door Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
Patiënten worden soms gedurende langere tijd gevolgd voor wat dysplasie, leukoplakie, keratotische laesies en eerder openhartig carcinoom wordt genoemd. Bij elke mate van weefselverandering moet de persoon nauwlettend worden gevolgd en moet altijd een etiologie worden vastgesteld. Soms wordt voorgesteld een wrijvingscomponent te verwijderen; andere keren kan de laesie een meer onheilspellend uitzicht hebben dat de clinicus zal waarschuwen dat kanker hoog op de differentiële lijst zou kunnen staan. Het is duidelijk dat bij zeer verdachte laesies onmiddellijk een biopsie moet worden verricht.
Patiënten vertellen de clinicus soms dat er eerder een biopsie bij hen is verricht en in het verslag wordt dan “bewijs van dysplasie” vermeld. Soms wordt de diagnose dysplasie gesteld, maar wordt de laesie na verloop van tijd carcinoom, zelfs na de aanvankelijke verwijdering van de laesie. Het omgekeerde kan ook het geval zijn, waarbij het lichaam fysiek reageert en het weefsel weer gezond wordt.
Figuur 1: Deze afbeelding toont matige dysplasie, met toenemende cytologische atypie en rijpingsveranderingen in de onderste helft van het epitheel. Met dank aan Dr. John Wright, uit Algemene en orale pathologie voor de mondhygiënist. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Waarom ontwikkelt de ene persoon een carcinoom terwijl een andere persoon een milde epitheliale dysplasie kan ontwikkelen? Misschien is het lichaam in staat om progressie te stoppen of de progressie om te keren. Dit zijn vragen die onderzoekers blijven evalueren en bestuderen.
Wrijvingskeratose valt echter niet in dezelfde categorie als dysplasie. Wanneer de wrijvingscomponent wordt verwijderd, zal de laesie afnemen. Een voorbeeld van een veel voorkomende laesie die een wrijvingscomponent heeft, is kauwen op de wang of morsicatio buccarum. Maar chronische wrijving of chemische aantasting van het weefsel na verloop van tijd kan ook dysplastische veranderingen veroorzaken.
Het lichaam heeft het wonderbaarlijke vermogen om schade veroorzaakt door onze omgeving en levensstijlfactoren te herstellen. We ontdekken bijvoorbeeld de rol die ons voedsel speelt bij het verminderen van kankerrisico’s en zelfs bij het veranderen van onze vatbaarheid voor genetische factoren. Onze mentale, fysieke en spirituele make-up spelen een zeer sterke rol in individuele ziektetoestanden, maar ook tijdens herstel. Onderzoekers ontdekken nu dat juist het voedsel dat we in ons lichaam stoppen grote genezende krachten heeft en veel bekende ziekten kan voorkomen, terwijl het de totale gezondheid bevordert. Op dezelfde manier is ook de blootstelling aan milieu-agentia gedocumenteerd als hebbende diepgaande effecten op ons lichaam.
De factoren die een mondpatholoog in staat stellen om een weefselmonster als dysplastisch te diagnosticeren (zie figuur 1) zijn de volgende (Wright J, 2008):
- Een toename in cellulaire nucleaire/cytoplasmatische verhouding
- Ronde rete richels vaak beschreven als “zaagtand” in uiterlijk
- Notificeerbare rijping
- Evidente mitose met atypische bevindingen, evenals mitose in de bovenste lagen van het epitheel
- Zichtbare veranderingen in pleomorfisme in zowel de celgrootte als de vorm van individuele cellen
- Donkere, vlekkende cellen zijn zichtbaar -nucleair hyperchromatisme
- Nucleoli zijn vergroot en lijken donker gekleurd
- Cellulaire adhesie is verloren
- Er ontstaan abnormale keratinisatiepatronen
Al deze kenmerken zullen variëren bij individuele weefselmonsters, en de mate waarin de dysplasie wordt geclassificeerd kan verschillen bij pathologen die hetzelfde weefselmonster bekijken. Over het algemeen komen drie classificaties voor – milde dysplasie, matige dysplasie, en ernstige dysplasie.
Als het weefsel niet chirurgisch wordt behandeld of met laserchirurgie wordt weggesneden, zal waarschijnlijk carcinoma in situ of openhartig plaveiselcelcarcinoom het gevolg zijn. Elke levensstijl die hieraan bijdraagt, zoals alcohol- of tabaksgebruik, kan leiden tot de progressie van dysplasie en moet worden gestaakt. Naarmate de progressie voortschrijdt, zal invasie van de getransformeerde cellen in het weefsel onder het basaalmembraan optreden en is de aanduiding van invasief carcinoom duidelijk.
Het belang van het mondonderzoek, zowel extraoraal als intraoraal, kan niet genoeg worden benadrukt. Ondanks de nieuwste technieken met lampen, spoelingen, en diverse tests, is de gouden standaard bij elke onverklaarbare bevinding, wanneer een etiologie niet kan worden gevonden, het nemen van een biopsie voor microscopische bevestiging. Sommige laesies kunnen niet worden gezien – vooral die in de meest posterieure regio’s en de tonsillen/tonsillaire crypten – en palpatie samen met zorgvuldige visuele screening is een belangrijke factor.
Het dilemma doet zich voor wanneer een verdacht gebied geen bekende oorzaak heeft en de beslissing berust op biopsie op dat moment, het gebied volgen, of een van de beschikbare hulpmiddelen gebruiken voor meer informatie. Alle hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt zijn slechts dat – hulpmiddelen. Niets neemt de plaats in van een grondig intraoraal en extraoraal onderzoek, mits correct uitgevoerd. Met alle beschikbare informatie moet de arts samen met de patiënt beslissen wat op dat moment de beste keuze is. De keuzes zouden zijn om door te verwijzen, een biopsie uit te voeren, of de laesie te monitoren.
Een recent hoofdartikel geschreven door Dr. Mark Lingen, hoofdredacteur van Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology, and Endodontology, benadrukte de noodzaak van tandheelkundige scholing in hoofd-hals screening voor plaveiselcelcarcinoom. Met een jaarlijkse incidentie wereldwijd van meer dan 500.000 gevallen, is het de zesde meest voorkomende maligniteit. Dr. Lingen prees de inspanningen van de American Academy of Oral Medicine en de Academy of Oral and Maxillofacial Pathology voor hun voortdurende focus op het opleiden van tandheelkundige studenten in het uitvoeren van het hoofd-halsonderzoek. Hij prees de inspanningen van de Commissie voor tandheelkundige accreditatie van de American Dental Association om van tandheelkundestudenten te eisen dat zij het examen mondkanker tijdens de opleiding beheersen en als bekwaamheidsexamen bij hun afstuderen. Hij stelde ook een aantal goede vragen over hoe deze inspanningen zullen worden uitgevoerd en hoe de studenten op de lange termijn zullen worden beoordeeld.
Het hoofdartikel gaat in op de vraag hoe de scholen ervoor zullen zorgen dat hun eigen faculteiten ook bedreven zijn in het tandheelkundig examen om de studenten te onderwijzen. Dr. Lingen haalt verschillende onderzoeken van de afgelopen jaren aan die erop wijzen dat de afstuderende studenten tandheelkunde en tandartsen zich niet op hun gemak voelen bij het tandheelkundig examen voor het opsporen van hoofd-halskanker en dat zij zich onvoldoende voorbereid voelen. Hij benadrukt ook de noodzaak van voortzetting van pathologie en tandheelkundige onderzoeksvaardigheden gedurende alle jaren die een tandheelkundige student op school doorbrengt.
In de loop der jaren heb ik gecorrespondeerd met duizenden patiënten die contact met mij hebben opgenomen via The International Oral Lichen Planus Support Group (opgericht in 1997). Ik heb vaker gehoord dan ik wil opnoemen dat “de tandartspraktijk echt nooit mijn lichen planus controleert en ze gewoon zeggen dat ik ermee moet leren leven – het is alleen lichen planus.”
We horen zo vaak van patiënten die langdurige orale laesies hebben – lichen planus, ulceratieve ziekte toestanden, en zelfs langdurige ongediagnosticeerde laesies – en ergens onderweg werd het weefsel dysplasie of uiteindelijk mondkanker. Bij elke laesie moet een diagnose worden gesteld en langdurige ziektebeelden moeten met regelmatige tussenpozen zorgvuldig worden gecontroleerd. Langdurige ontsteking waar dan ook in het lichaam is schadelijk. Zelfs vroegere dysplasie en kanker moeten zorgvuldig worden opgevolgd wegens mogelijke recidieven. Het concept van “veldcarcinogenese” betekent dat andere kwaadaardigheid kan ontstaan uit nieuwe haarden en celtransformatie gerelateerd aan de vorige laesie.
We hebben van familieleden gehoord die ons vertelden dat de persoon die met ons correspondeerde is overleden, maar zij nemen contact met ons op om u te bedanken voor uw poging om te helpen, ook al was het te laat.
Vaak is het de persoon die een operatie of bestraling ondergaat die me mailt om me op de hoogte te brengen van hun vorderingen.
Emotionele steun is tijdrovend maar zeer nodig en wordt graag gegeven. Drukke kantoren hebben meestal weinig tijd, maar het beantwoorden van vragen, het opvolgen van patiënten, en het aanbieden van je bezorgdheid maakt deel uit van een genezingsproces. Het is echt triest dat er zoveel nadruk wordt gelegd op cosmetische ingrepen, terwijl er zo weinig tijd is voor een goed mondonderzoek in de praktijk. Ik denk dat mondhygiënisten het mondonderzoek tot een belangrijk aandachtspunt moeten maken in hun praktijk voor elke patiënt en bij elk bezoek.
Als u geen vertrouwen heeft in uw eigen vaardigheden met het mondonderzoek, zoek dan naar een CE cursus in uw regio om uw vaardigheden bij te spijkeren. Niemand is zo goed op de hoogte dat hij niet een beetje bijscholing kan gebruiken om een betere zorgverlener te worden.
Het leven is een voortdurend leerproces, ongeacht het aspect dat we behandelen. Onderwijs is van nature nooit verspilde tijd.
Als pedagoog ben ik er sterk van overtuigd dat permanente educatie nodig is voor belangrijke gebieden zoals mondpathologie en mondheelkunde – niet alleen op tandheelkundige opleidingen, maar ook in de praktijk. Wij zijn primaire zorgverleners die zoveel over een persoon kunnen vertellen door alleen al een goed intraoraal en extraoraal onderzoek te doen. Met een vergrijzende bevolking, een toename van mondkanker bij mensen onder de 40 jaar en zelfs kinderen die mondziekten ontwikkelen die in het verleden niet voorkwamen, moeten we ons concentreren op wat echt belangrijk is. Werk uw vaardigheden bij en begin met het delen van uw expertise om anderen te helpen!
Luister naar uw patiënten en stel altijd goede vragen!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, is adjunct universitair hoofddocent aan de afdeling parodontologie, Baylor College of Dentistry en het Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr. Burkhart is oprichter en mede-gastheer van de International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) en mede-auteur van General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Haar website voor seminars is www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Assessing oral cancer awareness among dental students in South Carolina. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. Van: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competency. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Available from: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
Vorige RDH uitgaven