Het laatste hoofdstuk (voor nu, tenminste) in de grote succinylcholine controverse is geschreven en wordt hier gemeld. Een ‘waarschuwing’ over de mogelijke reactie op succinylcholine zal de contra-indicatie verklaring vervangen die de controverse aanwakkerde. De recente uitgebreide discussie over het electieve gebruik van succinylcholine bij de pediatrische populatie is het onderwerp geweest van een debat en een redactioneel artikel in het voorjaarsnummer 1994 van de APSF Nieuwsbrief.(1,2) Het najaarsnummer 1994 van deze publikatie bevatte een chronologie van de gebeurtenissen die hebben geleid tot de herziening van de bijsluiter van succinylcholine en de daaropvolgende heroverweging van die herziening. (3) In datzelfde nummer verscheen een redactioneel artikel over het proces van geneesmiddelenvoorlichting. (4)
Burroughs Wellcome (de fabrikant van Anectine) heeft ervoor gekozen de aanbevelingen van het Anesthetic and Life Support Drug Advisory Committee (ALSAC) op te volgen. Dit comité heeft aanbevolen dat de eerder uitgegeven verklaring van contra-indicatie van succinylcholine bij kinderen en adolescenten wordt ingetrokken en vervangen door een waarschuwing. Vanaf november 1994 is de bijsluiter van Burroughs Wellcome voor succinylcholine van het merk Anectine herzien en bevat deze nu een “boxed” waarschuwing. Deze waarschuwing staat aan het begin van de bijsluiter (zie kader WAARSCHUWING hieronder).
Door de vervanging van deze waarschuwing zijn verschillende doelen bereikt die door het ALSAC comité werden aanbevolen. De contra-indicatie is gedegradeerd tot een (sterke) waarschuwing. De bevolkingsgroep die het grootste risico loopt is nauwkeuriger gedefinieerd, b.v. kinderen jonger dan acht jaar, met name mannen. Het belangrijkste is dat er voorlichtingsmateriaal is verstrekt over de noodzaak van onmiddellijke herkenning en juiste behandeling indien zich een hyperkaliëmische reactie voordoet. De bijsluiter behandelt deze kwesties ook opnieuw in de rubriek “Voorzorgsmaatregelen” en in de rubriek “Dosering en toediening”.
Deze onlangs herziene bijsluiter was van kracht vanaf november 1994. Voordat dit nummer van de APSF-nieuwsbrief de lezers bereikt, zouden anesthesisten “Beste dokter”-brieven en de nieuwe bijsluiter van Burroughs Wellcome moeten hebben ontvangen. Het is waarschijnlijk dat andere fabrikanten dit voorbeeld zullen volgen.
Er zullen ongetwijfeld anesthesisten en anesthesiemedewerkers zijn die vinden dat de herziene waarschuwing en bijsluiter “te sterk” zijn. Er zullen ook artsen en CRNA’s zijn die vinden dat het “niet sterk genoeg” is. Alle geïnteresseerden moeten er zeker van zijn dat dit document het resultaat is van een lang en moeizaam proces dat tot stand is gekomen dankzij de beste inspanningen van de anesthesiegemeenschap, de FDA, het ALSAC comité en de fabrikanten van succinylcholine. Het proces is leerzaam geweest voor alle anesthesiebeoefenaars.
Dr. Morell van de Bowman-Gray School of Medicine in Winston-Salem NC is lid van de redactieraad van de APSF Newsletter.
1. Morell RC, Berman JM (Pro); Woelfel SK (Con). In My Opinion: a debate: is succinylcholine safe for children. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(l):1,3-5.
2. Eichhorn JH. Editorial: Worden we te bang voor complicaties? Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994,9(l):2-3.
3. Morell RC. FDA Group Urges Sux Label Wording Reduced to ‘Warning’. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3): 25,27-28.
4. Miller ED. Editorial: Sux debat toont proces van geneesmiddelenvoorlichting. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3)26.
5. Bijsluiter. Anectine (Succinylcholine Chloride) Injection, USP. Burroughs Wellcome Company, november 1994.
WAARSCHUWING: Risico op hartstilstand door hyperkaliëmische rhabdomyolyse
Er zijn zeldzame meldingen van acute rhabdomyolyse met hyperkaliëmie gevolgd door ventriculaire hartritmestoornissen, hartstilstand en overlijden na toediening van succinylcholine aan ogenschijnlijk gezonde kinderen bij wie later een ongediagnosticeerde skeletspiermyopathie bleek te bestaan, meestal de spierdystrofie van Duchenne.
Dit syndroom presenteert zich vaak als piekende T-golven en plotselinge hartstilstand binnen enkele minuten na de toediening van het geneesmiddel bij gezond ogende kinderen (meestal, maar niet uitsluitend, mannen, en meestal 8 jaar oud of jonger). Er zijn ook meldingen gedaan bij adolescenten.
Wanneer een gezond ogende zuigeling of kind kort na toediening van succinylcholine een hartstilstand krijgt, die niet wordt toegeschreven aan inadequate beademing, oxygenatie of anesthesie-overdosis, moet daarom onmiddellijk behandeling voor hyperkaliëmie worden ingesteld. Dit moet intraveneuze toediening van calcium, bicarbonaat en glucose met insuline omvatten, met hyperventilatie. Door het abrupte begin van dit syndroom zullen routinematige reanimatiemaatregelen waarschijnlijk geen succes hebben. Buitengewone en langdurige reanimatie-inspanningen hebben echter in enkele gerapporteerde gevallen tot succesvolle reanimatie geleid. Bovendien moet bij de aanwezigheid van tekenen van maligne hyperthermie tegelijkertijd een passende behandeling worden ingesteld.
Omdat er geen tekenen of symptomen kunnen zijn die de arts waarschuwen welke patiënten risico lopen, wordt aanbevolen het gebruik van succinylcholine bij kinderen te beperken tot noodintubatie of gevallen waarin onmiddellijke beveiliging van de luchtweg noodzakelijk is, bijv, laryngospasme, moeilijke luchtweg, volle maag, of voor intramusculair gebruik wanneer een geschikte ader onbereikbaar is (zie VOORZORGSMAATREGELEN: GEBRUIK BIJ PEDIATRISCH GEBRUIK en GEDRAG EN TOEDIENING).’