Patiënten met endocarditis veroorzaakt door gewone bacteriën kunnen effectief en veilig worden behandeld met orale antibiotica nadat ze zijn gestabiliseerd met een intraveneuze kuur, zo blijkt uit gegevens van het POET-onderzoek.
“Orale antibiotica kunnen veilig worden toegediend tijdens ongeveer de helft van de aanbevolen antibiotische behandelingsperiode, en mogelijk als poliklinische behandeling,” zei Henning Bundgaard, MD, DMSc (Copenhagen University Hospital, Denemarken), tijdens een presentatie vorige week op het European Society of Cardiology Congress 2018. De studie werd gelijktijdig online gepubliceerd ahead of print in de New England Journal of Medicine.
Op basis van de huidige Amerikaanse en Europese richtlijnen krijgen patiënten met infectieuze endocarditis aan de linkerkant van het hart meestal IV-antibiotica gedurende maximaal 6 weken, Bundgaard en collega’s wijzen erop in hun paper, eraan toevoegend: “Tijdens de beginfase na opname zijn intensieve zorg en nauwgezette monitoring vaak nodig.”
Voor veel patiënten zijn IV-antibiotica echter de enige reden om in het ziekenhuis te blijven, wat de mogelijkheid oproept dat orale toediening een korter verblijf en minder complicaties in het ziekenhuis mogelijk zou kunnen maken.
In de POET-studie randomiseerden Bundgaard en collega’s patiënten met linkszijdige infectieuze endocarditis die in het ziekenhuis waren opgenomen en IV-antibiotica hadden gekregen om ofwel de IV-therapie voort te zetten (n = 199) of over te schakelen op een regime van orale antibiotica (n = 201). Ongeveer de helft van de patiënten in elke behandelingsgroep had aortaklep-endocarditis, ongeveer een derde had mitralisklep-endocarditis, en ongeveer 10% had zowel mitralisklep- als aortaklep-endocarditis. De meest frequente ziekteverwekker betrokken bij endocarditis was streptokokken, gevolgd door Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, en coagulase-negatieve stafylokokken.
Het primaire eindpunt (sterfte door alle oorzaken, ongeplande hartoperatie, embolische voorvallen of herval van bacteriëmie met de primaire ziekteverwekker) trad op in 9,0% van de orale groep en 12,1% van de IV-only groep (P = 0,40), waarmee werd voldaan aan de criteria voor non-inferioriteit. De bevindingen waren vergelijkbaar voor de individuele componenten van die samenstelling, met uitzondering van de totale-oorzaak mortaliteit, die numeriek maar niet significant lager was in de orale groep vergeleken met de IV-groep (3,5% vs 6,5%; HR 0,53; 95% CI 0,21-1,32). Het percentage ongeplande hartoperaties was 3,0% in elke groep, het percentage embolische voorvallen was 1,5% in elke groep, en het percentage recidief bacteriëmie was 2,5% in elke groep.
De primaire eindpuntresultaten waren consistent over de vooraf gespecificeerde subgroepen, meldde Bundgaard. Deze omvatten leeftijd, geslacht, bacterietype, kleptype (prothetisch of natief), en betrokken klep (mitralis of aorta). Bijwerkingen waren relatief zeldzaam en vergelijkbaar in de twee behandelingsgroepen.
Half van alle patiënten potentiële kandidaten
Mediane behandelingsduur was 19 dagen in de IV-groep en 17 dagen in de orale groep (P = 0,48). Maar terwijl de IV-groep ziekenhuisopname nodig had voor de gehele behandelingsperiode, had de orale groep een mediane duur van het ziekenhuisverblijf van slechts 3 dagen (P < 0,001).
Volgens Bundgaard kunnen maar liefst 50% van alle patiënten met endocarditis kandidaten zijn voor dit type gedeeltelijke orale therapie die thuis wordt voortgezet na de aanvankelijke ziekenhuisopname. Hij en zijn collega’s waarschuwen in hun paper echter dat hun resultaten mogelijk niet van toepassing zijn op mensen met endocarditis veroorzaakt door andere vormen van bacteriën dan werden opgenomen in de patiëntenpopulatie van POET, of op patiënten met kweeknegatieve endocarditis.
Voordat de resultaten kunnen worden geïmplementeerd in de routinematige klinische praktijk, “moeten we voorzichtig zijn, gebaseerd op twee principes,” stelde discussiant Chris P. Gale, MBBS, PhD (Universiteit van Leeds, Engeland), na de presentatie van Bundgaard. “Eén is de generaliseerbaarheid van deze resultaten, en twee is het feit dat er enkele onbekenden zijn.”
Gale merkte op dat alle patiënten die werden geaccepteerd voor deelname aan de studie al een minimum van 7 tot 10 dagen parenterale antibiotica hadden gekregen en transesofageale echocardiografie hadden ondergaan om abces of noodzaak voor chirurgie uit te sluiten. Onder de onbekenden, merkte Gale op, zijn of de resultaten bij follow-up op lange termijn worden gehandhaafd en wat de kosten en de kwaliteit van leven uitkomsten zullen zijn met de nieuwere strategie.
“Niettemin, deze proef levert uitstekend bewijs het is een welkome aanvulling op de literatuur,” zei hij. “POET is de grootste gerandomiseerde gecontroleerde studie van patiënten met infectieuze endocarditis.”
Gale voegde eraan toe dat als de orale strategie in de klinische praktijk moet worden toegepast, er strikt moet worden vastgehouden aan de criteria voor patiëntselectie en monitoring zoals beschreven in de studie.