Abstract

Achtergrond. Erysipelas en cellulitis zijn veel voorkomende, acute, bacteriële infecties van de huid en het onderhuidse weefsel. De incidentie van deze infecties neemt toe, en het recidiefpercentage is hoog. Effectieve antibiotische profylaxe is beschikbaar, maar er bestaan onvoldoende gegevens over de risicofactoren voor recidiverende infecties. Doelstelling. Het vergelijken van comorbiditeiten en laboratorium bevindingen bij patiënten met eenmalige en recidiverende erysipelas/cellulitis om risicofactoren voor recidiverende erysipelas/cellulitis te identificeren. Methoden. Een cross-sectionele studie, die patiënten omvatte die gedurende 3 opeenvolgende jaren (juli 2016-juni 2019) werden opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling Infectieziekten en Tropische Ziekten en Hepatologie van de Medische Universiteit van Warschau vanwege erysipelas en cellulitis. Resultaten. De studie includeerde 163 patiënten, van wie 98 een eerste episode van erysipelas/cellulitis hadden en 65 een recidief hadden. De recidiverende infectie was significant geassocieerd met een voorgeschiedenis van lymfoedeem (12,3% in de recidiverende groep vs. 2,0% in de eerste-episode groep, ), een hogere BMI (35,4 vs. 31,2, respectievelijk ), chronisch obstructieve longziekte (10,8% vs. 2,0%, ), en een kortere voorgeschiedenis van symptomen voorafgaand aan ziekenhuisopname (6,0 dagen vs. 11,8 dagen, ). Patiënten met de eerste episode van infectie hadden vaker een klein lokaal trauma gehad direct voorafgaand aan de symptomen van infectie (20,4% in de eerste-episode groep vs. 1,5% in de recidiverende groep, ). Conclusies. Patiënten met lymfoedeem en obesitas moeten worden beschouwd als patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van recidief erysipelas en moeten daarom worden beschouwd als kandidaten voor antibiotische profylaxe en andere preventiemethoden. Klein plaatselijk trauma dat direct voorafgaat aan de huidinfectie geeft op zichzelf geen hoger risico op recidief erysipelas. Meer onderzoek is nodig om de associatie van recidiverende huid- en weke delen infectie met voorafgaand klein lokaal trauma, individuele componenten van het metabool syndroom, en COPD te beoordelen.

1. Inleiding

Erysipelas en cellulitis zijn veel voorkomende, acute, bacteriële infecties van de huid en onderliggende weke delen. Traditioneel werd erysipelas onderscheiden van cellulitis door een meer uitgesproken, verheven rand en werd verondersteld dat het een andere etiologie had, maar recentelijk is dit onderscheid door veel auteurs in twijfel getrokken.

Vaak wordt aangenomen dat erysipelas en cellulitis worden veroorzaakt door groep A streptokokken en Staphylococcus aureus, maar andere streptokokken en Gram-negatieve bacteriën lijken in sommige gevallen de veroorzakers te zijn. Deze infecties treffen meestal de onderste ledematen en kunnen klinisch worden gediagnosticeerd bij patiënten die zich presenteren met een plotseling begin van pijn, oedeem, erytheem en verhoogde warmte van de aangetaste lokalisatie, evenals systemische symptomen zoals koorts en rillingen. Er kunnen ook bullae op de huid verschijnen. Laboratoriumbevindingen zijn aspecifiek en kunnen een verhoogd aantal witte bloedcellen omvatten met een overwicht aan neutrofielen en een verhoogd C-reactief proteïne.

Sommige studies tonen een toename van de incidentie van erysipelas en cellulitis, en in Europese landen wordt deze geschat op 200 per 100.000 mensen per jaar .

Verschillende risicofactoren voor de eerste episode van erysipelas en cellulitis van de onderste ledematen werden gevonden in eerdere studies: lokaal oedeem/lymfoedeem, veneuze insufficiëntie, verstoring van de cutane barrière, en overgewicht .

Patiënten met deze infecties kunnen meestal met succes worden behandeld met penicillines met een smal spectrum, maar vereisen soms ziekenhuisopname en intraveneuze behandeling. De meest voorkomende complicatie van erysipelas is recidief van de infectie. Het recidief treedt op bij maximaal 41% van de patiënten in 5 jaar.

Een aantal interventionele studies richtte zich op farmacologische profylaxe van recidief. De meeste van deze studies includeerden patiënten met ten minste twee episoden van infectie binnen een periode van 3 jaar en evalueerden smal-spectrum antibiotica, voornamelijk penicilline, die effectief leken voor de duur van de profylaxe. Enkele aanwijsbare oorzaken van het falen van penicilline-profylaxe zijn noncompliance en erysipelas ten gevolge van resistente pathogenen (zoals MRSA of Gram-negatieve bacteriën); onjuiste dosering en de keuze van een antibioticum zonder bewezen werkzaamheid in deze setting zijn andere mogelijke oorzaken die door Koster et al. worden opgesomd. .

Hoewel effectieve antibiotische profylaxe voor recidiverende profylaxe beschikbaar is, bestaan er onvoldoende gegevens over de risicofactoren voor recidiverende infectie, en dus kan het moeilijk zijn om te voorspellen of een bepaalde patiënt een goede kandidaat is voor dergelijke interventies.

2. Doel

Het vergelijken van demografische kenmerken, comorbiditeiten, en laboratoriumbevindingen bij patiënten met eerste-episode erysipelas en recidiverende erysipelas om risicofactoren voor recidiverende erysipelas te identificeren.

3. Materialen en Methoden

Medische dossiers van patiënten opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling Infectieziekten en Tropische Ziekten en Hepatologie van de Medische Universiteit van Warschau, Polen, als gevolg van erysipelas of cellulitis gedurende 3 opeenvolgende jaren (juli 2016-juni 2019) werden geanalyseerd in de studie. Voor deze studie werd geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met erysipelas en cellulitis (voortaan gezamenlijk aangeduid als “erysipelas”), aangezien er geen verschil was in de behandeling van deze aandoening in ons klinisch centrum. Patiënten met erythemateuze en bulleuze erysipelas werden in de studie opgenomen, maar die met necrotiserende fasciitis en osteomyelitis werden uitgesloten. Alleen patiënten met erysipelas van de onderste ledematen werden geïncludeerd.

Demografische, klinische, en laboratorium markers werden geregistreerd in een database, en de gegevens werden geanalyseerd met behulp van statistische software om patiënten met eerste-episode en recidiverende erysipelas te vergelijken.

Als er meer dan één record van een recidief van een bepaalde patiënt in de database aanwezig was, werd alleen de eerste opgenomen in de analyse.

Voor de gegevensanalyse werden de chi-kwadraat toets (of Fisher’s exact test, indien van toepassing) en Student’s t-test gebruikt in een univariate analyse om de kwalitatieve en kwantitatieve variabelen tussen groepen te vergelijken. De statistische analysesoftware R werd gebruikt voor alle berekeningen.

4. Resultaten

4.1. Basiskenmerken van de steekproef

Er werden in totaal 163 patiënten geïdentificeerd die in het ziekenhuis werden opgenomen met erysipelas van de onderste extremiteit gedurende 3 opeenvolgende jaren (juli 2016-juni 2019). De gemiddelde leeftijd was 66,1 jaar (mediane leeftijd was 65 jaar), en 47,2% was vrouw. Er waren 98 patiënten met single-episode erysipelas (SE) en 65 patiënten met recidiverende erysipelas (RE). Het mediane aantal episoden voor de recidiverende erysipelas groep was 3, variërend van 2 tot meer dan 10. Tabel 1 toont de verdeling van het aantal erysipelas-episodes.

Bloedkweken bij opname werden verricht bij 40 patiënten (24,5% van het totaal) en waren positief bij 2 patiënten (5,0% van de geteste patiënten)- één kweek leverde Streptococcus pyogenes op en de andere Streptococcus sp. behorend tot groep C.

5 patiënten uit de recidiverende groep (7..7%) kregen antibiotische erysipelasprofylaxe op het moment van recidief.

Nog slechts bij één patiënt werd een concomitante diepe veneuze trombose van het getroffen ledemaat gevonden en één patiënt ontwikkelde een klein huidabces, hoewel echografie van het getroffen ledemaat alleen werd uitgevoerd wanneer klinisch geïndiceerd (22,3% van de gevallen).

4.2. Vergelijking tussen Single-Episode Erysipelas en Recurrent Erysipelas

Trauma voorafgaand aan de ontwikkeling van erysipelas kwam veel vaker voor bij SE dan bij RE (10,8% vs. 2,0%; ) (Tabel 4).

Laboratoriumbevindingen werden vergeleken tussen patiënten met SE en RE, maar er werden geen significante verschillen waargenomen (Tabel 5). De duur van het verblijf in het ziekenhuis was voor beide groepen vergelijkbaar. Patiënten die de eerste episode van erysipelas hadden, hadden een langere voorgeschiedenis van symptomen voorafgaand aan ziekenhuisopname in vergelijking met degenen die een recidiverende episode hadden (11,8 dagen versus 6,0 dagen; ) (Tabel 6).

Omdat lymfoedeem kan leiden tot confounding bij het vergelijken van de BMI van beide groepen, werd een aparte vergelijking gedaan met een subgroep van patiënten zonder een voorgeschiedenis van lymfoedeem (Tabel 7). Er werden geen inferentiële statistieken uitgevoerd op de subgroep met een voorgeschiedenis van lymfoedeem, aangezien het aantal gevallen in deze subgroep te klein was (n = 10).

5. Discussie

In onze studie was, net als in Inghammar et al. erysipelas recidief significant geassocieerd met een verhoogde BMI, maar niet met andere comorbiditeiten die geassocieerd worden met het metabool syndroom (hypertensie, diabetes mellitus, of dyslipidemie). In een studie van Brishkoska-Boshkovski e.a. werd, naast een verband tussen zwaarlijvigheid (maar geen verschillen in gemiddelde BMI) en RE, de recidief ook in verband gebracht met diabetes mellitus die met insuline werd behandeld. Zwaarlijvigheid en diabetes waren ook onafhankelijke voorspellers van het opnieuw optreden van cellulitis van de onderste ledematen in een grote longitudinale cohortstudie van Cannon et al. In een studie van Kozłowska et al. kwamen overgewicht en hypertensie, maar geen diabetes, vaker voor bij patiënten met recidiverende erysipelas. Anderzijds vonden Karppelin et al. geen verband tussen componenten van het metabool syndroom en recidief erysipelas . De associatie tussen het metabool syndroom en erysipelas moet verder worden onderzocht.

Naast obesitas, was de enige chronische ziekte die positief geassocieerd was met recidiverende erysipelas in onze studie chronische obstructieve longziekte (COPD). Dit is in tegenstelling tot de resultaten van Inghammar et al. waar COPD meer voorkwam bij eerste-episode erysipelas. Inghammar et al. voerden aan dat dit te wijten zou kunnen zijn aan het hoge gebruik van antibiotica tegen luchtweginfecties in deze groep patiënten en dat dit zou kunnen leiden tot een afname van de koloniserende agentia die verantwoordelijk zijn voor erysipelas. Cannon et al. vermelden ook chronische longziekten als een onafhankelijke risicofactor voor RE, maar de auteurs specificeren niet welke chronische ziekten zij bedoelen .

Enkele auteurs benadrukken het belang van teenwebdermatofytose als een risicofactor voor erysipelas . Vanwege het retrospectieve karakter van onze studie ontbrak in bepaalde medische dossiers de informatie over de aan- of afwezigheid van teenweb intertrigo; daarom hebben we deze potentiële risicofactor niet meegenomen in de statistische analyse van deze studie.

Zowel in deze als in eerdere studies werd klein trauma voornamelijk gezien in de setting van eerste-episode erysipelas . Een mogelijke interpretatie is dat de verstoring van de huidbarrière predisponeert voor een enkele, niet terugkerende episode van erysipelas, terwijl het terugkeren van de infectie vooral wordt bevorderd door chronische risicofactoren. Anderzijds kan één episode van erysipelas zelf een risicofactor zijn voor een herhaalde infectie-episode, en dus kunnen sommige patiënten met een recente voorgeschiedenis van een klein trauma nog steeds een risico lopen op een recidief. Verder is onderzoek nodig om deze hypothese te ondersteunen.

Lymfoedeem is een vastgestelde risicofactor voor RE en een frequente complicatie van erysipelas . Onze gegevens zijn consistent met eerdere studies, aangezien patiënten met RE meer kans hadden op een voorgeschiedenis van lymfoedeem (12,3% vs. 2,0%; ) dan patiënten met SE. Zoals Chlebicki et al. in hun paper aangaven, ontstaat er een vicieuze cirkel waarbij lymfoedeem zowel de complicatie van erysipelas is als een belangrijke risicofactor voor recidief .

Wij vonden geen verschillen in de bestudeerde laboratoriumparameters tussen de groepen, in tegenstelling tot Brishkoska-Boshkovski et al. .

Er zijn enkele beperkingen in deze studie. Deze studie was niet prospectief van aard, en er is dus een kans op vertekening: de patiënten die in de groep met de eerste episode werden opgenomen, zouden in de toekomst een recidief kunnen krijgen, waardoor het resultaat vertekend zou kunnen worden in de richting van het mogelijk ontbreken van een statistisch significante associatie. Een andere mogelijke beperking is het feit dat de bestudeerde populatie bestond uit gehospitaliseerde patiënten, en dat de conclusies van deze studie dus mogelijk niet van toepassing zijn op patiënten met erysipelas die poliklinisch worden behandeld. Ondanks het bovenstaande zijn wij van mening dat de studieopzet en de conclusies passend en geldig zijn gezien het klinische probleem dat wij met deze studie wilden onderzoeken.

6. Conclusies

Patiënten met lymfoedeem en obesitas moeten worden beschouwd als patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een recidief erysipelas en moeten dus worden beschouwd als kandidaten voor antibiotische profylaxe en andere preventiemethoden. Klein plaatselijk trauma dat direct voorafgaat aan de huidinfectie geeft op zichzelf geen hoger risico op recidief erysipelas. Meer onderzoek is nodig om de associatie van voorafgaand klein lokaal trauma, individuele componenten van het metabool syndroom, en COPD met recidiverende huid- en weke deleninfectie te beoordelen.

Beschikbaarheid van gegevens

De gegevens die tijdens de huidige studie zijn gegenereerd en/of geanalyseerd, zijn op redelijk verzoek beschikbaar bij de auteur op [email protected].

Ethische goedkeuring

De studie werd uitgevoerd volgens de internationale (Verklaring van Helsinki), nationale, en lokale (Medische Universiteit van Warschau, Polen) bio-ethische richtlijnen en voorschriften. Aangezien er geen andere procedures dan standaardzorg en anonieme gegevensanalyse werden uitgevoerd tijdens de studie, was er geen bijkomende goedkeuring van de ethische commissie nodig.

Toestemming

In deze studie werden gegevens over eerdere ziekenhuisopnames uit ziekenhuisdatabases gehaald, geanonimiseerd, en vervolgens geanalyseerd met behulp van statistische software. Er werden geen andere procedures dan de standaardzorg uitgevoerd op de patiënten. Geïnformeerde toestemming was daarom niet van toepassing.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren geen belangenconflicten.