Het openbare dossier voor het onderzoek dat op 9 december online is gezet, bevat honderden pagina’s, waaronder verslagen van interviews met getuigen, bevindingen van gedetailleerd onderzoek van twee van de vier motoren van de bommenwerper, en ander materiaal dat een huiveringwekkende re-creatie mogelijk maakt van de noodlottige vlucht van de oude bommenwerper die de bijnaam Nine O Nine kreeg. Een woordvoerder van het agentschap vertelde de lokale media dat de informatie werd vrijgegeven in het belang van transparantie en vroeg het publiek om geduldig te blijven terwijl het agentschap werkt aan een waarschijnlijke oorzaakbepaling.
De piloot, Ernest McCauley, 75 jaar, en copiloot Michael Foster, 71 jaar, kwamen bij de crash om het leven, evenals vijf van de tien passagiers die elk 450 dollar hadden gedoneerd aan de Collings Foundation in Massachusetts in ruil voor een plaats op de vlucht die werd uitgevoerd onder de FAA Living History Flight Exemption van de stichting. De stichting verdedigt zich in drie rechtszaken die sinds de crash zijn aangespannen. De FAA herriep de vrijstelling van de stichting om inkomstenvluchten in de B-17 in maart toe te staan, verwijzend naar tekortkomingen in de opleiding van de bemanning, onderhoud en veiligheidsbeheer.
Onderzoekers richtten zich op de twee motoren op de rechtervleugel van het vliegtuig, motor nr. 3 en 4. Motor nr. 4 was afgezet en de propeller “veerde” tijdens de vlucht, een feit dat werd bevestigd door het overlevende bemanningslid dat aan boord was, en door fysiek bewijsmateriaal.
“De demontage en het onderzoek van de twee motoren onthulden geen reeds bestaande mechanische defecten of storingen. Het onderzoek van de zuigers en bougies van motor nr. 3 toonde echter bewijs van detonatie die zou hebben geresulteerd in een aanzienlijk verlies van motorvermogen,” stelt het feitenrapport van de groep voor motoren.
De vlucht vertrok van baan 6 op Bradley International Airport in Windsor Locks, Connecticut, en meldde de intentie om terug te keren naar de luchthaven kort na te zijn overgedragen aan de vertrekleiding, nog steeds op een rechtse zijwind. ADS-B gegevens verzameld door onderzoekers geven aan dat het vliegtuig ongeveer 600 voet boven veldhoogte was op het moment dat de bemanning om een terugkeer naar de luchthaven vroeg, hoewel ze het aanbod van een luchtverkeersleider om te helpen afwezen.
“De verkeersleider vroeg vervolgens naar de reden voor de terugkeer naar de luchthaven, en de piloot antwoordde dat het vliegtuig een ‘ruwe mag’ had op de nr. 4 motor,” stelt de Aircraft Performance ADS-B Study. “De verkeersleider instrueerde de piloot vervolgens om een rechter benedenwindse koers te vliegen voor baan 6 en bevestigde dat de vlucht een onmiddellijke landing nodig had. Hij annuleerde vervolgens de nadering van een ander vliegtuig en adviseerde de piloot om hoe dan ook verder te gaan naar baan 6. De naderingsverkeersleider instrueerde de piloot om contact op te nemen met de torenverkeersleider, wat hij deed.”
Dalend naar ongeveer 300 voet boven zeeniveau op het middenpunt van de rechter downwind, werden McCauley en Foster geconfronteerd met een dilemma dat in de ADS-B-studie in detail wordt beschreven: de asymmetrische stuwkracht die werd gecreëerd door normaal werkende motoren aan de linkervleugel, terwijl de twee op de rechtervleugel op zijn best verminderd vermogen produceerden. Volgens de ADS-B data plot, was het vliegtuig iets meer dan 2.000 voet van het naderingseinde van baan 33, direct naast de rechtervleugel van het getroffen vliegtuig op dit punt in de vlucht.
“Compenseren voor het verlies van stuwkracht op de rechtervleugel door de stuwkracht op de linkervleugelmotoren (#1 en #2) te vergroten, zou de asymmetrie in stuwkracht hebben verergerd, en zou extra roer hebben vereist om te voorkomen dat het vliegtuig naar rechts zou gieren,” stelt het rapport. “Bijgevolg zou de hoeveelheid extra stuwkracht die door de linkervleugelmotoren had kunnen worden geleverd, niet alleen beperkt zijn geweest door het maximale vermogen van die motoren, maar ook door de hoeveelheid beschikbaar roer om de asymmetrie van de stuwkracht te compenseren; zodra het maximale roer is toegepast, zal elke verdere toename van de asymmetrie van de stuwkracht resulteren in een gierbeweging naar rechts.”
Onderzoekers berekenden dat het theoretisch mogelijk was dat de getroffen bommenwerper was teruggekeerd naar de startbaan vanwaar hij was vertrokken, ondanks het verlies van vermogen in twee motoren.
“Het effect van de vliegsnelheid op het benodigde vermogen, de vliegpadhoek en de stijgsnelheid is ook gepresenteerd, en geeft aan dat gedurende het grootste deel van de vlucht, de vliegsnelheid lager was dan de snelheid die de vliegpadhoek zou maximaliseren (de vereiste voorwaarde voor het maximaliseren van de gevlogen afstand voor een gegeven hoogteverlies), en suggereert dat het vliegtuig in staat zou zijn geweest om de naderingslichten van de baan te verwijderen en de drempel van baan 6 te bereiken indien de luchtsnelheid tijdens de terugkeer naar de luchthaven hoger was geweest (en/of indien het landingsgestel omhoog was gehouden totdat de landing verzekerd was).”
De FAA, bij het intrekken van de levende geschiedenisvluchtvrijstelling van de Collings Foundation in maart, merkte onderhoudsproblemen en defecten op die door onderzoekers waren gevonden in beide motoren aan de rechterkant.
“Wat betreft motor 4, om te voorkomen dat de magneto ‘P’ leads van de magneto’s zouden losraken, had iemand geprobeerd om de magneto leads op hun plaats te riggen met veiligheidsdraad. Inspectie en testen van de linker magneet van motor 4 toonden aan dat de beweging van de veiligheidsdraad aarding veroorzaakte naar de behuizing, waardoor de magneetkabel buiten werking werd gesteld. Bovendien bleek de rechtermagneet van motor 4 onbruikbaar”, aldus het bureau in zijn besluit. “Een inspectie van motor 3 toonde aan dat de elektroden van alle bougies buiten de tolerantie lagen, vervuild waren en diverse tekenen van detonatie vertoonden. Verdere inspectie van deze motor onthulde problemen met de cilinders.”
De FAA merkte ook op dat McCauley zowel de gezagvoerder als de directeur van onderhoud van de organisatie was, en dat, “Als gevolg van deze bevindingen en andere informatie, vraagt de FAA zich af of de motoren adequaat en in overeenstemming met de toepasselijke onderhoudsvoorschriften werden geïnspecteerd.”
Het feitelijke rapport van de voorzitter van de Operational Factors Group in de NTSB-docket stelt dat de stichting opereerde met minimaal FAA-toezicht na de dood van het contactpunt van de stichting op het districtskantoor voor vluchtnormen in Orlando, Florida, in 2017.
“De hoofdpiloot van de stichting Collings verklaarde in een gesprek, dat na het overlijden van de POC, de FSDO hen adviseerde om een algemene e-mail mailbox te gebruiken voor hun correspondentie met de FSDO. De chief pilot verklaarde verder dat zij kennisgevingen die vereist waren volgens hun vrijstellingsbrief naar de algemene mailbox zouden sturen, maar nadat verschillende e-mails en kennisgevingen niet werden beantwoord, stopte de stichting Collings met het gebruik van de algemene mailbox,” aldus het rapport. “Als gevolg daarvan opereerde de Collings Foundation met minimaal tot geen FAA-toezicht.”