De rol van de Amerikaanse overheid in gezondheidsbeleid en -programma’s vindt zijn oorsprong in de grondwet. Deze rol wordt duidelijk gemaakt door Lawrence A. Gostin:

Uit de grondwet blijkt duidelijk dat de overheid op elk niveau de bevoegdheid heeft om de gezondheid en veiligheid van de gemeenschap te beschermen. In de allereerste zinnen van de grondwet wordt de wetgevende of beleidsvormende bevoegdheid uitsluitend toegekend aan het Congres, en de eerste opgesomde wetgevende bevoegdheid is te voorzien in de algemene defensie en het algemeen welzijn van de Verenigde Staten. De wetgevende rol bestaat erin wetten uit te vaardigen die nodig zijn om de bevolking te behoeden voor schade en de gezondheid te bevorderen (bijv. zuiverheid van voedsel en geneesmiddelen, gezondheid en veiligheid op het werk, en een gezond milieu) (Gostin 2000, p.2838).

De bevoegdheden die aan de federale regering zijn toegekend om de interstatelijke handel te reguleren, belastingen te heffen en uitgaven te doen, zijn de belangrijkste bevoegdheden geweest die zijn gebruikt om de gezondheid van de bevolking te beschermen en te bevorderen. Pas met het beleid van president Franklin Roosevelt in de jaren 1930, waaronder de Sociale Zekerheid, werd de welzijnsclausule gebruikt om de federale rol in binnenlandse sociale programma’s uit te breiden. Het in 1965 ingevoerde Medicare-programma ter financiering van ziekenhuizen en doktersdiensten voor bejaarden en gehandicapten en het Medicare-programma – een gezamenlijk federaal-staatsprogramma ter financiering van de gezondheidszorg voor bepaalde categorieën armen – was gebaseerd op de in de oorspronkelijke Social Security Act van 1935 verleende bevoegdheden, hetgeen een fundamentele verschuiving in de rol van de federale overheid betekende.

Hoewel het Department of Health and Human Services het belangrijkste federale agentschap is op het gebied van gezondheid, heeft de regering van de Verenigde Staten gezondheidsfuncties in meer dan veertig verschillende departementen en agentschappen, waaronder de ministeries van Landbouw, Veteranenzaken, Handel, Defensie, Onderwijs, Energie, Gezondheid en Human Services, Huisvesting en Stedelijke Ontwikkeling, Binnenlandse Zaken, Justitie, Staat, Vervoer en Financiën, evenals onafhankelijke agentschappen zoals de Consumer Product Safety Commission, het Environmental Protection Agency, de Nuclear Regulatory Commission, de National Science Foundation, en de United States International Development Corporation, die het U. S. Agency for International Development omvat.S. Agency for International Development. (Voor een gedetailleerde beschrijving van de verschillende federale departementen, agentschappen en commissies die federale gezondheidstaken uitvoeren, zie: G.T. Kurian, ed. A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)

Beleid dat van invloed is op de volksgezondheid begint bij de wetgevende tak, die bestaat uit de twee huizen van het Congres (de Senaat en het Huis van Afgevaardigden). Zowel de Senaat als het Huis van Afgevaardigden hebben invloed op hoe en of beleid dat van invloed is op gezondheids- en milieuprogramma’s wet wordt. Het Congres bepaalt vaak welk federaal departement of agentschap dit beleid zal uitvoeren. Het Congres speelt ook een belangrijke rol bij de financiering van de volksgezondheidsfuncties van de federale overheid. Er kan geen geld worden uitgegeven door een federaal departement of agentschap, tenzij dit door het Congres wordt toegewezen.

De staten spelen een centrale rol bij het bevorderen en beschermen van de gezondheid van de bevolking. De staten hebben zogenaamde voorbehouden bevoegdheden die hen in staat stellen alle aan de regering inherente bevoegdheden uit te oefenen die niet aan de federale regering zijn toegekend of door de Grondwet aan de staten zijn verboden. Van cruciaal belang voor de rol van de staten op het gebied van de volksgezondheid zijn de politiebevoegdheden – Gostin definieert politiebevoegdheid als:

De inherente bevoegdheid van de staat (en, via delegatie, van de lokale overheid) om wetten uit te vaardigen en voorschriften uit te vaardigen ter bescherming, behoud en bevordering van de gezondheid, de veiligheid, de goede zeden en het algemeen welzijn van het volk. Om deze gemeenschappelijke voordelen te bereiken behoudt de staat de bevoegdheid om, binnen de federale en grondwettelijke grenzen, beperkingen op te leggen aan persoonlijke belangen op het gebied van vrijheid, autonomie en privacy, alsmede aan economische belangen op het gebied van vrijheid of contract als gebruik van eigendom (Gostin 2000, blz. 2980).

Door de rol die aan de staten is toebedeeld, is de relatie tussen de federale overheid en de staten op het gebied van binnenlandse sociale programma’s, waaronder de volksgezondheid, van cruciaal belang geworden voor het verwezenlijken van binnenlandse beleidsdoelstellingen. Deze rollen zijn geëvolueerd, vooral sinds de uitbreiding van de federale rol tijdens Roosevelts New Deal in de jaren 1930. Federalisme, dat deze relatie beschrijft, vindt zijn oorsprong in het Latijnse woord voor verbond. Het verwante woord “compact” werd bijna honderd jaar vóór de ratificatie van de Amerikaanse grondwet gebruikt door de filosoof John Locke om de vorming van een politieke samenleving door wederzijds instemmende individuen te beschrijven. In de Verenigde Staten is het Hooggerechtshof de ultieme scheidsrechter over de rol van de federale regering en de staten. Veel rechtbanken, waaronder het hof vanaf het jaar 2000, zijn sterke verdedigers geweest van de rechten van de staten tegen federale overheersing. Andere rechtbanken (b.v. het Warren Court) hebben een sterkere federale rol gedefinieerd (b.v. burgerrechten, reproductieve rechten van vrouwen).

Staatsgezondheidsinstanties en lokale gezondheidsafdelingen worden steeds meer gestructureerd binnen het kader van federale categoriale subsidieprogramma’s voor volksgezondheid, milieuhygiëne en medische zorg. De meervoudige departementen en agentschappen op federaal niveau die programma’s voor volksgezondheid financieren, worden vaak weerspiegeld in de organisatie van de programma’s op staats- en lokaal niveau.

De ZES KERNFUNCTIES

De rol van de Amerikaanse overheid bij de bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking is breed en complex, maar kan worden beschreven binnen zes brede functies: (1) beleidsvorming, (2) financiering,(3) bescherming van de volksgezondheid (b.v. vaststellen van normen en regelgeving), (4) verzamelen en verspreiden van informatie, (5) capaciteitsopbouw voor de gezondheid van de bevolking, met inbegrip van onderzoek en opleiding, en (6) direct beheer van gezondheidsdiensten. De interactie van de drie takken van de federale overheid met elkaar en met de regeringen van de staten is van cruciaal belang voor de uitvoering van elke functie. Dit artikel richt zich echter op de uitvoerende tak van de federale regering. Bij de beleidsvorming zijn het Congres, de president, de kabinetssecretarissen en hun belangrijkste medewerkers betrokken. De rechterlijke macht kan een sleutelrol spelen (b.v. abortus, burgerrechten, milieuhygiëne, rolverdeling tussen de federale overheid en de staat). De financiering hangt in de eerste plaats af van de goedkeuring en de toewijzing van middelen door het Congres. Nadat deze middelen zijn toegewezen is er controle door het Office of Management and Budget in het Witte Huis, met de feitelijke verdeling van de middelen door de departementen en agentschappen (b.v. Health Care Financing Administration). Alle andere activiteiten worden in de eerste plaats uitgevoerd door departementen en agentschappen, met toezicht door het Witte Huis en het Congres.

Alle zes basisfuncties moeten effectief worden uitgevoerd op federaal niveau voor een doeltreffende federale gezondheidsfunctie. Wanneer deze onafhankelijke functies op een gecoördineerde manier werken, ontstaat er een synergie die een op de bevolking gebaseerde benadering van gezondheid ondersteunt. Uit de huidige prioriteiten en de organisatie van de federale gezondheidsprogramma’s blijkt echter dat er verwarring bestaat over de federale gezondheidsopdracht en de manier waarop deze moet worden georganiseerd om deze te verwezenlijken. In termen van uitgaven zijn de hoogste prioriteiten de financiering van medische zorg voor individuen en biomedisch onderzoek. De prioriteiten op het gebied van de volksgezondheid worden weerspiegeld in op meerdere ziekten gerichte, categorale volksgezondheidsprogramma’s die vaker gericht zijn op behandeling dan op preventie.

Een alternatieve prioriteit voor federale gezondheidsmaatregelen zou zijn om de definitie van 1988 van de missie van de volksgezondheid door het Institute of Medicine’s Committee for the Study of the Future of Public Health als doel te stellen:

The Committee defines the mission of Public Health as fulfilling society’s interest in assuring the conditions in which people can be healthy. Het doel is het genereren van georganiseerde gemeenschapsinspanningen om het openbaar belang in gezondheid aan te pakken door wetenschappelijke en technische kennis toe te passen om ziekte te voorkomen en gezondheid te bevorderen. De missie van de volksgezondheid wordt zowel door particuliere organisaties en personen als door overheidsinstanties vervuld. Maar de overheidsinstelling voor volksgezondheid heeft een unieke functie: erop toezien dat de vitale elementen aanwezig zijn en dat de missie op adequate wijze wordt vervuld (IOM 1988, blz. 5).

Weinig nadruk is gelegd op deze volksgezondheidstaak en op capaciteitsopbouw voor volksgezondheid, of op het verzamelen en verspreiden van informatie over de gezondheid van de bevolking, met name op staats- en lokaal niveau.

Beleidsvorming. Beleidsvorming op gezondheidsgebied is een essentiële taak van de federale overheid. Het gaat om het creëren en gebruiken van een bewijsbasis, geïnformeerd door maatschappelijke waarden, zodat besluitvormers vorm kunnen geven aan wetgeving, regelgeving en programma’s om de agenda van nationale leiders te verwezenlijken. Het gaat hierbij om een interactie tussen de uitvoerende en de wetgevende macht, onder invloed van een verscheidenheid aan belanghebbenden in de niet-overheidssector, en vaak getemperd door maatregelen van de rechterlijke macht.

Beleid wordt weerspiegeld in de wetgeving tot goedkeuring van bepaalde programma’s, en in de toewijzing van middelen door het Congres voor bepaalde doeleinden waarvoor geen speciale wetgeving vereist is (bv, Healthy People 2010 ).

De rechterlijke macht kan het federale overheidsbeleid en zijn volksgezondheidsfuncties beïnvloeden door de rechtsgrondslag voor volksgezondheidsinitiatieven te wijzigen in uitspraken van federale rechtbanken, waaronder en het Amerikaanse Hooggerechtshof. Terwijl het Congres de wetten moet uitvaardigen die het federale volksgezondheidsbeleid vastleggen en de fondsen moet toewijzen om deze wetten uit te voeren, kan de rechterlijke macht het volksgezondheidsbeleid in de Verenigde Staten beïnvloeden door het beleid te interpreteren in relatie tot de grondwet en de federale wetten. Zo heeft het Hooggerechtshof onder opperrechter Earl Warren beslissingen van fundamenteel belang genomen op twee gebieden die rechtstreeks verband houden met de volksgezondheid: burgerrechten en reproductieve rechten. Meer recentelijk heeft het Rehnquist hof de interpretatie van de commerce clause door het Congres beperkt.

Afhankelijk van de prioriteit die de president geeft aan gezondheidskwesties, ontwikkelen veel beleidsvoorstellen op het gebied van volksgezondheid en milieu zich in het Witte Huis, inclusief het Office of Management and Budget (OMB), maar ook door kabinetsdepartementen, onafhankelijke agentschappen (bijv. EPA), en commissies (bijv. Consumer Product Safety Commission). Binnen de uitvoerende macht wordt het gezondheidsbeleid aangestuurd door het uitvoerend bureau van de president, met name het Office of Management and Budget, de Council on Environmental Quality en de Domestic Policy Council (geleid door een speciaal assistent van de president).

Het U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) speelt een belangrijke rol bij het initiëren, vormgeven en uiteindelijk uitvoeren en controleren van de effecten van wetgeving die door het Congres wordt aangenomen en door de president wordt ondertekend. Het doet dit in coördinatie met het uitvoerend bureau van de president, met name het Office of Management and Budget (OMB), het Congres, de regeringen van de staten, de gereguleerde industrieën, de zorgverstrekkers, de begunstigden en andere belangengroepen. De positie van Secretary of Health and Human Services heeft de breedste verantwoordelijkheden over de volksgezondheidsprogramma’s op federaal niveau, maar deze rol is beperkt vanwege deze brede spreiding van federale volksgezondheidsprogramma’s en medische zorgprogramma’s. De organisatie en het beheer van USDHHS werden in 1994 ingrijpend gewijzigd, toen de Social Security Administration (de kern van het departement van 1953 tot 1994) door het Congres uit USDHHS werd verwijderd en als onafhankelijk agentschap werd opgericht. In 1995 kreeg de secretaris rechtstreeks zeggenschap over de acht agentschappen van de U.S. Public Health Service (PHS), door ze aan te wijzen als operationele divisies die verslag uitbrengen aan de secretaris. De assistent-secretaris voor Volksgezondheid werd aldus een staffunctionaris en geen lijnmanager. Een andere factor die de rol van de secretaris beïnvloedde was de hervorming van de welzijnszorg in 1996, waardoor de federale welzijnsprogramma’s die meer dan zestig jaar hadden gefunctioneerd werden afgeschaft en de beleids- en programmabeslissingen werden overgeheveld naar de staten – met federale financiële steun maar weinig beleidssturing. De verminderde rol van het welzijnsbeleid verhoogde het relatieve belang van het gezondheidsbeleid en de programmarol van de secretaris.

De secretaris delegeert verantwoordelijkheid aan de componenten van USDHHS. Het Center for Medicine and Medical Services (CMMS), de Administration on Aging (AOA), het Agency for Children and Families (ACF), en de operationele afdelingen van de U.S. Public Health Service (d.w.z. de National Institutes of Health , de Centers for Disease Control and Prevention , het Agency for Toxic Substances and Disease Registry , de Health Resources and Services Administration {HRDA], de Substance Abuse and Mental Health Services Administration , de Indian Health Service , en het Agency for Healthcare Research and Quality ). De rol van de secretaris als ‘s lands hoogste volksgezondheidsfunctionaris gaat verder dan de administratie van federale programma’s, omdat de secretaris fungeert als de belangrijkste gezondheidsadviseur van de president.

Financiering. De federale overheid speelt een zeer grote rol in de financiering van de gezondheidszorg. In Medicare financiert de federale overheid rechtstreeks de gezondheidszorg voor ouderen, maar Medicare dekt slechts ongeveer 50 procent van de kosten van de gezondheidszorg voor ouderen (het dekt bijvoorbeeld geen geneesmiddelen op recept). De federale regering verstrekt ook een grote subsidie voor Medicaid-programma’s van de staten, die 50 tot 80 procent van hun fondsen verstrekken. Federale werknemers hebben hun aankoop van ziektekostenverzekering gesubsidieerd door de federale overheid, net als de afhankelijke personen van militair personeel.

Medicare, Medicaid, en de State Child Health Insurance Programs (SCHIP) worden beheerd door de Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS). Via deze programma’s biedt CMMS rechtstreeks of onrechtstreeks ziekteverzekering aan meer dan 74 miljoen Amerikanen. Voor het beheer van deze programma’s beschikt CMMS over een betrekkelijk kleine staf om het beleid uit te voeren door middel van verordeningen en toezicht te houden op de prestaties van de verzekeringsmaatschappijen die Medicare Deel A (ziekenhuisverzekering) en Deel B (ziektekostenverzekering) beheren en de zorgverleners betalen voor verleende diensten. Deze maatschappijen worden fiscale “tussenpersonen” (deel A) en “tussenpersonen” (deel B) genoemd. De CMMS houdt ook toezicht op de staatsagentschappen die Medicaid en SCHIP beheren. Het is ook de verantwoordelijkheid van de CMMS om fraude en misbruik in de Medicare en Medicaid programma’s te bestrijden. Bijkomende verantwoordelijkheden voor CMMS omvatten het vaststellen van nationaal beleid voor het betalen van zorgverleners, het uitvoeren van onderzoek naar de effectiviteit van zorgdiensten en het handhaven van het beleid met betrekking tot de kwaliteit van zorgdiensten. De regelgeving voor klinische laboratoria die tests uitvoeren op patiënten die door Medicare worden betaald, valt ook onder de bevoegdheid van CMMS, met advies van CDC.

Bescherming van de volksgezondheid. De bescherming van de volksgezondheid is de meest klassieke van de volksgezondheidsfuncties die door de federale en staatsregeringen worden uitgevoerd. Overheden op alle niveaus maken gebruik van hun capaciteit op het gebied van gezondheidsstatus en ziektesurveillance om gezondheidsrisico’s te beoordelen en hun normstellende en regelgevende bevoegdheden te gebruiken om het publiek tegen deze risico’s te beschermen.

Op basis van het wetenschappelijke bewijsmateriaal dat beschikbaar is door middel van risicobeoordelingen, omvat het vaststellen van normen en regelgeving op federaal niveau vier brede gebieden: (1) certificering van aanbieders (bijv. voor klinische laboratoria via de Clinical Laboratory Improvement Act en certificering van aanbieders zoals ziekenhuizen die voldoen aan de normen van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations en zo in aanmerking komen voor Medicare-betaling); (2) certificering van afnemers en verzekeringen (bijv. door samenwerking met staten om criteria vast te stellen voor de financiële levensvatbaarheid van gezondheidsplannen en ziektekostenverzekeringsentiteiten die hen in staat stellen op de markt te opereren); (3) vaststelling van normen (bijv, voor aan de leeftijd aangepaste klinische preventiediensten, immunisatieschema’s, schoon water, luchtkwaliteit en veiligheid op de werkplek, alsmede kwaliteitsnormen voor de gezondheidszorg die door de HCFA zijn vastgesteld voor verstrekkers van gezondheidszorg die in aanmerking komen voor financiering door Medicare); en (4) regelgeving (bijv, voor de veiligheid en kwaliteit van voedsel; de veiligheid en werkzaamheid van geneesmiddelen op recept, biologische producten zoals bloedproducten en vaccins, medische hulpmiddelen en cosmetica; verkeersveiligheid; gezondheid en veiligheid op het werk; controle op lucht- en waterverontreiniging; pesticiden; straling; giftig afval; en consumentenproducten.)

Financierende instanties, zoals HCFA (die Medicare en Medicaid beheert), voeren ook voorschriften uit om ervoor te zorgen dat wordt voldaan aan de intentie van het Congres met betrekking tot het beheer van programma’s. Soorten regelgevende maatregelen zijn onder meer “command and control”-verordeningen, prestatienormen, en begeleidende documenten. Een voorbeeld van de regelgevende macht die de federale regering heeft, is de bevoegdheid om een certificatie af te geven aan een zorgverstrekker en/of koper/verzekeraar; zoals in 1966, toen ziekenhuizen gecertificeerd moesten worden dat zij voldeden aan de Civil Rights Act van 1964 (b.v. dat zij segregatie verboden) om Medicare betalingen te ontvangen. Meer dan 3.000 ziekenhuizen moesten vóór de invoering van Medicare op 1 juli 1966 de segregatie opheffen om Medicare-betalingen te kunnen ontvangen.

De basis voor het vaststellen van normen in de regelgeving blijft gebaseerd op de wetenschap; de onderzoeksbasis wordt grotendeels gegenereerd door DHHS-agentschappen. Deze voorschriften worden beoordeeld door USDHHS en OMB voordat ze definitief worden.

De belangrijkste federale regelgevende instanties zijn de Food and Drug Administration (geneesmiddelen, biologische geneesmiddelen, medische hulpmiddelen, cosmetica), het Ministerie van Landbouw (vlees, gevogelte en eieren), het Ministerie van Energie (stralingsgerelateerd milieubeheer, civiel beheer van radioactief afval), het Ministerie van Arbeid (gezondheid en veiligheid op het werk), het ministerie van Verkeer (veiligheid van auto’s en snelwegen), het ministerie van Financiën (alcohol, tabak en vuurwapens), alsmede de Centers for Disease Control and Prevention en HCFA (klinische laboratoria, gezondheidszorgverstrekkers), het Environmental Protection Agency (controle op lucht- en waterverontreiniging), de Consumer Product Safety Commission en de Nuclear Power Regulatory Commission.

Verzameling en verspreiding van informatie. De federale overheid is verantwoordelijk voor het verzamelen en verspreiden van informatie met betrekking tot de volksgezondheid en de gezondheidszorgsystemen. Dit onderdeel van de beoordelingsfunctie is van cruciaal belang voor de volksgezondheidspraktijk en de risicobeoordeling. De volkstelling in de VS draagt de meest elementaire van de federale verantwoordelijkheden op het gebied van gegevensverzameling. Het National Center for Health Statistics (NCHS) van het HHS is de belangrijkste instantie die gezondheidsinformatie verzamelt en rapporteert. Het verzamelen van gegevens voor volksgezondheidsdoeleinden is een gedeelde verantwoordelijkheid met staats- en lokale overheden. Het verzamelen en verspreiden van informatie omvat ten minste zes functies: (1) rapportagevereisten voor door de federale overheid gesubsidieerde programma’s; (2) toezicht op rampen; (3) nationale levens- en gezondheidsstatistieken; (4) bevolkingsonderzoeken (bv. Health Information Survey, National Health and Nutrition Examination Survey); (5) informatie over de kosten, de verstrekking en het gebruik van gezondheidszorg; en (6) onderzoeksresultaten. De federale regering presenteert informatie over de gezondheid van de natie in haar jaarlijkse publicatie Health, United States. Zij publiceert ook vele andere rapporten. Bijzonder belangrijke onderzoeken die door het NCHS worden uitgevoerd zijn het gezondheidsonderzoek (Health Interview Survey) en het nationale gezondheids- en voedingsonderzoek (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)). Het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) voert de National Medical Care Expenditure Survey uit, terwijl de Health Care Financing Administration (HCFA) de Medicare Beneficiary Survey uitvoert en ook informatie verzamelt en verspreidt over de nationale gezondheidsuitgaven.

In de toekomst zal de ontwikkeling van de National Health Information Infrastructure van cruciaal belang zijn voor de verbetering van de capaciteit voor samenwerking tussen de federale, staats- en lokale overheden. De proliferatie van categoriale volksgezondheidsprogramma’s (er zijn er meer dan 200) op federaal niveau heeft de coördinatie en samenwerking op alle overheidsniveaus complexer en moeilijker gemaakt.

Capaciteitsopbouw voor bevolkingsgezondheid. Capaciteitsopbouw op het gebied van de volksgezondheid moet ervoor zorgen dat de federale instanties in staat zijn zich doeltreffend te kwijten van hun verantwoordelijkheden om de gezondheid van de bevolking te bevorderen en te beschermen. Het moet er ook voor zorgen dat andere overheidsniveaus, die verantwoordelijkheden delen op het gebied van de gezondheid, over de menselijke, financiële en organisatorische middelen beschikken om hun verantwoordelijkheden uit te voeren, ongeacht of deze aan hen zijn gedelegeerd door de federale regering of die waarvoor zij de hoofdverantwoordelijkheid dragen.

De belangrijkste federale investeringen in capaciteitsopbouw hebben biomedisch onderzoek, de ontwikkeling van menselijke hulpbronnen, en de kapitaalontwikkeling van faciliteiten (bijv.ziekenhuizen) voor persoonlijke gezondheidszorgdiensten en biomedisch onderzoek, een afspiegeling van het federale gezondheidsbeleid dat de financiering van gezondheidszorg en biomedisch onderzoek ondersteunt.

De onderzoeks- en opleidingsfunctie wordt gedomineerd door de ondersteuning van biomedisch onderzoek (fundamenteel en klinisch) door de National Institutes of Health. De National Institutes of Health (NIH), gevestigd in Bethesda, Maryland, omvat zevenentwintig afzonderlijke instituten en centra, waaronder het National Institute of Environmental Health Sciences, gevestigd in North Carolina. Het NIH heeft in 2001 bijna 20 miljard dollar uitgegeven. De missie van het NIH is het helpen financieren van werkzaamheden in zijn eigen laboratoria en in universiteiten, ziekenhuizen, particuliere onderzoeksinstellingen en de particuliere industrie om nieuwe kennis te ontdekken die mogelijk de kwaliteit van de medische zorg en het begrip van ziekteprocessen kan verbeteren. Hoewel het onderzoek bij het NIH deel uitmaakt van het PHS, is het voornamelijk gericht op fundamenteel biomedisch en klinisch onderzoek, met weinig nadruk op de gezondheid van de bevolking (bv. determinanten van gezondheid) of preventie. De NIH ondersteunt ook onderzoeksopleiding, maar op bescheidener schaal dan in het verleden.

De grootste steun voor de opleiding van gezondheidswerkers bestaat uit de financiering door Medicare van graduate medical education (GME). De financiering van GME voorziet in directe salarissteun voor coassistenten in opleiding in ziekenhuizen die voor Medicare-patiënten zorgen (de zogenaamde directe medische onderwijsbetalingen) en betaling aan opleidingsziekenhuizen voor de hogere kosten van het behandelen van Medicare-patiënten in opleidingsziekenhuizen (indirecte medische onderwijsbetalingen). De GME-betalingen doen de financiering van de opleiding van gezondheidswerkers door de Health Resources and Services Administration of andere operationele divisies binnen USDHHS in het niet vallen.

Onderzoek op het gebied van de gezondheidszorg wordt zeer bescheiden gesteund, en ver onder wat nodig is. Onderzoek en opleiding op het gebied van de volksgezondheid is een derde categorie die slechts beperkte steun ontvangt van de USDHHS, met name via CDC en HRSA.

Er is nooit een systematische of adequate federale investering geweest in de infrastructuur voor de volksgezondheid (bijv. volksgezondheidslaboratoria), breed opgezette informatiesystemen voor toezicht op ziekten of milieurisico’s, volksgezondheid, waterkwaliteit, voedselveiligheid) en onderwijs op het gebied van de volksgezondheid en opleiding van werknemers. Vergeleken met de miljarden die door Medicare worden uitgegeven om afgestudeerde medische opleidingen te ondersteunen, besteedt de federale overheid jaarlijks minder dan $ 5 miljoen aan opleidingen op het gebied van de volksgezondheid.

Samenwerking tussen agentschappen (departementen binnen de federale overheid) om de volksgezondheid te bevorderen vereist capaciteitsopbouw op het gebied van beheer, met name informatiesystemen om te voldoen aan de behoeften van de verschillende samenwerkende agentschappen die verder gaan dan de beperkte gegevenssystemen die in de eerste plaats dienen om de verantwoording van programma’s te verzekeren. Dit wordt vaak bemoeilijkt doordat het Congres soms hogere eisen stelt aan agentschappen (bijv. FDA, HCFA), maar hun budgetten verlaagt voor de administratieve ondersteuning die nodig is om aan hun uitgebreide verantwoordelijkheden te voldoen.

De betrekkingen tussen de federale overheid en de staat zijn een bijzonder belangrijk gebied voor capaciteitsopbouw. De federale overheid maakt voor veel van wat zij doet reeds gebruik van intermediairs, waaronder staats- en lokale overheden.

Direct beheer van gezondheidsdiensten. Het ministerie van Defensie, met inbegrip van het leger, de marine en de luchtmacht, de Indian Health Service van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, het ministerie van Veteranenzaken voeren het rechtstreekse beheer van de openbare gezondheidszorg en medische diensten uit. De U.S. Public Health Service stelt ook officieren aan om medische zorg te verlenen aan gevangenen in federale gevangenissen en aan leden van de kustwacht. De medische zorg die vroeger aan koopvaardijzeelieden werd verleend via een systeem van ziekenhuizen en klinieken van de openbare gezondheidsdienst, werd tijdens de regering-Reagan opgeheven.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(zie ook: Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Niet-gouvernementele organisaties, Verenigde Staten; Politiebevoegdheden; Beleid voor de volksgezondheid; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliografie

Gostin, L. O. (2000). “Volksgezondheidsrecht in een nieuwe eeuw, deel 1: Law as a Tool to Advance the Community’s Health.” Journal of American Medical Association 283:2838.

— (2000). “Public Health Law in a New Century, Part 2: Bevoegdheden en grenzen van de volksgezondheid.” Journal of American Medical Association 283:2980.

Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health (1988). The Future of Public Health. Washington, DC: National Academy Press.

Kincaid, J. (2001). “Inleiding: Federalism Values and Health Values.” SciPolicy Journal 1(1):1-17.