwen die depressief of angstig waren minder geneigd waren om deze medicijnen af te bouwen, en meer geneigd waren om door te gaan met het invullen van hun opioïde recepten,” vertelde Balkrishnan aan Healio. “Dit gold vooral voor vrouwen die in landelijke gebieden van de Verenigde Staten woonden.”
Balkrishnan zei dat specifieke de-escalatierichtlijnen moeten worden vastgesteld om het gebruik van opioïden te beheersen. Hij riep ook op tot een beter toezicht op potentieel onverantwoordelijke voorschrijfpraktijken rond deze medicijnen.
“Het is verrassend, maar er zijn gebieden in dit land, vooral op het platteland van Appalachia, waar patiënten verschillende kilometers moeten rijden om bij een eerstelijnsarts te komen, maar ze hebben een ‘pijnkliniek’ binnen hun stad,” zei hij. “Ik denk dat we artsen die deze medicijnen misschien te veel voorschrijven, nauwlettend in de gaten moeten houden.”
Een ‘policy wake-up call’
De beste aanpak om depressie of angst bij een overlevende van kanker te behandelen, hangt over het algemeen af van de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Veel clinici zijn het er echter over eens dat cognitieve gedragstherapie (CGT), medicatie of een combinatie van de twee effectief kan zijn.
“Counseling, met name CGT, bezit een sterke basis en bewijsbasis in de behandeling van depressie en angst,” zei Philip. “De beperkte beschikbaarheid en betaalbaarheid van individuele counselingdiensten heeft innovatie op het gebied van ondersteunende zorg gestimuleerd, met de ontwikkeling van online of app-gebaseerde interventies, zelfgeleide boeken en groepsgebaseerde psychologische zorg, die allemaal effectief kunnen zijn bij het aanpakken van symptomen van depressie of angst.”
Alfano zei dat de American Psychosocial Oncology Society (APOS) een groeiend register heeft opgezet van aanbieders van geestelijke gezondheidszorg die gespecialiseerd zijn in oncologie. Ze zei dat deze aanbieders zijn opgeleid om geestelijke gezondheidszorg te bieden aan individuen op elk punt in het traject van kanker.
“Of dat nu tijdens de oncologiebehandeling is of op elk moment na de behandeling, het maakt niet uit,” zei Alfano. “Dit is een register van aanbieders die de geestelijke gezondheidsproblemen begrijpen, of dat nu angst, depressie of zelfs cognitie is.”
De kosten van CGT of andere behandelingen vormen een belangrijk obstakel voor de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg voor overlevenden van kanker. Alfano zei dat de kwestie van de kosten een veel groter probleem is dan de oncologiegemeenschap en het publiek zich misschien realiseren.
“Zoveel van onze patiënten hebben moeite gehad om hun rekeningen voor kankerzorg te betalen; het laatste wat ze zich kunnen veroorloven is extra te betalen voor geestelijke gezondheidszorg,” zei Alfano. “Ze hebben de kanker overleefd, maar nu lijden ze nog steeds, omdat we niet in staat zijn om hen de geestelijke gezondheidszorg te bieden die ze nodig hebben. Het is walgelijk; het is immoreel.”
Alfano benadrukte de noodzaak van een “beleidswake-up call” om de vergoeding van de verzekering voor geestelijke gezondheidszorg voor overlevenden van kanker te verbeteren. Ze merkte ook op dat het in staat stellen van geestelijk verzorgers om telegeneeskundediensten te verlenen over staatsgrenzen heen de toegang tot zorg aanzienlijk zou kunnen verbeteren, met name voor patiënten in staten waar deze aanbieders schaars zijn.
“Stel dat er een patiënt is gediagnosticeerd in Montana. Er zijn geen geestelijk verzorgers in Montana die hen kunnen helpen,” zei Alfano. “Waarom kan die arts in Californië, via telegeneeskunde, die patiënt in Montana niet helpen behandelen?”
Alfano besprak de unieke kans die de COVID-19-pandemie biedt, waardoor sommige staten beperkingen op telegeneeskunde over staatsgrenzen hebben opgeheven. Ze zei dat in plaats van deze uitbreiding van telehealth als een tijdelijke noodmaatregel te zien, clinici het moeten zien als het begin van een permanente, positieve verandering.
“We zitten op deze kritieke plaats waar, vanwege COVID, sommige van deze beperkingen, zoals het toestaan van telehealth in de geestelijke gezondheidszorg en het toestaan van clinici om over staatsgrenzen te oefenen, zijn opgeheven, “zei Alfano. “Dat moeten we zo houden. Waarom zouden we terug willen naar hoe het was, waar we de toegang voor patiënten beperkten? Waarom zouden we terug willen gaan?”
Alfano zei voor oncologen, eerstelijnszorgverleners of andere clinici die overlevenden van kanker volgen, regelmatig met deze patiënten praten over hun psychische symptomen is de beste manier om deze symptomen onder controle te houden.
“De APOS- en National Comprehensive Cancer Network-richtlijn roept artsen op om routinematig een angst- en depressievragenlijst te gebruiken om patiënten te vragen naar hun angst- en depressiesymptomen,” zei ze. “Het doel is om het op te pikken, zodat je weet dat het zich ontwikkelt, en er dan voor te zorgen dat je de patiënt een verwijzing geeft die haalbaar is. Als je een patiënt verwijst naar een medicijn of een therapeut die ze zich niet kunnen veroorloven, heb je ze niet echt geholpen.”
Lichaamsbeweging is een andere effectieve interventie waar bijna elke overlevende van kanker toegang toe heeft, zei Alfano.
“Een van de beste ‘medicijnen’, als je wilt, voor vermoeidheid, angst en depressie is lichaamsbeweging,” zei ze. “Dus ik zie het als een drieledige aanpak: medicatie, therapie en lichaamsbeweging.”
Blackhall zei dat medeleven en empathie voor overlevenden van kanker essentieel zijn. Dit betekent dat ze moeten begrijpen dat deze overlevenden nog jaren na de behandeling kunnen kampen met symptomen zoals vermoeidheid, depressie, angst en meer.
“Ik denk dat de emotionele crash die komt met de overgang naar overleving langer kan duren als mensen er schuldgevoelens over hebben,” zei ze. “Mensen proberen alles te doen wat ze vroeger deden, en als ze dat niet kunnen, voelen ze zich schuldig. Dan voelen ze zich schuldig over zich schuldig voelen. Het is niet nuttig.”
Blackhall zei dat in sommige gevallen depressie en angst bij overlevenden van kanker uiteindelijk deuren kunnen openen naar behandeling en een beter leven dan ze eerder hadden.
“Een van de dingen die ik in mijn kliniek bevredigend vind, is dat er mensen zijn die hun hele leven depressie of ernstige, gegeneraliseerde angst hebben gehad en er niet voor werden behandeld totdat ze kanker kregen. Toen kwamen ze in contact met mensen die bereid waren om het te behandelen,” zei Blackhall. “Het is een levensveranderend iets. Ik denk dat deze mensen misschien die neiging hadden, en dat de stress van de kankerbehandeling hen deed kantelen. Hen zien verbeteren is ongelooflijk lonend.”
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
- Ko A, et al. Sci Rep. 2019;doi:10.1038/s41598-019-54677-y.
- Mulick A, et al. J Psychosom Res. 2019;doi:10.1016/j.jpsychores.2018.11.008.
- Mulick A, et al. Lancet Psychiatry. 2018;doi:10.1016/S2215-0366(18)30061-0.
- Philip EJ, et al. Psychooncology. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
Voor meer informatie:
Catherine Alfano, PhD, is te bereiken via [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, is te bereiken via [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, is te bereiken op [email protected].
Leslie Blackhall, MD, te bereiken op [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, is te bereiken op [email protected].
Errol J. Philip, PhD, is te bereiken op [email protected].
Lees meer over
Abonneren
Klik hier om e-mail alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
